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【抗精神病药】 一。氯氮平南京脑科医院精神大科喻东山 1.问：氯氮平引起流涎怎么办？ 答：除了可加服缩泉丸以外，也可以将氯氮平剂量由晚间向白天移动，不是引起瞌睡吗？是引起瞌睡，但白天药物浓度高也更好地治疗幻觉妄想呀，而且减轻夜间流涎！ 2.问：有的资料说氯氮平能减少部分幻觉而不是全部？ 答：氯氮平治疗幻觉是最好的，哪一种药都不能保证把所有的幻觉都拿下来，如果氯氮平拿不下来，还可合并奥氮平或氨磺必利治疗。 3.问：物理影响妄想为主的精神分裂症，氯氮平400mg/d与奥氮平20mg/d联用无效，下一步治疗方案？ 答：氯氮平400mg/d与奥氮平20mg/d联用无效，考虑用氯氮平和氨磺必利联用，但成功希望较小，要注意两药相互强化延长心电图QTc间期、引发癫痫发作的可能性。 4.氯氮平比奥氮平发生心脏的危险机率哪个大？ 答：氯氮平大，奥氮平很小。 5.氯氮平会伤及心肝肾等，会有怎样的结果？ 答：只有服氯氮平出现问题，才算损害，不是每个人都会发生，停药后复原。 6.服氯氮平的病人一般能活多久？ 答：没有相应数据，我们也不认为氯氮平会常规折寿，尽管有个别死人的报告。 7.一般病人服氯氮平能耐受多久？整日昏睡还有工作的可能吗？ 答：通常需要长期服用，在长期服用期间，总要调整到先顾幻觉、妄想，后顾昏睡水平的最适宜剂量。 8.服氯氮平每周验血一次，要求固定的时间吗？比如周三验的血，下次一定要固定在周三验血？ 答：一般是，如果差一天就差一天了，也不是什么关键问题。 9.服氯氮平如果7天加一次量是否太快，是否有足够的时间反映出病情好转否？ 答：一般是开始剂量较低时，例如250mg/d以内，加药速度较快，因为总要用到治疗量才可能有效，所以在低剂量时用不着等；剂量较高时，每加一次可以看2-4周，因为剂量较高时每增一次，就要评价值得不值得，因为剂量越高，副反应越大。 10.如果氯氮平10天加一次药量，应几天验一次血？ 答：服药头48周，理论上每周查血常规+心电图一次，48周-1年每个月查一次，1年以后每3个月查一次（如果剂量较大，我们1年以后也是一个月查一次） 11.若病人在开始服用氯氮平50mg/d的这几天里没出现幻觉，是继续加量还是暂不加量观察一段时间。 答：可以观察一段时间 12.如果病人服用氯氮平50mg每日两次，奥氮平5mg一日两次时，幻觉没了，药及药量是否是保持现状维持下去？若保持现状，奥氮平不知如何继续减量？ 答：可维持现状，不出现不良反应，奥氮平不要轻易减量。 13.氯氮平的治疗量是多少？ 答：在我院，男性不超过400mg/d，女性不超过300mg/d，国内其他地方也有敢男性用到500mg/d的。 14.是否有的病人氯氮平小剂量就能见效？ 答：有，不过，如果前面用奥氮平都压不下来，则这种可能性就很小。 15.氯氮平开始服用时，每周剂量加少点，比如每周加25mg/d？ 答：这个要听当地医生的，你不要自提主张，一般开始每次增幅是早上增25mg,晚上增25mg。到350mg/d后，才可能每次增25mg。 16.奥氮平和氯氮平同用副反应大，还是单用氯氮平副反应大？ 答：你要看单用氯氮平是多大剂量，氯氮平单用400mg/d，当然比氯氮平200mg/d+奥氮平10mg/d的副反应大。 17.如果维持现状(奥氮平10mg/d,氯氮平100mg/d)其付反应会比单用氯氮平(停奥氮平加氯氮平的剂量)小?不是说两种付反应相同的药同时用,付反应相加吗? 答：是2两馒头+2两干饭吃的胀肚子，还是4两馒头吃的胀肚子？ 18.氯氮平是没有锥体外系反应的，但我女儿服用氯氮平125mg一日二次都5年了，最近走路右脚有点外翻，是什么原因？ 答：你可以说，氯氮平大致没有锥体外系反应，因为它与喹硫平一样，是抗精神病药中锥体外系反应最轻的。但总有的病人更敏感，像你女儿这种情况，可能是随着病情的发展，黑质-纹状体多巴胺能通路在进一步损害，导致锥体外系反应最近才出现，你女儿的足外翻是属于锥体外系反应中的急性肌张力障碍，可加用苯海索1mg一日二次治疗。 19.问：氯氮平妊娠安全分级是B级吗？ 答：是B级，即在人类不引起胎儿致畸，但氯氮平引起胎儿过度发育，形成巨大儿，易引起肩难产和产伤，而产伤有照样引起胎儿的颅脑损伤，后来易感精神疾病。我这里想说的是：如果该病人要妊娠，可服用奋乃静（C级），可服用氯氮平，从综合考虑，我还是认为奋乃静更安全。 20.问：氯氮平与众多SSRI中哪些药合用安全系数高，哪些较危险？ 答：氯氮平与西酞普兰和艾司西酞普兰联用较安全，与氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀联用，可能增加氯氮平血药浓度，以氟伏沙明危险最大。氯氮平是治疗精神分裂症的，氯氮平与舍曲林联合，倒是没有药物动力学的危险，但舍曲林增加多巴胺能，可能诱发或恶化精神病症状。 21.氯氮平所致遗尿能否使用阿米替林？ 答：-单纯考虑改善遗尿，这样做是对的，但阿米替林增加氯氮平的抗胆碱能，势必增加氯氮平的抗胆碱副作用，阿米替林增加NE能，势必增加精神病恶化的危险性。以前遇到这种情况时，就用丙咪嗪12.5-25mg/晚治疗，现在丙咪嗪停产，不可用。加用阿米替林12.5-25mg/晚是个什么结果，没有临床经验，宜谨慎。 22.问：使用氯氮平的病人出现强迫症状，从安全考虑，可合并使用哪些药物治疗？ 答：合用艾司西酞普兰。 23.氯氮平还能上学吗? 答：氯氮平的镇静效应与奥氮平差不多，你吃奥氮平能挺过来，吃氯氮平就应该能挺过来。 24.氯氮平副作用嗜睡/乏力，流口水，恶心，头晕会随着药物的耐受减轻以至消失吗? 答：思睡、乏力、头晕会减轻，流口水不会减轻，恶心少见。 25.氯氮平流口水白天也流吗？ 答：白天不容易流，因为你有意识，就会把口水咽下去了，晚上睡着后吞咽功能下降，口水才会流出来。 25.如果两药合用治好幻听，以后维持能不能停掉其中的氯氮平？ 答：不容易。因为氯氮平在其中已经成为主力，主力怎么能撤除？ 二。利培酮 1.问：利培酮等锥体外系反应重的药，都联合苯海索2mg/早吗？ 答：利培酮1-2mg/d通常没有锥体外系反应，而到3mg/d以上突然出现锥体外系反应，故我们建议，利培酮1-2mg/d不必预防性使用苯海索，如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次；利培酮3mg/d以上就应预防性使用苯海索2mg一日二次。 2.问：你书上讲，抗胆碱引起远视眼，我们遇到利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到差不多10cm才能看清，怎么解释？ 答：用已知的机制确实不能解释，我在想，中枢乙酰胆碱与多巴胺是相拮抗的。外周没有明确这样提，但在心脏，抗胆碱引起心率增加，多巴胺激动肾上腺素的β受体，引起心率增加；在肠道，抗胆碱抑制肠蠕动，引起便秘，左旋多巴激动D2受体，抑制肠蠕动，引起便秘，所以假设：外周乙酰胆碱与多巴胺是相拮抗的。这样，利培酮的抗D2受体，就可以解释拟胆碱效应了。 3.问：我有两个60岁女病人服用利培酮4毫克每日，长期淀粉酶升高，分别达到1000和近200多国际单位，多次在综合医院检查，也没查到原因。问：抗精神病药物有没有可能引起淀粉酶升高？ 答：第一种解释是，利培酮和喹硫平阻断α2受体，引起NE释放增加，NE激动α1受体，收缩胆总管上的奥迪氏括约肌，引起胆汁流入十二指肠不畅，胆汁经胰管流入胰腺，激活胰液中的胰酶元，消化胰腺组织，胰腺组织中的淀粉酶入血，引起淀粉酶升高。留下两个问题，一是利培酮阻断α1受体很强，应扩张奥迪氏括约肌，但这两位病人对利培酮阻断α2受体更敏感，导致奥迪氏括约肌收缩，第二，淀粉酶升高，为什么没有胰腺炎症状？我就解释不上来了。 第二种解释是：利培酮阻断α1受体很强，扩张血管平滑肌，增加腮腺的血浆外渗，在易感者可引起无痛性腮腺肿大，腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起淀粉酶升高。 4.70岁的男性性欲亢进加上嫉妒妄想，怎么处理？ 答：对性欲亢进有效药物五种，氯硝西泮、帕罗西汀、利培酮、氨磺必利、舒必利，其中氯硝西泮对老人容易跌倒，不用；有嫉妒妄想，必然脾气还大，所以帕罗西汀不用；利培酮、氨磺必利、舒必利都是通过高催乳素血症，从而降低雄激素水平，抗性欲亢进，另一方面，也抗嫉妒妄想，当然，舒必利抗阳性症状较弱，所以在利培酮和氨磺必利中选一种，你选用利培酮是对的。你选喹硫平可能是因为他不肯睡而使用，也不错，但对性欲亢进和嫉妒妄想效果差。如果在利培酮没有充分加上去以前，可以用德巴金控制其吵闹。 5.17岁男性，服用利培酮2mg/晚，感乳房后面感觉在增厚，以前能摸到胸骨，现在后面多了一层肉垫，想知道如果一直服用利培酮，催乳激素是否还会增加，利培酮在什么情况下才能安全撤药？ 答：-如果不是有意识地胸肌锻炼，引起后面多了一层肌肉垫，而是脂肪垫，则是利培酮引起高催乳素血症导致的男性乳房女性化副作用。