【腹诊】

腹诊就是“按腹”的诊法。

腹诊的临床意义主要是鉴别体征的虚实，诊查瘀血、痰饮、水气等病症。

《伤寒论》载有：胸胁苦满、心下痞硬、痞坚、腹满、腹部动悸、小腹急结、少腹不仁、奔豚上冲等腹症。

1、胸胁苦满：胸胁满闷所苦，手指按压肋弓下感到有轻度抵抗，病人感到胀闷或有轻度压痛。

肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻，气机失调等。胆石症、胆囊炎、肝炎、肝肿大、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺部炎症或肿瘤、多种心脏病心力衰竭等多呈现胸胁苦满

2、胁下痞硬胁下这个部位在左上腹或右上腹近肋弓处，而胸胁苦满则在肋弓之内。反省胸胁苦满要将手指伸到肋弓之内，反省胁下痞硬，只须按压肋下的腹壁。张仲景对胁下症状体征的记叙非常复杂。有痞、硬、支、结、满、痛、急等等。其中痞、满、痛、急次要是盲目症状，硬、支、结则次要为客观体征。我们故将胁下痞硬作为这一类腹诊证候的代表。胁下痞硬往往与胸胁苦满同时呈现，但前者的病情较后者为重。发生胁下痞硬的病机有肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻等与胸胁苦满相反而较为严重者，更有气机逆乱、寒凝肝络、胸胁留饮以及一些比拟复杂的病机。相关脏腑仍为肝、胆、心、肺。上述呈现胸胁苦满的病种严重时也可呈现胁下痞埂。

3.心下痞；心下痞在《伤寒论》中是指中上腹胀闷、梗塞感，是盲目症状。但也要经过腹诊之后才干判定。如《伤寒论》151条所说：“按之自濡，但气痞耳。”心下痞的次要病机是 气滞，还可兼有热郁、气虚、寒邪或干冷。相关脏腑次要为胃肠，与肝、胆、心、肺也有较多联络。我们在临床上发现病人主诉心下痞者，腹诊按压，往往伴有抵抗或细微压痛。所以日本汉方医腹诊注重心下痞硬而不注重心下痞。也就是说，能够是单纯的气滞，更能够是由于干冷、食积、瘀血等无形病邪而招致气滞。

4.心下满；心下满次要是一个盲目症状，病情较轻，与心下痞类似。心下痞是梗塞感，心下满是收缩感，心下满往往兼有坚、硬、痛等见症。其次要病机是中焦气机不畅，往往兼有痰饮、水气、气逆或热结，也有肉体要素所致的。

5．心下痞硬；心下痞是盲目症状，心下痞硬则是客观体征，即在中上腹部按压有抵抗或压痛二者同时存在。是腹诊中的一个重要征象。发生心下痞硬的病机有气虚、虚寒或寒热夹杂，也有气滞、气逆、干冷、痰热，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病变脏腑，次要是肠胃。以及肝、胆、心、肺。心下痞硬多见于胃窦炎、胃下垂、溃疡病、上消化道出血、慢性胰腺炎、胆道病变、肝肿大、肝郁血、慢性气管炎、肺气肿以及多数慢性肠炎，神经官能症病人。

需求留意的是腹诊心下痞硬的“硬”，仅仅是按之略有抵抗，有空虚感，与中医腹部反省的腹肌紧张不同，病人的体位不同，全身病情不同，医生的觉得不同。痞硬不是肌紧张。

6．心下痞坚；心下痞坚这个腹候仅见于《金匮要略》痰饮病篇木防己汤证。其临床表现比心下痞硬更为严重。从剑突到上脘，甚或扩展到中脘，呈现痞胀，按之有坚固的本质感。但不是腹壁肌紧张，能够是郁血性肝肿大、肝硬化或肿瘤，为痰水瘀血严重结聚所致。这种病人不只腹诊表现为分明的实证，往往全身表现为严重的虚证．这是心下痞坚的辨证特点。《金匮要略》除了木防己汤之外，半夏甘遂汤证中有心下坚满，为水饮结聚。桂枝去芍药加麻辛附子汤证与枳术汤证中有心下坚，为水气互结。这些汤证的病机均属水气停留，但证情有缓急真假之不同。

