【84期】每日一案——桂枝甘草汤

今日练习

郭子光医案 

汪某某，女，48岁，家庭妇女。1993年10月27日初诊。病史：有长期吸烟史，1周前自觉心悸、心慌、心空，头晕，失眠，气短、乏力。随即去当地县医院诊治，心电图检查结果：  “频发室性期前收缩、下壁心肌缺血”。服用普罗帕西同、丹参片等无效而来求治。 

现证：仍觉心悸、心慌，心空、胸闷塞，心烦，气短乏力，时时太息，头晕，眠差，饮食尚可，二便正常。察其形体偏瘦，精神欠佳，舌质淡有瘀点，苔薄白少津，脉促细而无力。血压12/8 kPa。 

辨治：气虚血弱，心失滋养而夹瘀滞。 

用____汤加味。（留言处写下您的答案）

7月11日复诊。上方服4剂，诸证缓解，又自配原方再服2剂后，去原医院复查心电图，结果正常。诊其脉率数(80次/分)细而有力，脉律正常。以上方予服6剂善后。随访2年余未复发。

答案下期公布

上期答案：桂枝甘草汤 

上期原医案

路志正医案 

石某某，女，26岁，已婚，内蒙马达市人。1984年11月1日入院。 

主诉：双下肢浮肿7年，头晕、恶心11个月。症见：面色晦黯，虚浮无华，烦躁不宁，夜寐不安，下肢浮肿，小便短少，舌淡、苔黄腻，脉沉滑。 

化验结果：血红蛋白4g%，尿常规：蛋白(++++)，红细胞2-5个／高倍镜，尿糖(+++)，尿素氮68mg%，非蛋白氮75mg%，二氧化碳结合力24.3容积%，血沉120mm/h，酚红试验：15min10%，30minl%，1小时、2小时无标本。 

肾图：双侧各段不清，呈水平状延长，肾功能呈重度受损。 

中医诊断：水肿（气虚湿聚），眩晕（浊犯清窍）；西医诊断：慢性肾炎尿毒症。

11月30日，患者病情加重，猝喘、胸闷、短气不续、呼吸急促，不能平卧，彻夜难寐，除吸氧外，先后应用氨茶碱、呋塞米、冠心苏合丸、硝酸异山梨酯、地西泮等药未能控制。至12月2日重复应用上药仍无效，症状加重，面色灰暗，唇紫黯，呼吸每分钟30次，吸气若不能容，呼气若不得还，必不时拊其胸背，有随时将脱之势，患者已三昼两夜未得稍寐。晚八时，烦躁不宁，反复颠倒，舌淡胖有齿痕、苔秽滑腻，脉沉细数。脉证合参属秽浊中阻，充斥三焦，气机阻滞，心阳欲绝。急当扶阳抑阴，仿用仲景桂枝甘草汤。 

药物组成：

桂枝10g、炙甘草10g，煎水100ml，顿服。

服药不到10分钟，其喘若失，酣然入睡。次日晚餐后，患者自搬木椅观看电视，神态自若，判然两人。 

按语 

本病例病情危重，路老对其抢救用药之简（二味药），药价之廉（6分钱），收效之速（不到10分钟），使病区医护人员、患者及其陪伴十分惊奇。为何病重药少，用药根本没有涉及尿毒症而收到如此显著疗效？我们认为当时患者的症结在于浊阴充斥，心阳式微，血失气帅，血行无力，即《素问·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，故采用急则治标，甚者独行的法则，扶阳抑阴，温通心阳为先，首选复心阳之祖方桂枝甘草汤。桂枝，辛温，入心助阳；炙甘草，甘温，和中益气。二者相配，辛甘合化，使心阳得复，血脉流畅，气有所载，其喘自平。 

张锡纯曾治一妇“忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之倾，手足乱动，似有蓄极之势，而喘复如故。若是循环不己，势近垂危”，张氏分析病由：  “逆气上千，填塞胸膈，排挤胸中大气，使之下陷，夫肺悬胸中，须臾无大气包举之，即须臾不能呼吸”。予“桂枝尖三钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常”。张氏治上案实与本病例用桂枝甘草汤复心阳、气血之意相合，而平息喘逆之效又如此相似，看来并非偶然之巧合。除桂枝外，  方中炙甘草具有补益中气作用，借补中阳来助胸阳，阳气宣畅输布则清阳升，浊阴降，症大减。由此体会到胸中大气为全身之主，实为生死第一关键，抢救垂危病人之要害。对于慢性肾炎尿毒症心阳欲脱患者，选用桂枝甘草汤从心治喘，缓解险情，临床少见报道，这是学习收获之一。

 （路志正，周新民，郎江南，扶阳抑阴法抢救尿毒症并发暴喘将脱二例报告，新中医）

桂枝甘草汤 

方中桂枝辛甘性温，人心助阳，炙甘草甘温，益气补中，二药相伍．辛甘合化，温通心阳，使心阳复则心悸而愈。柯琴评之曰：“此补心之峻剂也。发汗过多，则心液虚，心气馁，故心下悸。叉手冒心则外有所卫，得按则内有所根据。如此不堪之状，望之而知其虚矣。桂枝本营分药，得麻黄、生姜，则令营气外发而为汗，从辛也；得芍药，则收敛营气而止汗，从酸也；得甘草，则内补营气而养血，从甘也。此方用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者，不至于亡阳矣。姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜，并不用芍药者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平，与心中悸而烦、心下有水气而悸者迥别。”本方为补益心阳之主方，药味单捷而又一次顿服，故其疗效为著。此方在《伤寒论》中主治发汗过多，损伤心阳之证。亦治平素心阳不足者，证见其人叉手自冒心，吣下悸，欲得按者。甚者可见耳聋无闻、惕惕不安等症，常同时伴有短气、头晕、其脉虚数，或缓弱，或结代。

[方药]

桂枝四两（去皮）  甘草二两（炙）

[用法]

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。（现代用法：水煎服）

[原文]

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。( 64)