，尽管高催乳素血症不进一步增加，但只要继续服用，高催乳素血症也不会自发性下降。现在就尝试减量吧，以前服用过齐拉西酮吗？这个药效果不如利培酮，但高催乳素血症较利培酮为轻。 6.利培酮那么多副作用，不吃又不行，作为家长，如何观察孩子的状态，调整准确合适的药量？ 答：你看到副作用在病人身上出现了，才算是副作用；你看到说明书上写的，在病人身上并没有出现，该病人就没有这种副作用。不要看着说明书发愁，说明书是该药用了几百万人，只要有人出现这一副作用，哪怕机率再小，它就记上了。你不会因为看到校园的意外事故而不敢让孩子去上学吧？出了副作用，报告医生，医生会给你调整的。 7.服用利培酮4mg/d，苯海索可不可以由每天两粒减为每天吃一粒？ 答：可以试试，如果病人没有出现动作迟钝、静坐不能、两眼上翻，就说明你试对了，如果出现了，就说明还得吃两粒。 8.为什么配合精分药时不选择思瑞康或奥氮平？感觉利培酮普遍用的少，副作用大 答：因为奥氮平控制易激惹效果最好，但贪吃、思睡、发胖副反应大，不在急性期不选；利培酮控制易激惹中效，不瞌睡，贪吃发胖比奥氮平轻，所以在不很急得情况下常选；思瑞康控制易激惹效果最弱，瞌睡，贪吃发胖比奥氮平轻，与利培酮相似。病人怨恨父母，适合用利培酮。 9.利培酮4mg/d，有时候会给父母说自己觉得心情特别不好，细问为啥，自己好像也说不清，问多了还烦躁。 答：这叫心绪不良，就是利培酮过度阻断多巴胺D2受体引起，所以利培酮减量至3mg/d，每个时期，病人的需要量是不一样的，急性期耐受量大，到持续期副反应就显出来，说明他不能再耐受这么大的剂量。你既然有过减到3mg/d，病人“不听话，敌对，不出门”的经验，就将利培酮减为2mg/早，1.5mg/晚10.前面您说提高动力，可以加一些阿立哌唑的，因为期待利培酮能够有效，所以也一直没加。 答：在利培酮4mg/d基础上，再加阿立哌唑，很容易出现静坐不能的副反应。所以不加。 10.孩子吃利培酮4mg/d后经常流鼻血是不是药物副反应？ 答：利培酮有引起血小板减少的报道，建议查血常规，看血小板是否减少。如果血小板不减少，利培酮阻断α1受体，引起鼻粘膜血管扩张，一般是引起鼻塞，未报告引起鼻出血，你尝试服用维生素C 100mg一日三次，减少血管脆性，看是否有效， 11.如果不停利培酮，还有别的办法能减轻高催乳素血症？---加用溴隐亭2.5mg-5mg/早，但这可能诱发精神病症状。 12.我的闭经可能是作息不规律导致的，这种闭经会导致骨质疏松吗？---也会，因为雌激素低下就能导致，我觉你是否“骨质疏松”，目前还是理论层面的推测。你要做一次X线摄片，才能具体看出达没达到“骨质疏松症”的标准，就是达到骨质疏松症的标准，也是有药可治的，例如雷洛昔芬60mg/早，该药还有改善精神病的潜力。 三。奥氮平 1.问：吃奥氮平（欧兰宁）2.5mg四个月了，泌乳素高达133.87ng/ml，月经不来，服溴隐亭又怕诱发精神病，怎么办？ 答：你服欧兰宁2.5mg/d，不足以解释泌乳素高达133.87ng/ml的浓度，因此建议去内分泌科排除垂体腺瘤，如果是垂体腺瘤，即使不敢用溴隐亭，改用阿立哌唑应该既能治疗精神病，又降低催乳素，当然治疗精神病的效果不如欧兰宁，改用氯氮平或启维能保证不会药源性增加催乳素水平，其中氯氮平抗精神病效果比奥氮平强，其他方面副作用大，启维抗精神病效果与阿立哌唑一样弱。 2.问：孕妇7个月，出现惊恐发作，可以使用奥氮平治疗吗？ 答：可以使用奥氮平治疗。 3.问：奥氮平导致高血糖，会像糖尿病病人那样也用控糖药，但过些年后还是易出现可怕的併发症? 答：取决于血糖的控制情况，控制的好，就如常人。 4.问：奥氮平由于镇静作用较强，是否大多时间萎靡不振,?失去了生活的乐趣？ 答：比起难治的幻觉妄想，用奥氮平引起的精神萎靡、失去生活乐趣就算是次一等的问题，何况长期服用后，这些镇静效应多少会发生耐受（就是剂量不减，也不那么困了）；维持期奥氮平减量，镇静效应会减轻；也可以用少量的阿立哌唑5～7.5mg/早，或者氟西汀10～20mg/早，来抵消部分镇静效应。 5.问：奥氮平药源性降低认识能力,大概会降低多少? 答：取决于思睡程度，思睡程度越重，降低认知能力越重，药物一停，2-3天恢复正常。感冒药你吃过的吧，吃的昏昏沉沉，那就是认知能力减退，不吃了，次日就不昏昏沉沉了，也许你说，奥氮平与感冒药不能比，因为奥氮平不能停，但你知道，这是药物引起的，药物一停，立即恢复，不是脑的不可逆损伤，你还怕什么呢？ 6.问：奥氮平是否会伤肝肾?若是怎么办？ 答：伤肝不伤肾，一般头1-2个月肝功容易异常，即使你不处理，过3-4个月，转氨酶自发恢复正常。对此，门诊麻痹到什么程度？麻痹到不定期查肝功能，除非有厌食症状或者家属催促，才查一次，这说明什么？说明对绝大多数病人来说，奥氮平对肝脏的不良反应是良性的、可耐受的、无严重后果的。 7.问：如果长期的大剂量服用奥氮平会有怎样的结果?病人一般能服多久？ 答：奥氮平20mg/d以内，服上数年，常见的就是发胖、高血糖、高血脂。 8.问：是其它药加奥氮平?还是单用奥氮平，副作用可少些？ 答：我会先用奥氮平单用，必要时奥氮平联合氯氮平，强强联合，出现不能耐受的不良反应再调整，前怕狼后怕虎，只能丧失治疗时机。 9.奥氮平损伤肝脏有什么应对方法？ 答：谷丙转氨酶增加不到100,奥氮平无需减量，加保肝药；超过100，则奥氮平减量，加保肝药；超过300，奥氮平停用，加保肝药，奥氮平不得再用。 10.奥氮平损伤智力使脑子不清能完全恢复么？ 答：奥氮平一停，3-4天后完全恢复。 11.奥氮平引起尿潴留能完全恢复么？ 答：奥氮平一停，2天后恢复正常。 12.奥氮平引起癫痫能完全恢复么？ 答：奥氮平基本不引起癫痫。 13.长期大剂量奥氮平的服用，精神分裂症病人大概能服多少年？ 答：第一次发病缓解后，至少维持服药1-2年，第二次复发缓解后，至少维持服药5年到终生，但病情稳定后，剂量可能减少到维持量。 14.问：奥氮平、氯氮平这类药物后会出现勃起障碍、硬不起来原因是什么？ 答：这两种药物的抗胆碱能可导致阳痿。 15.一个青少年，出现烦躁，使用了奥氮平口崩片治疗，效果很好，奥氮平口崩片可以一直这样服用下去吗？ 答：可以，奥氮平也有抗抑郁效应，而且青少年抑郁、烦躁，更可能是双相的混合性抑郁，你用奥氮平就对了。 16.问：对于谵妄治疗，您推荐奥氮平，不用氯硝西泮。原因是加重意识障碍。那奥氮平的镇静主要是抗胆碱能和抗组胺能造成的，那抗胆碱能不也会加重意识障碍吗？氟哌定醇是不是更好？但又感觉效果不如奥氮平？ 答：奥氮平的镇静主要是抗α2受体、抗组胺H1受体、拟GABA能造成的，抗胆碱能通过恶化认知确实加重意识障碍，但抗谵妄的镇静效应远大于抗胆碱的恶化认知效应，抗胆碱的镇静效应不是主要的，你看服安坦的病人瞌睡吗？氟哌定醇镇静作用弱，而谵妄多为老人，老人的黑质-纹状体通路多巴胺能已经比成人低，故更易感锥体外系反应。 17.问：精分阳性症状无抑郁和强迫，单纯为了省钱，可否在奥氮平中等剂量上加用氟伏沙明? 答：一般不这样做，总该有氟伏沙明的靶症状（哪怕是焦虑），才加氟伏沙明，得到一举两得的效果。 18.加用奥氮平后总是觉得自己掉东西的现象。 答：奥氮平可以引起强迫。 19.尤其吃完奥氮平后说心里烦躁，呼吸急促这是怎么回事？有时心里乱就出去转一会。 答：这是奥氮平的静坐不能副反应，服用苯海索可以缓解。 20.服奥氮平，脚腕来回晃咯吱吱响是强迫吗？ 答：这是奥氮平的静坐不能副反应，服用苯海索可以缓解。 21.因为服氯硝西泮所以不能开车吗？奥氮平和碳酸锂不会影响开车吧？ 答：服药开车出事故的风险碳酸锂＜奥氮平＜氯硝西泮=酒精 22.有时偶尔会心中难受闷喘不过气，外出迎风会有窒息感 答:服用利培酮增加了肋间肌的肌张力，使胸廓张开受限，故感到胸闷，喘不上气，利培酮由3mg/d减至2mg/早。 四。喹硫平 1.问：女病人服用喹硫平和氯硝西泮，解小便感觉解完了，一起来把裤子尿湿了，再解还能解很多。 答：这是药源性的排尿困难，喹硫平和氯硝西泮都在起作用，以喹硫平的作用为主。 2.问：请问喹硫平（思瑞康）比奥氮平（欧兰宁）更加适合双相障碍2型的治疗，且副作用少，容易入睡吗？ 答：思瑞康不如欧兰宁的催眠和抗焦虑强，但能用思瑞康治好的，就不用欧兰宁，因为欧兰宁发胖的副作用比思瑞康强。 3.喹硫平（舒思）引起的疹子，为啥都吃了十天了才出现有这种情况吗？ 答：有，服药1-3周都可以出现。 4.问：18岁女孩，智障中度，伴兴奋躁动。此前服奥氮平10mg/d、奎硫平400mg/d、碳酸锂、德巴金、氯硝西泮。用奥氮平后发胖30斤，今日改为奎硫平600mg/d、碳酸锂、德巴金、氯硝西泮。咨询用药。 答：如果病情控制的不错，就沿着这个治疗方向治下去，如果还闹，就倾向减喹硫平，加氯丙嗪，氯丙嗪引起肥胖的程度与喹硫平差不多，但对于控制闹，比喹硫平强得多。 5.年轻精神发育迟滞女病人吵闹，用喹硫平五百毫克每日症状控制不理想，该怎么办？ 答：逐渐换成奥氮平10-15mg/d，德巴金逐渐加至1000-1500mg/d。 6.服喹硫平可以哺乳吗？ 