7．心下石硬；心下石硬的腹诊的手下觉得较心下痞坚愈加坚固，与中医腹部反省的腹肌紧张类似(但反省时病人的体位不同，对腹肌张力的影响不同)：记载在《伤寒论》的大结胸证与阳明病中，均为水热或实热严重结聚的表现。但是其医治未必都能用猛烈的攻下法。在《伤寒论》中，对心下硬既有用大陷胸汤峻下者．也有用小承气汤轻下者．更有不可攻下者。由此可见“四诊合参”的重要性。

8．腹满腹满；在仲景著作中颇为多见，在《伤寒论》中有26处，牵涉到太阳误治、阳明实热、太阴虚寒、少阴急下，危重病中焦气阻、水饮停留以及肝气犯脾等病证。在《金匮要略》中有18处，分属于黄疸、瘀血等十个病种。故而有必要将腹满单列一项加以阐明，从《金匮要略》的记载来看，腹满不只是一个盲目症状，有时还是一个客观体征，即腹部略为膨大充盈。如《金匮要略》水气篇载：“石水脉自沉，外证腹满不喘。”此处之腹满内部可见，显然不只是盲目症状。

在仲景著作中关于腹满的辨证有以下几点值得注重；①腹满按之不痛为虚，痛者为实；②腹满不减，减缺乏言，当下之，宜大承气汤；③腹满伴间歇性隐隐腹痛多思索虚证；④黄疸、虚劳呈现满腹提示病情较重；⑤阳明病便闭、腹满而喘提示病情危重；⑥客观反省腹部不胀大．而病人盲目腹胀严重，往往是严重的血瘀气滞证候。

9.腹胀；如今普通所称的腹胀是指盲目症状。但在仲景著作中，腹胀是客观体征，即腹部膨大，视之可见，不用手按。腹胀的病机有实热、虚寒、水气停留与气滞之别，其水平都比拟严重。如少阴病用大承气汤急下的热结伤阴证候，应该用四逆汤的严重的虚寒下利，黄疸病中的女劳疸等等。

10.少腹硬满与少腹急结仲景著作中，有14处提到少腹的腹诊证候，有1O种不同提法。其病机非常之七是瘀血，此外，水饮、寒凝、气滞、虚劳、淋证等也很复杂，有待整理进步，此处从简。

急性热性疾患，以脉证为主；慢性无热性疾患，腹诊较之脉诊更为重要。

腹诊的方法

先让患者仰卧于诊察台上，放松四肢(下肢伸直，必要时屈膝)，宽解衣服。

医师立于侧面，以右手四指或拇指，掌心向下，贴近患者腹壁，轻轻按抚，自胸而腹，自左至右，先按表面，以候腹壁之松紧；次略重，以候胸胁之有无苦满，腹肌之有无拘挛、紧张、或擦过性疼痛；最后重压，以候肋骨弓下及腹底（深部）有无抵抗、压痛、硬结肿块等。

