溶还是不溶？一次惊心动魄的溶栓！

来源：医学之声  作者：木木先生

关于一例脑卒中溶栓的深思

关于溶栓，作为一线大夫，很多时候都在纠结，都在溶还是不溶中做着艰难抉择！

下面分享一个病例，希望能对同道关于脑卒中溶栓有所启发：

患者何某某，女性，67岁，农民，急性病程。

★主诉：发作性左侧肢体无力2小时。

★病情演变：2小时前患者无明显诱因突发左侧肢体无力，当时左侧上下肢肌力1级，家属拨打120急来我院，转运过程中左侧上下肢肌力恢复正常（5级），数分钟后左侧肢体再次下降为1级；入院急查头颅CT：未见出血；急查肌钙蛋白、凝血功能、电解质、血糖等未见异常。病人回到病床后，左侧上下肢肌力再次恢复正常。

★既往史：高血压病史10年余。

★个人史、婚育史、家族史无特殊。

★入院后查体：血压：150/98mmHg。神志清，精神可，无构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，眼球向各方向运动可，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；声音无嘶哑、无饮水呛咳，双侧腱反射（++），四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（+）。余神经系统查体未见明显异常。

当时纠结关于溶栓，到底溶还是不溶；与家属沟通病情后，告知其病情有进一步加重可能，家属同意溶栓，签署知情同意书开始溶栓。

★惊心动魄的溶栓过程：排除溶栓禁忌后，开始以0.9mg/Kg的阿替普酶40mg，前4mg静脉推注，余36mg1小时内静脉泵泵入；溶栓进行至30min时患者左侧上下肢肌力下降至1级，直至阿替普酶应用完毕后肢体肌力仍未恢复（NIHSS评分：8分），家属情绪比较激动；与家属沟通接下来是否进行机械取栓治疗，家属拒绝，暂观。溶栓后2小时患者左侧上下肢肌力恢复正常（NIHSS评分：0分）。此后患者患肢肌力未再下降。

★溶栓后评估：溶栓后24小时复查头颅CT，了解是否存在溶栓后出血，结果回示：

-- 可见右侧侧脑室旁及右侧基底节区小片状略低密度影，未见出血。

紧接着给予完善头颅MRI及MRA，了解脑实质及颅内血管情况，结果回示：

--可见右侧脑室旁、基底节区小片状急性期脑梗死。头颅MRA轻度硬化，未见明显狭窄。

★ 治疗：溶栓后24小时给予阿司匹林100mg，qd；阿托伐他汀40mg,qd行脑血管病二级预防。

★ 患者现病情平稳，四肢活动如常人，未诉特殊不适。

★ 结论：对于反复发作的TIA，排除溶栓禁忌后，患者的获益还是值得肯定的！