答：可以 7.这两天发现孩子总是向上挑眼眉. 答：喹硫平引起的急性肌张力障碍，加苯海索可缓解 8.临睡前烦躁，说左腿难受，说要锤左腿才舒服些，睡着了就沒事了，一晚要醒两三次，每次都这样说难受。 答：喹硫平和利培酮共同引起的静坐不能，苯海索早晚各2mg已经使用，现在只有减喹硫平能缓解。 9.还有我孩子喹硫平（思瑞康）吃到200豪克，跟300豪克花钱最多怎么回事呀？ 答：花钱多是作为双相障碍中躁狂的表现，思瑞康通常是抗躁狂的罕见反而引起躁狂，如果能确认是思瑞康引起的花钱多，只有停药或换药。 10.喹硫平（思瑞康）吃了还心慌。 答：思瑞康可有心动过速副作用 11.喹硫平200mg/晚有让人全身发痒的副作用？ 答：是皮肤痒？还是骨头里痒？如果是骨头里痒，就是喹硫平的静坐不能副反应，加用苯海索2mg/早有效。 12.吃200mg启维后很快有睡意，但半小时后会睡意全无。 答：药物浓度达峰时间过了，最困的时候就过去了。 13.如果白天焦虑，吃了喹硫平25mg/晚，就睡不着，狂躁不安，坐也不是躺也是，很抓狂 答：这时应该临时加服苯海索2mg，如果天天有就天天服用。我估计思瑞康增至50mg/晚后，这种静坐不能频度会增加，你就常规服用苯海索2mg/晚。 14.吃了喹硫平25mg/晚，最近一次还晕倒了？ 答：晕倒应该是喹硫平的直立性低血压作用，与静坐不能不是一个机理，吃饱，咸度足够，就不至于发生，这晕倒与你的减肥节食可能有关。 15.请问她是吃喹硫平25mg/晚导致的脸肿吗？ 答：是，这叫血管神经性水肿，是喹硫平阻断阿尔法1受体，导致血管扩张，血液水份渗出到组织间隙，引起水肿，可停掉喹硫平。 16.不由自主的抖动，无法安静下来，-算不算静坐不能？ 答：算。静坐不能还有一种肢体不抖，但经常要改变姿势，好像腿不知道往哪里放才好；静坐不能还有一种像猫抓心一样的烦，好像要把五脏六腑都扒开来才舒服；静坐不能还有一种表现是不断地蹬腿 四。阿立哌唑 1.问：Abilify（阿立哌唑）能较有效的控制住阳性症状但后来换成Aripiprazole（阿立哌唑）却无效，可能是什么原因？ 答：两药都是阿立哌唑，效果却不一样可能是Abilify与Aripiprazole两种商品名的生物利用度不一样，什么是生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家一两馒头能饱，吃B家馒头就感到不饱。 2.问：您书中提到阿立哌唑起始量5mg/早时就要联合苯海索2mg/早，以免引起静坐不能。如果后期剂量加到最大时也不会出现静坐不能，等锥体外系反应吗？ 答：不是，随着阿立哌唑的增量，即使有苯海索保护，仍可能出现静坐不能等锥体外系反应。那时除了阿立哌唑减量或换用比阿立哌唑锥体外系反应还小的药物（奥氮平、喹硫平、氯氮平），没有他法。 3.问：病人在服阿立哌唑的7年里智能逐渐下降。自换成其它药后，近两年多其认知功能明显的不断的下降，也不知有何法可阻止智力下降? 答：所有抗精神病药都不导致智力下降，你所看到的药源性智力下降一般是两种情况，一种是镇静，导致注意、记忆减退，另一种是药源性帕金森氏症，导致面部表情和肢体坚硬，看上去是一副呆样，这两种情况，只要药物一停，很快就恢复正常。如果是精神分裂症的幻觉，导致他专注幻觉，不关心外界，给你感觉是他与外界隔绝，好像智力下降。当然，精神分裂症也有认知障碍的，注意不集中、记忆减退、精神运动性操作减退，这些认知障碍一般情况下是长期稳定的，进行性减退的较少。 4.问：超敏性精神病是撤药引起的，为什么说它是长期用抗精神病药后引起的D2受体敏感性增加而已？是否是因长期用抗精神病药引起的D2受体敏感性增加，当换药时前面的药撤的太快（不良反应性能不同药物），会引起撤药综合症，不知对吗？ 答：D2受体敏感性增加，突然停药，D2受体功能亢进，引起与D2受体功能亢进相关联的症状，例如精神病症状，随着时间的延长，敏感性增加的D2受体敏感性逐渐恢复正常，精神病症状消退。 5.问：服阿立哌唑二年，仍然明显看出表情迟滞，睡眠时间长，白天犯困，怎么办？ 答：这要看服阿立哌唑是多大剂量？剂量大了（≥20mg/d）容易出现动作迟钝，包括表情迟钝，这时可加用苯海索2mg一日二次，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体占优势时，引起失眠；阻断D2受体占优势时，引起思睡。但实际上是引起失眠多，引起思睡少。我们在临床上，思睡宁可调整药量，也不通过喝茶来抵抗思睡。 6.服阿立派唑后。明显表情迟滞，睡眠时间长，白天犯困，孩子想喝茶叶我没同意，请问可以适度喝点茶吗？ 答：表情迟滞可加苯海索2mg一日二次，睡眠时间长和白天犯困可改成阿立哌唑睡前顿服，或大部分剂量放在睡前服用。不要喝茶，喝茶增加觉醒度，倾向诱发精神病。 7.问：女病人63岁，长期血淀粉酶升高，多在500左右，最近升到2000多，消化科认为和抗精神病药有关，病人服用利培酮4毫克每日，喹硫平200毫克每日。请问：这两种药对淀粉酶有影响吗？ 答：尚未见过喹硫平引起胰腺炎的报道，但如果服用喹硫平期间引起胰腺炎。从理论上是可以解释的。喹硫平有一种代谢物，叫N-二烷基-喹硫平，能强效阻断NE回收，NE激动奧狄氏括约肌上的α1受体，导致奧狄氏括约肌收缩，胆汁不能经奥迪氏括约肌进入十二指肠，只有经胰腺管流入胰腺，激活胰酶原成为胰酶，胰酶消化胰腺，导致胰淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高，血淀粉酶超过500提示急性胰腺炎。 8.双相抑郁屡治无效，一加阿立哌唑就躁狂怎么办？ 如果双相抑郁既往服用阿立哌唑5mg/早就躁狂发作，则现在又处于双相阻滞性抑郁，其他药物无效，可以考虑阿立哌唑2.5mg/早，可导致既抗抑郁有效，又不至于发躁狂，如果服阿立哌唑2.5mg/早还每夜到1点才入睡，就阿立哌唑降至1.66mg/早。这实际上给我提了个醒，如果这个药物与疗效有关的效应过于极端，为什么不能使用更小的剂量呢？例如抑郁病人失眠，用喹硫平100mg/晚，睡不醒，就改为50mg/晚；还是睡不醒，就改为25.mg/晚。尽管有时我们明知该病人超高剂量（超过说明书最高推荐剂量）有效，但我们明哲保身，不敢用；可我们明知该病人超低剂量（在说明书推荐的治疗剂量以下）有效，还有什么不敢用的呢？ 9.度洛西汀60mg/早和阿立哌唑5mg/早两种药间隔半小时服？ 答：同时服用。 10.阿立哌唑分进口和国产吗？都可以吗？ 答：价格有差别，效果没差别。 11.阿立哌唑15mg/晚，剂量大吗？ 答：阿立哌唑15mg/d，属于中等剂量，这个药是觉醒性的，应该在早晨服用，放在晚上服用，容易睡不好觉，梦多。 12.阿立哌唑15毫克每晚，可以带药怀孕吗？ 答：我们认为可以，理由是阿立哌唑是C类妊娠药物，意思是既没有找到带药怀孕致畸的证据，也没有能排除带药怀孕致畸的证据，可是，阿立哌唑在世界上使用十几年，没有发现致畸的证据，说明迄今为止，它对胎儿还是比较安全的；那不是“没有能排除带药怀孕致畸的证据”，这是指没有专门进行阿立哌唑带药怀孕方面的研究，所以不敢说它一定没有致畸性。而你精神分裂症需要维持阿立哌唑治疗，对胎儿致畸的风险则是尚找不到证据，所以服用益处远大于风险，故推荐带药怀孕。 13.哺乳期服阿立哌唑了能哺乳吗？ 答：能，抗精神病药中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到婴儿出现副作用（如吞咽困难而溢乳，通常不会出现），再停不迟。 14.想怀孕，问下主任能否停阿立哌唑或者减阿立哌唑？ 答：不能停，也不该停。 15.阿立哌唑这个药会导致体重增加吗，今年突然又胖了10斤。 答：阿立哌唑不会导致体重增加，今年又胖了10斤与阿立哌唑无关。 16.两种阿立哌唑(安律凡与博思清)5mg能否替代？ 答：可以 17.阿立哌唑降低催乳素（以前没正规服过，只服过几天），可否改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能？ 答：因为氟伏沙明不是通过增加催乳素引起的性欲减退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能 18.阿立哌唑口崩片和普通片锥体外系的副作用有没有差别？ 答：无差别。 19.阿立哌唑国产药和进口药副作用有差别吗？ 答：无差别 20.和患病家长的交流中得知，有孩子吃了大剂量阿立哌唑或是氨磺必利，抖腿改善了 答：不对，是吃了大剂量阿立哌唑或氨磺必利，引起腿抖。 21.阿立哌唑辅助治疗强迫症要多少剂量有效？ 答：5-7.5mg/早 22.阿立哌唑吃到多少毫克会引起锥体外反应？ 如果是静坐不能，5mg/早就会引起 五。氨磺必利 1.问：当我氨磺必利由0.6/d减至0.3/d，氯氮平由100mg/d增至150mg/d时，为什么前两周别人修改我思维、擦除我思维反而加重，近一周才有所减轻？ 