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【一般资料】 男性,67岁,城镇居民 【主诉】 反复胃区不适3年，加重1个月，再发1小时 【现病史】 3年前开始，患者反复出现上腹部不适，症状呈发作性，曾行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，自服“胃药”后症状消失。此后类似症状偶有发作，近1月上腹部不适感发作次数增加，每次发作均在户外运动过程中，停止活动静坐5-10分钟左右，症状则消失。在1小时前静息时再次发作上述症状，持续约10分钟，由亲属带来院医院，要求开“胃药”治疗，因考虑近期患者上腹痛均与劳力过程相关，不排除冠心病心绞痛可能性，遂收入院治疗。近期无发热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。无呕吐无腹泻，但有腹胀、反酸。饮食及睡眠差，二便正常。发现血压升高20余年，最高血压180/110mmHg，口服药物治疗，具体药名以及用法不详，近4个月自行停药，偶测血压130/90mmHg。 【既往史】 4年前因右侧腹股沟疝于某区医院行手术治疗，否认2DM史。否认肝炎结核等病史，否认药物过敏史。 【查体】 T:36.4℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:170/110/mmhg。发育正常，营养中等，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理，无特殊病容。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，口唇无发绀。咽部略充血，甲状腺未触及肿大。眼球各向运动不受限，无复视，无眼震，双瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音对称清晰，未闻及干湿啰音。心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。浅深感觉正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双手指鼻试验稳准。双侧腱反射对称正常。双侧Babinski征阴性。颈软无抵抗，克匿格氏征阴性。 【辅助检查】 心电图：窦性心律；ST-T改变。胸部DR：心肺未见明显异常。血常规：WBC5.22×109/L；NEUT%63.2%；RBC4.67×1012/L；HGB144g/L；PLT158×109/L。随机静脉血糖：5.4mmol/L肝功能、肾功能正常血离子K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、P均正常。CK、CK-MB正常肌钙蛋白（-）。尿常规正常。 【初步诊断】 冠心病不稳定型心绞痛高血压病3级极高危慢性胃炎 【鉴别诊断】 1.慢性胃炎：该患者来医院是看“胃病”，先来鉴别一下慢性胃炎，因为3年前的胃镜诊断，加之疼痛部位的契合，很容易先想着“胃炎”加重。但是患者的“上腹痛”与进食无关，而是频繁由运动和劳力诱发，这个情况在老年人，尤其是长期高血压，服药依从性差，血压控制不理想的患者，需要积极排除冠心病心绞痛，而不能轻易诊断“胃炎”，以免贻误治疗时机。2.急性冠脉综合征：患者为67岁男性，反复发作上腹部症状3年，加重1月，再发1小时就诊。心电图单纯表现ST-T改变，并不能提示明确的ST段抬高心梗，也没有更多的信息提示非ST段抬高心梗，内科检查无明显异常，辅助检查CK、CK-MB正常，肌钙蛋白正常。根据现有的信息线索，判断冠脉损害比较困难。而且有临床研究认为，冠脉多支病变，心电图假阴性较多，需要积极进行更多的临床检查，确认冠脉病变的可能性以及病变程度。风险急性冠脉综合征 【诊治经过】 入院后患者并不觉得问题严重，首日拒绝转院，遂安排24小时动态心电图检查，并给予相应治疗，包括：肠溶阿司匹灵；阿托伐他汀；单硝酸异山梨酯；参芎注射液；厄贝沙坦、马来酸左旋氨氯地平；也兼顾了胃炎的治疗，如兰索拉唑；胶体果胶铋，多潘立酮等。患者用药后“胃痛”症状消失，血压140/90mmHg，动态心电图结果也没发现有提示更严重的心肌急性或慢性缺血的改变，看起来很“逍遥”。只是因为医生的坚持和家属（本院影像科医师）劝导，患者后来去了三甲医院查冠脉造影结果如下：冠脉起源正常，右优势型，LM正常，未见明显狭窄；LAD起始100%闭塞：LCX13#远段100%闭塞，自身桥提供远段侧支循环，OM1开口70%狭窄，提供LAD侧支循环；RCA1#90%狭窄，远段瘤样扩张，提供LAD侧支循环。冠脉病变较重，建议心外科CABG。 【临床诊断】 冠心病不稳定型冠心病心绞痛高血压病3级，极高危慢性胃炎 【分析总结】 这是一个貌似逍遥却很凶险的病例，由于患者所有的主诉都是胃痛，而且有胃镜资料支持，来院的目的只是要开胃药，非常容易造成误诊。甚至有理由怀疑，三年前的“胃痛”也不能排除“心绞痛”的可能。此次因为医生发现了上腹痛发作与运动密切相关，提示了劳力后发作的特征，而走上了正确诊断的方向。在诊断冠心病、心肌缺血、心绞痛等情况时，虽然心电图不典型，甚至24小时动态心电图也没有典型的心肌缺血改变，这样的假阴性心电图背后是可以隐藏一个多支严重病变的冠心病心绞痛的。可见在下级医院、基层医院，既不能看个心电图有ST-T改变就说“冠心病”，也不能轻易用“正常”心电图来否定冠心病。 |
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