医师的手在诊前要先温之，避免冷手突然触及腹部，惹起腹肌挛缩，甚至腹肌反应性抵抗而变硬。

基于腹诊的治则治法 / 江部洋一郎、横田静夫

一、胸

1、胸满：桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场

2、胸满胀：葶苈大枣泻肺汤

3、胸中痞硬：瓜蒂散

4、胸中窒：栀子豉汤

5、结胸：大陷胸汤、大陷胸丸

6、小结胸：小陷胸汤

7、寒实结胸：三物小陷胸汤、白散（桔梗白散）

8、胸痹胸背痛：瓜蒌薤白白酒汤

9、心痛彻背：瓜蒌薤白半夏汤

10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心：枳实薤白桂枝汤、人参汤

11、胸中气塞：茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤

12、缓急：薏苡附子散

13、心中痞、诸逆心悬痛：桂枝生姜枳实汤

14、心痛彻痛、背痛彻心：赤石脂丸

15、胸中痛：桂枝加黄芪汤、十枣汤

16、心胸中大寒痛：大建中汤

17、心胸中有停痰宿水：《外台》茯苓饮

18、心胸不安：茵陈蒿汤

19、胸中有热：黄连汤

20、胸上有寒：理中丸

21、胸中甲错：《千金》苇茎汤

22、常欲蹈其胸上：旋覆花汤

二、胸 胁

1、胸胁苦满：小柴胡汤、柴胡加芒硝汤

2、胸胁满：小柴胡汤

3、胸满胁痛：小柴胡汤

4、胸胁满微结：柴胡桂枝干姜汤

5、胸胁支满：苓桂术甘汤

6、胸胁逆满：附子粳米汤

7、水结在胸胁“大陷胸汤

8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬：小柴胡汤

9、胁下满痛：柴胡汤

10、胁下偏痛：大黄附子汤

11、胁痛：当归生姜羊肉汤

12、胁下逆抢心：枳实薤白桂枝汤、人参汤

13、引胁下痛：十枣汤

14、(千金）胁下痛引缺盆：小青龙加石膏汤

15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛：大陷胸汤

16、病症在心下按之则痛：小陷胸汤

三、心下

1、心下痞硬：生姜泻心汤

2、心下痞硬而满：甘草泻心汤

3、心下痞硬引胁下痛：十枣汤

4、心下痞硬：旋覆花代赭石汤

5、心下痞硬桂枝人参汤

6、心下硬:大、小承气汤

7、按下心下坚：大承气汤

8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛：大柴胡汤

9、心下续坚满：甘遂半夏汤

10、心下痞坚：木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤

11、心下坚大如盘边如旋杯：枳术汤、桂枝去芍药加麻辛

○ 附汤

枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。

枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”，而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞，尽管“大如盘，边如旋杯”，我认为不会很硬。

四、心下按濡

1、心下痞按之濡：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤

2、心下痞：大黄黄连泻心汤

3、按之心下濡：栀子豉汤

4、心中懊憹：栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤

5、心中结痛：栀子豉汤（未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗）

6、心中懊憹或热痛：栀子大黄汤

7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤

8、心下逆满，心下有痰饮：苓桂术甘汤

9、心下痞：五苓散

10、心下支结：柴胡桂枝汤

11、心下痞，膈间有水：小半夏加茯苓汤

12、水停心下：小半夏加茯苓汤

13、心下有水（气）：小青龙汤、小青龙加石膏汤

14、心下有支饮：泽泻汤

15、心中痞：枳实薤白桂枝汤、人参汤

16、心中痞诸逆心悬痛：桂枝生姜枳实汤

17、心下闷：阳旦汤

18、心中恶寒：侯氏黑散

19、心中温温液液者：炙甘草汤

20、心痛：乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤

21、心胸中大寒痛：大建中汤

22、心胸中有停痰宿水：《外台》茯苓饮

23、心胸不安：茵陈蒿汤

24、心腹卒中痛：柴胡桂枝汤

25、心腹胀满：三物备急丸

五、腹满

1、腹满，腹大满，腹满痛、腹不减，腹胀：大承气汤

2、腹大满：小承气汤

3、腹胀满，腹微满：调胃承气汤

4、腹满：厚朴七物汤

5、痛而闭：厚朴三物汤

6、腹满：大黄硝石汤

7、腹满，腹胀如水状：硝石矾石散

8、腹满：白虎汤

9、腹都满：小柴胡汤

10、腹满：栀子厚朴汤

11、腹微满：茵陈蒿汤

12、腹满：己椒苈黄丸

13、心痛腹胀：走马汤

14、癥病……胎动在脐上者：桂枝茯苓丸

15、腹满：温经汤

16、腹胀满：厚朴生姜甘草半夏人参汤

17、腹满时痛：桂枝加芍药汤

18、(腹满）大实痛：桂枝加大黄汤

19、腹满：大黄蛰虫丸

20、腹胀满：四逆汤

六、腹痛

1、腹满痛：大承气汤

2、痛而闭：厚朴三物汤

3、腹痛：枳实芍药散、下瘀血汤

4、腹中急痛：小建中汤、小柴胡汤

5、腹满时痛：桂枝加芍药汤

6、大实痛：桂枝加大黄汤

7、腹痛：奔豚汤

8、腹痛：柴胡汤

9、腹皮急，按之濡如肿状：薏苡附子败毒散

10、腹中血气刺痛：红蓝花酒

11、心腹卒痛：柴胡桂枝汤

12、或腹中痛：四逆散

13、(腹痛）绕脐痛：大乌头煎

14、腹中绞痛：《外台》乌头汤

15、腹中痛：抵当乌头桂枝汤

16、腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近：大建中汤

17、腹中寒气雷鸣切痛：附子粳米汤

18、腹痛：附子汤

19、腹中痛，腹中诸疾痛：当归芍药散

20、腹中痛：胶艾汤

七、少腹

1、少腹急结：桃核承气汤

2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者：抵当汤

3、少腹满：抵当丸

4、少腹坚满：大承气汤

5、少腹肿痞按之即痛：大黄牡丹汤

6、少腹满如敦状：大黄甘遂汤

7、腹痛……干血着脐下：下瘀血汤

8、少腹满痛：土瓜根汤

9、里急：黄芪建中汤