答：氨磺必利在400mg/d以上是治疗精神病阳性症状（包括幻觉、妄想），到了300mg/d是治疗阴性症状，但恶化阳性症状的，故当氨磺必利换成氯氮平时，在400mg/d可以逐渐减量，以防撤药反应；但减至400mg/d以下时，应当一次撤完，否则可能加重阳性症状。 2.孩子服用氨磺必利，早1.5片，晚上2.5片，形成每天晚上睡不着，白天困的要死。 答：氨磺必利是觉醒性药物，应该早、中服用，建议改为2.5片/早，1.5片/中，这样才不会失眠。 3.氨磺必利改为2.5片/早，1.5片/中，睡眠好了两天，之后又晚上躺床上又是睡不着，整个人很精神，起床看书看手机跑卫生间，折腾到夜里一两点才睡。 答：加阿普唑仑0.4mg/晚，其中睡前频繁跑卫生间是氨磺必利引起的神经性尿频。 4.孩子服氨磺必利800mg/d，站着时总是站不住的感觉，左右两边不停地轻轻晃动身体 答：这是-氨磺必利引起的静坐不能，加用苯海索2mg一日二次，应能缓解，如不缓解，只能减氨磺必利。 六。鲁拉西酮 1.问：服用鲁拉西酮，坐在那里两眼时常挣不开或半睁，好像磕睡，但又不在睡，是镇静作用，还是锥体外系症状？ 答：抗精神病药在引起眼轮匝肌震颤时，就是睁不开眼，可用苯海索2mg一日二次治疗。 七。氯丙嗪 1.问：精神病躁狂在碳酸锂、奥氮平基础上加用氯氮平，病情有松动，昨天我去当地医院开药，当地的医生想请教你一下，说氯丙嗪是老药，现在用得少，且皮肤容易晒黑（还说是不可逆的，是这样吗），对心脏也有点影响，您是如何考虑用这个药的，当地医生想请您指点下？ 答：抗精神病效应由强到弱依次是氯氮平＞奥氮平＞氨磺必利＞氯丙嗪＞奋乃静＝利培酮＞齐拉西酮＝喹硫平＝阿立哌唑，你此前用过氨磺必利无效，奥氮平正在用，氯氮平因为仅用于难治性精神分裂症，故第一和第三位均不能再用，第二位奥氮平正在用，故只有选第四位氯丙嗪联用了，而且氯丙嗪镇静作用强，对控制躁狂很有利。氯丙嗪可以引起色素沉着，不仅日晒处有，就是心脏上也可有，但通常是服用多年的慢性精神分裂症病人才能见到，除了难看，但不妨碍躯体健康。像你这种躁狂病人一般用到300～400mg/d（中量）就够了，很少发生这种情况。至于对心脏的影响是增加心率，降低心脏收缩力，这对于原来无心脏病的人来说，还是较安全的，对原有冠心病的人就要谨慎了，对充血性心力衰竭和心肌梗塞急性期的病人则是禁用的，你没这些问题，所以给你用了。 2.氯丙嗪长期服用会引起迟发性运动障碍，这种障碍是不可逆的吗？ 答：长期大量服用才会引起，你刚服用低剂量（50mg一日二次），不用担心，大部分及时发现停用后，迟发性运动障碍可逆，不可逆的是少数。 八。舒必利 1.问：木僵状态发生机理是什么？木僵状态可以静脉滴舒必利治疗，机理是什么？与口服舒必利机理上有什么不同？ 答：紧张性木僵的机理是多巴胺能不足，与精神分裂症的多巴胺增加不同，所以用舒必利治疗，目的是通过阻断突触前膜的D2受体，导致多巴胺脱抑制性释放增加，达到治疗目的。静脉滴舒必利治疗比口服舒必利的生物利用度大（100%：35%）。紧张症治疗参见精神可合理用药手册（第三版）P395-397. 2.问：胃肠神经症可以用舒必利吗？ 答：可以，低剂量舒必利（50-100mg，早、中）阻断多巴胺D2受体，作用类似吗丁啉，广告上不是有，“胃消化不良，吗丁啉帮忙”吗？ 3.问：舒必利可以改善早晨脑袋疲劳学习吃力吗？ 答：可以，这是舒必利阻断突触前膜D2受体，导致多巴胺脱抑制释放引起的。 4.治疗功能性消化不良舒必利用多少剂量？ 答：舒必利50-100mg/早，50-100mg/中 5.舒必利会不会加重强迫症状？ 答：不敢说绝对，一般对强迫无明显加重。 九。抗精神病药的换药和撤药 1.问：抗精神病药换药时忽停药是否会使得换上的新药失效？ 答：不是，是相当于两批人交班没交好，后一批人还没到齐，前一批人就已经走光了。 2.问：抗精神病药换药时，一下子停药，假使换上的新药又不起作用，不是会产生多巴胺超敏吗？会出现疾病反弹性恶化和锥体外系反应吗？ 答：换药时最保险的是减慢加慢，不过我们有时也减快加慢，理由是既然这种药要换，势必判断它没效，既然没效，快减慢减都一样，不如减快，为什么要慢加呢？因为加上去的药物，医生假定它是有效的，但病人对它的不良反应是否很敏感？能否耐受？实际上是否有效？都要在缓慢增量过程中检验。冒冒失失地快速增量，怕不良反应重，病人吃不消。这里有没有例外呢？有，例如，镇静效应强的药物（氯氮平、喹硫平、奥氮平、氯丙嗪）换成没有镇静效应的药物（利培酮、奋乃静、阿立哌唑、氨磺必利），减量一快，势必造成失眠，故减量宜慢，并准备一些催眠药，例如氯硝西泮，以备不时之需。又如，锥体外系反应强的药物（例如利培酮、奋乃静、氨磺必利）大幅快速撤除，换上无锥体外系反应的药物（例如氯氮平、喹硫平），可能会引起一过性迟发性运动障碍。只有不良反应性能类似的药物，疗效上又以弱换强的情况下（例如，撤喹硫平，换奥氮平；撤奥氮平，换氯氮平；撤阿立哌唑，换利培酮），才可以实施减快加慢策略。 3.问：.当前一种抗精神病药换成后一种抗精神病药时，前一种抗精神病药的撤药，就可引起撤药综合症 答：缓加缓撤，撤药综合征就很轻或无。 4.问：不知撤药综合症是否会影响新药的功能，或产生抗药性？ 答：不会。 5.什么情况会出现抗精神病药的撤药性综合症？ 答：抗精神病药撤药或换药速度过快，撤药综合征就重。 6.问：不知撤药综合症是否会影响新药的功能，或产生抗药性？ 答：不会。 7.问：若撤药性综合症不经治疗，是否过一段时间会自己消失？ 答：是的。 8.问：一般需多久，敏感性增加的D2受体敏感性逐渐恢复，超敏性精神病症状消退? 答：一个月内，如不消退，则不是超敏性精神病，是精神病复发了。 八。抗精神病药副反应讨论 1.问：我儿子只有14岁，但身高已经180厘米了，这几年长得很快，是否跟常年吃抗精神病药有关呢？ 答：哌甲酯增加多巴胺能，继而抑制生长素释放，抑制身高的生长。相反，抗精神病药阻断多巴胺D1、D2受体，有可能引起生长素脱抑制性释放，长得过高。 2.问：眼轮匝肌的震颤，动眼危象及急性肌张力障碍，除了感到不舒服，难看，对身体会产生危害吗？ 答：对身体没有危害，当然你要硬说，眼轮匝肌的震颤导致睁不开眼，导致驾驶时出交通事故，不是有身体危害吗？那我也没办法。 3.问：有时觉得很矛盾，强的镇静药虽能将幻觉等阳性症状压住，但又对病人的健康带来了新的问题和痛苦。不知弊和利哪个大？ 答：当然要权衡，不过想提醒你的是，幻觉妄想，你如果拖着不用强效药物及时控制，等到你哪天下定决心使用强效药物的时候，因为病程太长，强效药物也无效了，副反应是以病人能耐受（就是我们常人讲的吃得消）为度。 4.急性肌张力障碍应该有治愈停药的可能吧？ 答：抗精神病药减下来，急性肌张力障碍自然缓解；抗精神病药不减，苯海索如有效，需要持续服用。才能控制住急性肌张力障碍。 5.抗精神病药引起的静坐不能是指病人来回走动，难以坐下吗？ 答：是 6.抗精神病药代谢快使药物不起效，但也不会有副反应吧？ 答：对 7.问：我的泌乳素值为3972.15mIU/L（正常值70.8到566.4），做核磁3.0T增强型，不排除有垂体微腺瘤，将欧兰宁2.5mg改服启维每天100mg，睡到好，精神状态好。晚上加服溴隐亭2.5mg，就睡不沉，晨起困，溴隐亭还能否吃？ 答：溴隐亭有触发精神病的风险，如果内分泌医生一定要求你服，也应该早晨服用，不该晚上服用，因为它是睡不着觉的。 8.问：苯海索有时会产生幻觉的付反应，是否会跟精神分裂症的幻觉混淆？ 答：苯海索中毒时才会出现幻觉，通常伴有意识障碍，而精神分裂症的幻觉一般没有意识障碍。 9.问：大部分抗精神病药物都有抗胆碱能作用，但从恶性症状群表现看，与拟胆碱能作用类似，抗精神病药物是否有拟胆碱能作用？ 答：抗精神病药阻断下丘脑体温中枢的D2受体→产热和高热，阻断下丘脑-脊髓交感通路上的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，表现颤抖→产热→高热→大汗→脱水，高热时代谢增加，器官兴奋性增强，兴奋中枢引起意识障碍（过度警醒也可引起意识障碍）；兴奋心血管引起心率和血压升高；兴奋骨髓引起白细胞释放；脱水可降血压，引起循环衰竭、呼吸困难和死亡，死亡率高达20%～30%。故抗精神病药引起的恶性综合征是阻断D2受体引起，与拟胆碱无关。恶性综合征参见精神可合理用药手册（第三版）P61-63. 10.问：服抗精神病药引起的腸梗阻，停药后兴奋躁动用什么药？ 答：这里的腸梗阻，我姑且理解为与抗胆碱有关的麻痹性肠梗阻，低效价抗精神病药（氯氮平、喹硫平、氯丙嗪）本身就有抗胆碱能，不可使用；高效价抗精神病药中的奥氮平是个例外，它自身有抗胆碱能，不可使用。其他如利培酮、奋乃静、氟哌啶醇、阿立哌唑，自身没有抗胆碱能，但是用量稍大，就出现锥体外系反应，而锥体外系反应又需用苯海索来解决，又套入抗胆碱能的怪圈，所以高效价药物也不要轻易使用，除非你有把握使用的剂量较低，不致于出现锥体外系反应，或者出现的锥体外系反应较轻，不致于明显影响病人的生活（例如轻度药源性帕金森氏症），可以不加用苯海索，否则你用到病人翻眼睛，扭脖子，也只能任他翻、任他扭了，因为加苯海索是禁忌。所以高效价抗精神病药是不用或慎用。那么，用氯硝西泮或异丙嗪怎么样呢？也不行，也有抗胆碱能，其中氯硝西泮抗胆碱能是在对闭角性青光眼的禁用中才提到的，可能还算是较轻的，因为一般药理中不曾提到。这样，可用于抗兴奋躁动的就剩下碳酸锂和丙戊酸钠了，碳酸锂有拟胆碱能，丙戊酸钠无抗胆碱能，可以用于抗精神分裂症的兴奋躁动，卡马西平和奥卡西平有抗胆碱能，不可使用，加巴喷丁无抗胆碱能，有镇静性，可用于入睡困难的患者，但经常增加易激惹性，应予注意。 11。问：迟发运动障碍和兔唇综合征的鉴别和治疗区别？ 答：兔唇综合征是口轮匝肌的一种静止性震颤，既然是震颤，所以频率较快，就像是兔子吃草一样，嘴运动的幅度较小，属于急性锥体外系反应，用苯海索2mg一日二次治疗有效。口周迟发运动障碍是一种不自觉地缓慢的咀嚼运动，咀嚼运动的幅度较大，因属于迟发性运动障碍，故用苯海索2mg一日二次反而恶化，用异丙嗪可能有效，当然还要减少或停用引起口周迟发运动障碍的抗精神病药，换一种引起口周迟发运动障碍危险性小的抗精神病药（例如，氯氮平、喹硫平）。 12.问：服抗精神病药期间出现T波改变，需不需要加消心痛治疗？ 答：冠心病病人是因为心肌缺血缺氧，导致心肌细胞膜上的钠-钾ATP酶功能抑制，使钠泵出，钾泵入减少，导致细胞内缺钾，表现T波低平或倒置，所以一般情况下，心电图出现T波低平或倒置，就意味着心肌缺血。可是，抗精神病药（尤其是低效价药物）阻断心肌细胞膜上的钠-钾ATP酶，使钠泵出，钾泵入减少，导致细胞内缺钾，表现T波低平或倒置，此时并非心肌缺血，是良性改变，所以无需大惊小怪，可不做任何处理，既不需减药，也不需加消心痛。当然这样笃定的做法，前提是病人无冠心病史，如果有冠心病史，就倾向选用高效价抗精神病药了。 13.精神发育迟滞女病人用很低剂量的高效价药物，为什么就明显肌张力增高。 答：说明精神发育迟滞病人此前就有黑质-纹状体DA通路的损害，DA已经不足，所以对多巴胺阻断药物敏感。 14.问：服抗精神病药进食太快噎食致死，以后遇到这种情况怎样紧急处理？ 答：这个书上没有谈过，不过以前我们老主任说过，对噎食病人，医生从后面抱住病人的腰部，两手握拳，这时握拳应在病人的胃部，用猛力一阵阵向病人的胃部挤压，这样腹压迅速增加，导致膈肌上提，猛然增加胸腔压力，使气管压力猛然增加，从而将噎住的食物从气管喷出，已解除也是噎食现象。由于这种事情很少发生，所以我们也没有试过这招灵不灵。当然，有一招总比无一招强。 15.安坦吃了会嗜睡头晕吗？ 答：会 16.服用抗精神病药引起T波低平或倒置，提示心肌缺血？ 答：服用抗精神病药引起T波低平或倒置，心电图医生解释为心肌缺血，于是临床医生就加用复方丹参片改善心肌缺血。心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶能将细胞外K+泵入K+细胞内，抗精神病药抑制了Na+-K+ ATP酶，导致细胞外K+不能泵入K+细胞内，细胞内K+降低，心电图就表现出T波低平或倒置，这本是良性的，不需要处理的；当老人心肌缺血时，不能给Na+-K+ ATP酶提供足够的ATP，导致Na+-K+ ATP酶活性降低，细胞外K+不能泵入K+细胞内，细胞内K+降低，心电图上就表现T波低平或倒置；心电图医生只知道后者，故把T波低平或倒置解释为心肌缺血，如果精神科医生采信这种说法，以为抗精神病药会引起心肌缺血，从而使用了复方丹参，其实这是不必要的。 【抗抑郁药】 一。SSRIs （一）氟西汀 1.问：氟西汀胶囊可以增加去甲肾上腺素，导致焦虑和失眠，那度洛西汀也是增加去甲肾上腺素，会不会也是出现焦虑和失眠？ 答：会。那为什么有时候却说氟西汀、度洛西汀又抗焦虑呢？因为当去甲肾上腺素低下时，引起阻滞性抑郁，自信不足，自信不足也可焦虑，此时增加去甲肾上腺素，增加自信，能改善焦虑。 2.氟西汀胶囊和度洛西汀都是一样的增加去甲肾上腺素吗？ 答：在中枢，你可以这样理解，但氟西汀不增加外周去甲肾上腺素，而度洛西汀增加，这就可以解释，为什么氟西汀不增加心率和血压，而度洛西汀增加心率和血压，这一点不同其实很重要，例如有心肌缺血或高血压的病人，就不能用度洛西汀，但可用氟西汀。 3.度洛西汀可以改善躯体不适感，那氟西汀胶囊也可增加去甲肾上腺素水平，应该也可以使用在躯体形式障碍患者身上，是这样吗? 答：不对，氟西汀之所以增加去甲肾上腺素，其前提是在有GABA纤维抑制去甲肾上腺素神经元的地方。已证明氟西汀治疗躯体疼痛的效果差，这可能是蓝斑向脊髓后角投射纤维的去甲肾上腺素神经元不受GABA的抑制，所以氟西汀对之不起作用。 4.氟西汀40mg治疗强迫症。病人自我感觉症状改善多少百分比就不用再加量了？ 答：改善强迫对生活无明显影响，才不用加量。 5.一周加药还是二周加药好？ 答：为了确认氟西汀的效果，2周增一次量观察较为明确。 6.氟西汀（有NE）致焦虑一般在治疗几天内发生？ 答：头2-3天内。 8.强迫症病人服服氟西汀（百忧解）60mg+氯硝西泮早晚各0.5mg八周。因百忧解引起射精不能，医生叫他减到40mg。病人主诉40mg射精好一点，但强迫动作又增加了。且嗜睡严重，想换嗜睡轻的药。 答：如果是我，我会用百忧解40mg/早，兰释50mg/晚，第二周兰释增至100mg/晚，这样不超过一个总量（百忧解40mg/60mg=2/3，兰释100mg/300mg=1/3,2/3+1/3=1），既不至于引起5-HT综合症，又强化抗强迫，思睡作用也不像氯硝西泮那样严重。 9.看到网上说开克副反应较大，请问能不能买百优解(20mg分散片)？ 答：一样的药物，想花钱就买百优解，想省钱就买开克。 10.我想咨询您抑郁症服氟西汀20mg，这个药吃了近两年可以开始减药了吗？ 答：减药幅度越大,复发危险为大。11.氟西汀吃多少的量可以备孕呢？会对孩子有影响吗？ 答：氟西汀20mg/d可以备孕，就目前所知，对胎儿没有影响。 12.既然曾经抗抑郁药诱发过躁狂，那么用氟西汀是否也易诱发躁狂，并且因为氟西汀代谢期长，一旦转躁应该很难控制吧？这时是否可以立即停氟西汀？ 答：氟西汀和安非他酮是抗抑郁药中诱发躁狂最轻的两种抗抑郁药。如果诱发了躁狂，立即停氟西汀，因为氟代谢期长，不至于有戒断反应。 13.拉莫三嗪和氟西汀哪个更适合曾有厌食症史的双相抑郁？ 答：氟西汀造成厌食，当然不适合厌食症，可是你的孩子当前不厌食，故可以使用。 14.是否卡马西平引起多形性红斑，吃拉莫三嗪也会过敏？ 答：有可能，这叫交叉过敏，虽然不一定发生，但我是不敢尝试了。 3、使用氟西汀过程中要注意什么副反应？ 答：烦躁、失眠 （二）舍曲林 1．问：我担心吃舍曲林50毫克，会困得不行，毕竟工作学习更重要，我也很怕吃了舍曲林后，又开始勃起困难。 答：舍曲林不困，还引起16%的失眠，不引起勃起困难。 2.问：SSRIs对心电图QT间期影响的程度有没有一个相对的排序？ 答：SSRIs对心电图QT间期影响的程度目前尚无一个相对的排序。当用SSRIs治疗剂量时，对心电图的QTc基本无影响，既往认为SSRIs对QTc很安全，不影响。但最近有文献提到，西酞普兰---就是我们以前认为最安全的SSRI---有Na+通道和Ca2+通道阻断效应，其中阻断Na+通道有引起室内传导阻滞的潜力，阻断Ca2+有部分延长心脏复极化的潜力，即延长心电图QTc间期的潜力，并且在西酞普兰过量病人中有10%的QTc间期延长，在治疗剂量的西酞普兰也有QT间期延长的报道，艾司西酞普兰治疗剂量虽只延长QTc3.9ms，但对已有QTc延长的病人，避免这两种药物为上。对冠心病病人来说，哪种SSRIs最安全？舍曲林最安全，即使对有心肌梗塞史或不稳定性心绞痛史的病人，也能安全服用。 3.问：我现在孕2个月，之前是舍曲林每天早上25毫克，现在我想把药逐步停掉，如果今后复发了再吃，您看这样妥吗？ 答：我们来算个账，假设舍曲林是致畸的话，你自以为，我一发现怀孕，第一时间就把舍曲林停了，但怀孕头三个月是胎儿结构的形成期，你怀孕两个月才停，该致畸的恐怕已致畸了。何况舍曲林没有致畸证据，你怀孕两个月把它停了，看不见的（纯假设的）致畸危险没有减少，而抑郁复发的危险性一定增加，利弊权衡划得来吗？ 4.问：一孕妇说，服用舍曲林感觉比兰释好，因为吃兰释人很悲观，易哭，请问最多能加到多少？ 答：舍曲林最多能加到200mg/日。分早、中两次服用。 5.怀孕期间，舍曲林该如何加上去？ 答：一般认为，如果感觉强迫或焦虑好转到可耐受（不大影响生活），就不继续增量，毕竟是在怀孕期间。舍曲林增量最快速度是每周增加50mg,但建议每次增量都应咨询医生，以便能利弊权衡。 6.问：服用舍曲林多久起效 答：2周。 7.一妇女发现自己怀孕，想将一片舍曲林的量减至半片，也想停药，但是不敢，害怕焦虑复发，但害怕以后孩子会畸形，最担心生下来会因我服用舍曲林而患有孤独症或其他精神类疾病，不知该如何抉择？ 答：这次怀孕后，你一颗舍曲林都不要减，因为前一次的焦虑复发表明，你需要舍曲林，舍曲林是选择性5羟色胺回收抑制剂最安全的药物，没有发现致畸证据，也没有发现孤独症之类的后遗症，之所以说不能排除致畸的危险性，是因为没有功夫或条件做舍曲林对妊娠的大规模对照研究，没有这个数据证明它不致畸。但这么多年来，临床应用中没有发现它致畸率比正常人群高，也侧面说明其安全性。 8.生过孩子之后为了给宝宝母乳，把1.5粒左洛复停了，最近有点复发迹象 答：1.5粒左洛复舍曲林片再吃回去啊。不影响婴儿哺乳，有人做过实验，母亲服用左洛复哺乳，在婴儿血液里检不出药浓度，说明药浓度在检测范围以下，对婴儿无明显没影响9.吃左洛复后是不是得把奶水先挤出来。然后在给孩子母乳？ 答：不需要 10.吃药有没有时间限制，最好是早上吃或者是晚上吃？ 答：左洛复75mg/早，最迟不要超过中午，晚上吃则睡不着觉，左洛复的失眠率是16%。 11.抑郁的人吃舍曲林，跟喜普秒吃了会不会胖起来的？ 答：这两种药物本身不会发胖，但可能因为抑郁发作期间厌食而体重减轻，这两种药物改善抑郁后，食欲恢复正常，给你感到体重增加了。其实是抑郁缓解的结果，不是药物的效应。 12.舍曲林一直都是晚上吃两片，早上吃了怕打瞌睡。 答：舍曲林应该早上服，不应晚上服，晚上服有16%的失眠率，每天晚上都会做梦，就是舍曲林干的。 （三）帕罗西汀 1.问：我吃帕罗西汀期间有忽然触电的感觉，这是怎么回事？ 答：-帕罗西汀在戒断反应期间，可以有忽然触电感，你吃药很不规范有症状就吃没症状就不吃有时候一天吃几次有时候几天才吃一次，这样就经常造成药物戒断状态，引起触电感。 2.问：您的书中提到Weissman的荟萃分析中提到，帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到。但是这俩个药的说明书上却不支持用于哺乳期的妇女。这种情况如何给哺乳期的妇女用呢？昨天给一个哺乳期的妇女用了，之后看了说明书觉得很为难了。 答：按理说，药物说明书是法定依据，但实际上，药物说明书是偏保守的，可用可不用，它就说不用。举例说明，氯硝西泮的说明书上说，氯硝西泮为了避免成瘾，所以使用不要超过3个月。其实我们推荐，只要是因为治疗需要（抗焦虑、抗失眠），剂量得当，就是终生服用也是可以的。同样，帕罗西汀和舍曲林的说明书出来的要早，知识不及杂志的更新快，所以，你给哺乳病人用帕罗西汀或舍曲林是正当的。当病人下次拿着说明书来问你时，你可以解释“帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到”，说明对婴儿影响很小，加上哺乳对增强婴儿免疫的重要性，你的抑郁焦虑也不能不治疗，所以我们推荐你用，说明书是根据药物最初上市时的文献得出的，已经陈旧了。 又问：按您的临床经验，她下周复诊时是否要建议她停止哺乳呢？ 答：如果是我，我会建议她继续服药，继续哺乳，因为我们有理，为了病人做综合考虑，没有为自己得什么好处，而且这样哺乳用药，并没有什么不良后果的证据，所以我们心定。除非病人自己不愿服药或哺乳了，那是她的事。 3.产后抑郁症患者，她们一般都不愿使用抗抑郁治疗，认为对哺乳期孩子不好，该怎么选药？ 答：对哺乳安全的抗抑郁药有舍曲林、帕罗西汀，对哺乳安全的心境稳定剂有丙戊酸钠、卡马西平。 4.SSRIs类药引起射精不能病人很多，您书上写着加服丁螺环酮，米氮平，曲唑酮有改善作用，这三个药从您的用药经验上来讲，哪个药效果最好，哪个次之？ 答：当SSRIs引起性功能障碍时，我们一般是将引起射精不能较重的SSRIs换成较轻的，射精不能的顺序依次是帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞西酞普兰＞氟西汀＞氟伏沙明，如果还不行，就倾向加用米氮平＞安非他酮＞曲唑酮＞丁螺环酮，并控制SSRIs的用量。 先讲当SSRIs引起性功能障碍时，为什么不直接加用丁螺环酮、米氮平、曲唑酮？因为这三者都是拟5-HT的，在服SSRIs基础上添加，担心有5-HT综合征可能性。 再讲如果换成引起射精不能较轻的SSRIs，射精不能仍不能缓解，再加用丁螺环酮、米氮平、曲唑酮，为什么要控制SSRIs的用量？这依然是基于对5-HT综合征的担心。 如何控制SSRIs的用量？就是两种5-HT能药物加起来不超过1个最大治疗量，例如，氟伏沙明最大量300mg/d，你使用了200mg/d，即使用最大量的2/3；米氮平最大量是45mg/d，你使用了15mg/d，即使用最大量的1/3，2/3+1/3=1，没有超过一个最大治疗量。相反，假如你使用氟伏沙明200mg/d，米氮平30mg/d，后者是最大量的2/3，则2/3+2/3=4/3＞1个最大治疗量，就不安全了。这里为何不提加安非他酮时要控制SSRIs的用量？因为安非他酮没有拟5-HT能，故没有5-HT综合征的顾虑。 这几种药物抗射精不能，安非他酮和曲唑酮好一些，米氮平次之，丁螺环酮又次之，可是选择顺序为什么是米氮平＞安非他酮＞曲唑酮＞丁螺环酮呢？因为米氮平抗抑郁强效，安非他酮中效，曲唑酮较弱，丁螺环酮最弱；当然，如果强调要觉醒，则选药顺序依次是安非他酮＞丁螺环酮＞曲唑酮＞米氮平，如果强调要镇静，则选药顺序依次是米氮平＞曲唑酮＞丁螺环酮＞安非他酮。如果强调抗强迫，则选药顺序依次是曲唑酮≈丁螺环酮＞安非他酮≈米氮平，前两者抗强迫自相矛盾（有的抗强迫，有的致强迫），后两者差不多都是致强迫的。事实上，米氮平不仅当不上二线抗强迫药物，而且它是致强迫的。 5.女性的产后抑郁症和更年期抑郁症，都是女性激素水平改变所致，能不能够认为是同一类发病机制的疾病？在治疗上能不能够使用相同的药物？ 答：产后抑郁症和更年期抑郁症都是雌激素（拟5-羟色胺、多巴胺）和孕激素（拟γ-氨基丁酸）撤退引起，机制类似，不过在产后激素撤退速度快，幅度大，诱发急性抑郁症危险性大；但另一方面，更年期虽然激素撤退速度慢，幅度小，但持续时间长，更年期后脑逐渐老化，也容易诱发抑郁症。两者都表现为激越性抑郁，治疗都为抗抑郁+抗焦虑，例如，帕罗西汀+氯硝西泮。如果伴有激惹，还要用德巴金或碳酸锂。 6.一例强迫症病人，其它药都服过无效，只有赛乐特60mg有效。但射精不能，您会如何处理？ 答：我会用赛乐特40mg，利必通（拉莫三嗪）25mg/早，如有效，利必通逐渐增至50～150mg/天。 7.今天感觉有种过电的感觉，每次时间很短，但是过一会就会出现一次，是怎么回事啊？ 答：帕罗西汀戒断反应，你再服用帕罗西汀5mg/早，一周后停 8.帕罗西汀这么好，它的副作用是什么？ 答：你关心的是记忆减退，但这种记忆减退比起焦虑本身引起的记忆减退轻得多；第二个就是性乐高潮延迟或缺失，眼下的孩子还不用关心，停药则所有副作用均恢复。 （四）氟伏沙明 1.问：长期服用德巴金和氟伏沙明（兰释），是否会缩短寿命？ 答：不会，相反，你的社交恐怖经常引起精神紧张，长之以往，倒是易感高血压、冠心病等病，从而缩短寿命。 2.问：从抗强迫药物等效性来讲六种SSRI哪几种差不多？ 答：个人经验，帕罗西汀≈兰释＞艾司西酞普兰＞舍曲林≈氟西汀＞西酞普兰。 3.问：精神科合理用药手册第三版第204页看到氟伏沙明的性功能障碍率<1%，请问它相对应的剂量是指50mg还是指300mg？ 答：这个文献上没有说，我们一般理解为常用量，例如100-150mg/d。 4.兰释有国产的吗？ 答：兰释的国产货叫瑞必乐，质量不如兰释。 （五）西酞普兰 1.问：西酞普兰与氯氮平联用安全吗？ 答：安全，因为有报告，西酞普兰过量时10%的引起QTc延长，氯氮平治疗量有可能造成QTc延长，故当两者联用时，应随着查血常规的节律，查心电图，监测QTc间期。 （六）艾司西酞普兰 1.问：我是您之前诊段过的双相障碍的患者，我有焦虑且伴强迫思维，现在在服用艾司西酞普兰（莱士普），每天一粒，感觉夜里睡不踏实，白天没精神，精力不足，我想请问您，我现在合用一些米氮平这种抗抑郁又能助睡眠的药，合适不合适？ 答：既然是双相障碍,为什么不合用喹硫平(启维)25mg～50mg/晚来帮助睡眠呢？因为用两种抗抑郁药，而不用心境稳定剂，容易诱发躁狂，启维是广义的心境稳定剂，又催眠，用在双相障碍上比用米氮平更合理一些。 2.问：艾司西酞普兰想进入午睡时有类似心闷和心跳加快的感觉 答：是你服用艾司西酞普兰20mg/早所致，减量就会好转。 3.问：西酞普兰与艾司西酞普兰的疗效区别? 答：20毫克的西酞普兰包含10毫克的左旋西酞普兰和10毫克的右旋西酞普兰，其中左旋西酞普兰没有疗效，只有右旋西酞普兰有疗效，而艾司西酞普兰就是右旋西酞普兰。所以理论上20毫克的西酞普兰=10毫克艾司西酞普兰的疗效，实际上，20毫克的西酞普兰中的10毫克左旋西酞普兰不仅没有疗效，还与10毫克的右旋西酞普兰抢占位置，干扰右旋西酞普兰的疗效，所以20毫克的西酞普兰不如10毫克的艾司西酞普兰的疗效。 4.问：病人因焦虑而服用艾司西酞普兰（来士普），但她又服他莫昔芬抗乳癌，他莫昔芬不可以和雌激素合用。来士普增加5-羟色胺能，我知道五羟色胺和雌激素有相互关联，担心来士普会影响她的抗癌效果，会影响吗？ 答：凡是抑制2D6酶的药物（氟西汀、帕罗西汀、安非他酮），都降低他莫昔芬浓度，来士普不抑制（或弱抑制）2D6酶，对他莫昔芬无明显影响。 雌激素是拟5-羟色胺的，来士普也拟5-羟色胺，但不代表来士普就是雌激素啊，所以来士普与他莫昔芬联用不冲突。 5.65岁男性，因抑郁症住院治疗。予艾司西太普兰（来士普）及佳乐定口服治疗，治疗约2周后，当来士普剂量达 15mg/d时，患者突然出现明显的惊恐发作。主要表现为：每天早晨服药（来士普）约2小时后突然出现明显的胸闷、心慌，感到气透不上来，头晕，全身无力，瘫软，双上肢抽搐感，伴有明显的紧张、恐惧。每次发作持续4-5小时后能自行缓解。发作时查心电图、血糖、电解质结果均未见明显异常。其诉“从来没有过这种情况，每天早晨吃药后就开始觉得不太舒服，后来就突然发作起来了”，并强烈要求换药治疗。遂停用来士普并换用舍曲林治疗，此后再也未出现上述情况，最后以抑郁症病情明显好转而出院。现请教喻主任：1.上述发作是否为药源性惊恐发作？2.如果是，那可能的发病机制？ 答：.上述发作是药源性惊恐发作，机制是来士普增加5-HT→纹状体5-HT2A受体活性↑→DA释放↓→D2受体活性↓→肌张力增高↑，当肋间肌肌张力时→胸廓扩张能力↓→呼吸困难，再加上病人的焦虑素质，从而感到惊恐，这种情况一是来士普15mg/d，相对于老人剂量较高，降低一些剂量，例如7.5mg/d，可能就没有这事了。还有一个办法就是增加5-HT能的效价是帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟西汀＞西酞普兰＞氟伏沙明，只要将增加5-HT能向比艾司西酞普兰弱的方向换药，就能改善，例如，你换成舍曲林，就改善了，如果你意识到这一点，就会换成氟伏沙明。按照效价兑换，艾司西酞普兰最高量20mg/d，而舍曲林最高量200mg/d，所以，艾司西酞普兰的15mg/d，应当相当于舍曲林150mg/d，你换成50mg/d，等于是绝对剂量也减下来了，所以急性肌张力增加的反应缓解，胸闷也就缓解。 6.我听说心脏疾病的病人使用艾司西酞普兰，心脏事件的发生率在SSRIs中是最高的。 答：有这种说法，因为艾司西酞普兰过量时QT间期延长率10%，但这在正常人的治疗剂量，依然是不成问题的。 7.对于有心脏疾病的病人使用哪一种抗抑郁剂相对比较安全。 答：舍曲林 （七）其他 1.问：您在抗抑郁讲座中没有提到这个起效延迟的机制 答：抗抑郁药增加NE能，导致超敏的β受体低敏，抗抑郁，而这个低敏过程需要2周时间，故两周起效；抗抑郁药增加5-HT能，反复激动突触前膜上的5-HT1A受体，引起5-HT1A受体脱敏，5-HT脱抑制释放增加，抗抑郁，其中5-HT1A受体脱敏这个过程需要2周时间，故两周起效。 2.SSRIs各种商品名，你习惯选哪种？ 答，百忧解、优克、奥麦伦，开克我会选开克，赛乐特/乐友我会选乐友，左洛复、唯他停、西同静我会选左洛复，兰释、瑞必乐我会选兰释，喜普妙、望悠我会选望悠，来士普、百适可百乐特我会选百适可或百乐特。 3.SSRIs、文拉法新，度洛西汀会增加甘油三脂和胆固醇？ 答：不明显，如果有，估计是改善抑郁造成的改善食欲。 4.SSRIs和SNRIs类和牛奶，豆浆等服用要不要间隔1小时？ 答：不需要。 4.请问六种SSRI和二种SNRI和米氮平服药时间长了耐受了，可否开汽车？ 答：除了兰释、帕罗西汀和米氮平对驾车多少有影响外，你提到的其他几种药物，只要服后不镇静（有的病人服用文拉法辛也镇静），应能驾驶。至于兰释、帕罗西汀和米氮平对驾车的影响，应弱于氯硝西泮，镇静耐受以后对驾车的影响会小些，但米氮平的抗H1受体和帕罗西汀的抗胆碱能对认知有损害，即使镇静耐受，认知损害未必耐受，故不赞成开车。 5.精神病症状学中第486天写到SSRIs抗强迫强度依次是帕罗西汀＞氟伏沙明＞艾司西酞普兰〉舍曲林〉氟西汀〉西酞普兰。请问以上剂量是不是以说明书的最高剂量。如：帕罗西汀60mg＞氟伏沙明300mg＞艾司西酞普兰20mg〉舍曲林＞200mg〉氟西汀60mg〉西酞普兰60mg。 答：指的是通常的治疗剂量。 6.问：帕罗西汀、艾司西酞普兰和兰释对前列腺有影响吗？ 答：如果你有前列腺肥大，已经有排尿困难，则帕罗西汀加重这种排尿困难，而艾司西酞普兰和兰释对前列腺肥大则没有影响。 7.SSRIs引起5HT综合症毕竟少教，好大夫上好多医生都在超量使用，有任何后果我病人责任自负。 答：医生同意超量使用，医生负责任；你私下超量使用，自己负责任。所以我是不会让你超量使用的。 二。米氮平 1.问：我服了10mg的米氮平，第二天白天困的没能力做事，药的劲很大，所以我把米氮平给停了。 答：建议改服米氮平5mg/晚，任何思睡劲大的药物。 2.问：米氮平会升高血脂。请问是米氮平的H1受体引起的还是病人抑郁好转后多吃多睡引起的？ 答：米氮平通过阻断H1受体，导致多吃多睡，多吃多睡导致血脂升高。 3.如果现在吃米氮平的话，劳拉是不是必须撤药？答：米氮平比劳拉西泮的镇静作用强得多，所以上米氮平时，经常不需要劳拉西泮了。 4.米氮平和劳拉西泮应该怎么衔接？答：没有科学数据，但凭经验，上米氮平15mg/晚，足以放心减下劳拉西泮1mg/晚，而不至于失眠。 5.米氮平致强迫的机制是什么？ 答：阻断5-HT2A受体，导致多巴胺脱抑制性释放，致强迫。 6.米氮平在临床上是抗强迫多还是致迫多？ 答：致强迫多. 7.米氮平、曲唑酮激动5-HT1A受体，升高催乳素水平，拮抗5-HT2A受体，降低催乳素水平，对催乳素水平最终是什么影响？ 答：最终对催乳素无临床意义的影响。 8.一些抗抑郁药物，比如米氮平，对α1受体的拮抗作用，是不是近似于α受体阻滞剂的效应，只是强度弱一些？ 答：α受体包括α1受体和α2受体，对α1受体的拮抗作用（例如氯丙嗪）主要引起思睡和直立性低血压；对突触前膜α2受体的拮抗（例如米氮平），引起NE和5-HT脱抑制释放，对突触后膜α2受体的拮抗，引起认知障碍。 9.米氮平对胰岛功能有没有影响？会不会导致糖尿病？----米氮平主要通过H1受体阻断，导致贪食，贪食导致血糖升高，血糖升高导致胰岛素代偿性增加，当胰岛素代偿性增加后，还是血糖高，这就叫糖尿病了。可是这有一个过程，如果贪食不严重呢？就不会得糖尿病，贪食严重而持久呢？总有一天会得糖尿病，如果你能管住嘴呢？就不可能得米氮平引起的糖尿病。 10.服用米氮平不知是否会影响顺产，会不会造成出血量增加，，孩子是不是有可能会出现肺动脉高压等情况？分娩前是不是要和产科医生说明服药情况？ 答：服用米氮平不会影响顺产，不会造成出血量增加，妊娠期服抗抑郁药（包括米氮平），生出的婴儿肺抗抑郁药肺动脉高压率6‰-12‰，是普通婴儿的6倍。分娩前要和产科医生说明服药情况。 11.请问孩子的睡眠问题改如何解决？---服米氮平15mg/晚 12.米氮平对注意力有影响，孩子本身注意力就不好，服药后会不会加剧孩子注意力缺失的问题？ 答：米氮平本身会加重注意力不集中，但通过改善抑郁、焦虑、失眠又改善注意力不集中，最终综合结果是什么？要服用了才知道。 13.孩子目前体重标准，服用米氮平是否体重增加的风险很大？ 答：是，可是目前不正是要治疗厌食么，等将来出现贪食了，再换其他药物。 14.能否再请教一下服用米氮平的原因？ 答：为了抗焦虑、抗抑郁、抗失眠、抗厌食 三。曲唑酮 1.问：一位中年女性服用曲唑酮150mg/d，帕罗西汀20mg/d，被公安系统试纸尿检氯胺酮、大麻阳性，停曲唑酮则转阴性，问，曲唑酮有氯胺酮、大麻药性吗？ 答：曲唑酮没有氯胺酮、大麻的药性，这一检测阳性，是该试纸的假阳性。 2.问：一个OCD病人，用艾司西普兰20mg，氯硝西泮0.5mg早晚，病情基本控制，出现射精不能。请问用曲唑酮多少剂量能解决？同时我会减少艾司西普兰用量。 答：曲唑酮50-100mg/晚应能解决问题，否则就说明曲唑酮拿不下来，需要进一步减艾司西酞普兰。曲唑酮这个药物不主张用太大剂量，因为它次日造成昏昏沉沉，影响生活质量。 3.问：曲唑酮会影响生活质量，如您会用什么药来对抗艾司西普兰20mg和氯硝西泮0.5mg早晚引起的射精不能？ 答：将艾司西酞普兰完全或部分换成氟伏沙明，来减轻或消除艾司西酞普兰引起的射精不能。 四。氯丙咪嗪 1.问：我服氯丙咪嗪（氯米帕明）50mg一日二次，这两天出现两次突然头晕，晕一会儿就好了，有时蹲下猛一起来头也晕，请问是不是与我服药有关系。 答：蹲下猛一起来头也晕----氯米帕明引起的直立性低血压。两次突然头晕，晕一会儿就好了----如果不是体位由低位转为高位引起的，则应立即复查心电图，担心是氯米帕明引起的尖端扭转性室速，如果没有条件立即查心电图，则只有将氯米帕明减回25mg一日二次。 四。5-HT和NE双回收阻断剂 （一）文拉法辛 1.问：米氮平、SNRI（文拉法辛、度洛西汀）、SARI（如曲坐酮）等抗抑郁剂对QT间期的影响是否比SSRI类更明显？ 答：这无系统地比较过。零星报告表明：（1）度洛西汀比安慰剂显著增加心率，增加QTc间期延长率（90%：0.3%，该处的QTc延长应理解为比基础值增加，而不应理解为男性QTc高于450ms，女性QTc高于470ms，否则临床上绝不敢大摇大摆地使用度洛西汀）；（2）文拉法辛有引起QTc间期延长，导致尖端扭转性室速的危险，发生率为大于等于万分之一，小于千分之一（该发生率应理解为尖端扭转性室速的发生率，而不是QTc间期延长的率）。（3）曲唑酮能引起房性和室性心律失常，主要发生在原有心脏病的病人，当曲唑酮联合乙胺碘呋酮时，能引起QT间期延长和尖端扭转性室速，故曲唑酮不应与延长QT间期的药物联用。（4）米氮平没有找到QTc间期延长的相关文献。 这样看来，对有心脏病或QTc间期延长史的病人来说，度洛西汀、文拉法辛、曲唑酮都不够安全，西酞普兰和艾司西酞普兰也不保险，米氮平尚未找到不安全的证据，但也没有提到它安全的证据，只有舍曲林明确提到能安全用于有心肌梗塞和稳定型心绞痛的病人 2.文拉法新增加5HT和NE，理论上抗强迫应比SSIR好。（帕罗西汀>氟伏沙明>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰）。从您临床经验来看，文拉法新抗强迫的强弱大约排在哪个位置？ 答：文拉法辛增加5-HT是排在西酞普兰之后的，从迟钝情感抗强迫角度上讲，文拉法辛不如西酞普兰；而文拉法辛增加NE能，NE能激动α2受体，改善认知，可以增加确定性，改善强迫性疑虑，从这一角度上讲，能强化抗强迫的，从经验上看，文拉法辛抗强迫排在西酞普兰之前，氟西汀之后。 3.文拉法新致性功能的障碍的百分比大约是多少？应排在在哪个位置（和SSIR相比）？ 答：文拉法辛增加5-HT能迟钝情感，也迟钝性情绪，抑制性功能；文拉法辛增加NE能，在中枢，激动α1受体增加警醒性，激动β受体改善情绪，这些都能增加性功能，但是在阴茎，NE激动α1受体促进血管收缩，引起阴茎勃起功能障碍，抑制性功能，文拉法辛致性功能障碍的百分比没有数据，经验上是排在氟伏沙明之前，西酞普兰之后。 4.32岁女性，因焦虑而文拉法辛75mg/隔日停不下来，能不能带药怀孕？ 答：支持你吃文拉两天75毫克带药怀孕，理由是文拉法辛是C类妊娠药物，就是指既未发现致畸证据，又没有研究能排除致畸证据。文拉法辛1994年批准上市，到现在24年了，这个药物在市面上应用时间越长，仍然没有发现致畸证据，则这个药物有致畸的可能性越小，而这个药物对你的疾病是需要的。一头是100%有效，一头是模糊的、不确定的危险性（没有正式文献能排除致畸性），两边权重，你倒向哪边？我倒向带药怀孕，休说是文拉法辛37.5mg/d，就是150mg/d，我都支持你带药怀孕。青菜、萝卜会不会致畸，几千年来孕妇都吃，没听说致畸，但要认真起来，尚无正式文献能排除其致畸性，你难道怀孕时就不敢吃青菜萝卜了？ 5.请问文拉法新会引起勃起障碍吗？ 答：会，因为文拉法辛有NE能，NE收缩阴茎海绵体平滑肌，导致勃起功能障碍。 （二）度洛西汀 1.问：度洛西汀（欣百达）是适用于焦虑性抑郁还是阻滞性抑郁？机制是什么？ 答：度洛西汀即欣百达是适用于阻滞性抑郁,机制是增加NE能。 2.问：因为度洛西汀说明书适应症只有抗抑郁治疗，我们临床上能用于单纯的更年期潮热吗？如果用的话是不是要跟病人知情同意并在病历中签字呢？ 答：国家曾有规定，只要药物说明书上没有该适应症的，你使用就算假药。但临床上，我们经常用药治疗说明书上没有该适应症的疾病，例如，舍曲林治疗焦虑、惊恐障碍、恐怖，没问题吧，可是它药物说明书上没有这一条，但我们行内公认可用。国外也是如此，称之为“标签外用药”，有些疾病，例如盗窃癖，美国食品药品管理局就没有批准哪种药物用于治疗该疾病，也就是说，没有哪种药的说明书上提到可以治疗该病，可是，临床上根据其共患症状，我们经常使用SSRIs或心境稳定剂治疗（这在文献上也是有报道可循的），总不能跟病人说，这病没药治，你回家吧。 至于“用的话是不是要跟病人知情同意并在病历中签字呢？”这就是说不定的事情，一般我们把握较大的，例如，舍曲林治疗惊恐障碍，处方时就说是治这病的，病人要是拿说明书问起来，再解释；把握较小的，例如用拉莫三嗪辅助抗强迫，说明“用这药试试看”，把握较小而你估计该病人或家属很难缠的，让“他知情同意并在病历中签字”。第三种情况，1%吧。 3.问：精神科的躯体疼痛怎样治疗？ 答：用5-HT和NE双回收抑制剂（阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、黛力新）和/或加巴喷丁治疗，如果躯体形式障碍的胃肠不适、内感性不适，可用低剂量舒必利（100～200mg/d）或氨磺必利（50～100mg/d）治疗。 4.青少年18岁以下，出现抑郁，烦躁，可以使用度洛西汀治疗吗？ 答：不适合，因为度洛西汀可能加重烦躁，可选用艾司西酞普兰+德巴金。 5.想咨询您如果孕早期3个月服用度洛西汀40mg会不会对胎儿发育有影响，有没有致畸的例子 答：度洛西汀属于C类妊娠药物，就是既没有致畸的证据，也没有排除致畸的证据，可是度洛西汀对你的焦虑症有效。这就像是这山里有你要吃的东西，使你不挨饿，而且此前没有人发现过这山里有豺狼虎豹，但官方没有正式承诺过：“这山里没有豺狼虎豹”，你是进山找你要吃的东西，还是怕万一遇到豺狼虎豹而不敢进山，宁愿挨饿呢？我是主张进山找吃的，因为利益大于风险。所以我主张你带度洛西汀40mg/d怀孕。 6.度洛西汀可以一直服用到生产吧？ 答：对 7.度洛西汀跟文拉法辛相比，文拉会不会更安全一点，有没有必要换成文拉法辛？ 答：没必要换成文拉法辛。按理说，这两种药都是C类妊娠药物，但是文拉法辛上市的年代比度洛西汀早好多年，也就是说，医生用文拉法辛的经验比度洛西汀多，依然没有发现致畸证据，说明文拉法辛比度洛西汀更安全一些。就像是叫度洛西汀的山里有你要吃的东西，近五年来别人经常进山，没发现豺狼虎豹；而叫文拉法辛的山里近15年别人经常进山，也没发现豺狼虎豹，当然是文拉法辛这座山比度洛西汀这座山要安全一些。 如果40mg一直吃下去焦虑症是否可以痊愈，产后服用度洛40mg的话对哺乳有没有影响？ 答：产后服用度洛40mg/d可以哺乳，婴儿出现副作用再停也不迟，而通常不会出现副作用，例如失眠、哭闹、溢奶。 8.躯体形式障碍病人问：度洛西汀，文拉法辛很敏感，服药后1小时就起效，这个情况常见么，因为大夫告诉我要一到两周。 答：从镇痛角度上讲，是这样的；抗抑郁则需要一到两周。 9.以前服欣百达老是晚上，会影响疗效吗？ 答：那会引起睡不着觉 10-。早上择思达和欣百达一起服用还是隔半小时 答：一起服用。 11.早上择思达和欣百达饭后马上服还是隔半小时？ 答：马上服用 12.服用欣百达如果昨天是下午6点服的，影响今天服用时间吗，是稍推后，还是照样早上服？ 答：照样早上服 （三）依他普伦 1.你知道依他普伦是什么药吗？ 答：依他普伦是5-HT和NE双回收阻断剂，只是它增加NE：增加5-HT的比值更高，倾向是1：1，度洛西汀是1：9：文拉法辛是1：30。依他普伦等于相当于托莫西汀（增加NE）联合帕罗西汀（增加5-HT）。依他普伦我院没有，北京、长沙都有使用。 五。黛力新 1.28岁女性，我怀孕8周，服用舍曲林100mg/d，焦虑复发，以前服黛力新效果好，想服黛力新，可是，咨询上海的医生，不让服，怎么办？ 答：上海医生说不让吃是有根据的，因为黛力新没有被美国食品药品监督管理局（官方）列为妊娠的哪一类药（B、C、D类），又是复方制剂，所以不赞成使用。可是动物的生殖毒性研究表明，黛力新对胎儿发育无害，但对孕妇未做对照研究，根据上述资料，应列入B类妊娠药物，就是该药在动物或人类妊娠证实是安全的。所以我们认为，你对黛力新由迫切需要，又有黛力新对动物胎儿发育无害的证据，用黛力新是可以的。当然你一定要揪住对动物无害不代表对人类无害，那就是抬杠了，只有在支持证据还不完全时，才需要我们去判断，如果支持证据满满，就用不着专业医生去判断了。如果你考虑到官方对此毕竟没有发声而不敢用，则可停舍曲林，改服艾司西酞普兰10mg/早，该药的抗焦虑效应应比舍曲林强。 2.黛力新可以直接早2片吗？中午不方便吃药。 答：可以 六。安非他酮 1.服安非他酮150mg/早，前几天恶心、吃不下饭的情况，现在有些严重。今天早上和中午饭后没多久都吐了。 答：安非他酮引起，安非他酮由150mg/早减至75mg/早 2.为什么安非他酮会引起阳痿呢？ 答：安非他酮增加NE，NE在阴茎海绵体上激动α1受体，收缩小梁平滑肌，使血液不能进入海绵体，阴茎就不能勃起，导致阳痿 3.为什么安非他酮会增加强迫呢？ 答：安非他酮增加DA，而增加DA是引起强迫的。 七。辅助抗抑郁药物 （一）托莫西汀 1.抑郁女性，下午吃了25mg的择思达，精力就好很多。她说是否是择思达可以加量 答：可以增至25mg/早，25mg/中 2抑郁女性，.她说现在吃择思达比安非他酮时感觉好，没那么累了，但（抑郁）病情还没好很多。药用对了吗？还是量不够？ 答：择思达就是增加精力，但对抑郁情绪改善不大，那些奇怪问题（猪变牛）也与择思达有关，因为择思达活跃思维。 3.择思达可以有抗抑郁作用吗？- 答：有，但差 （二）优甲乐 1问：医生叫我每日吃两粒优甲乐，请问优甲乐有何作用？ 答：优甲乐只有在甲状腺机能减退的背景下，才能提高精力。 2.问：因为甲状腺功能减退，你给我服用优甲乐，现在复查甲状腺功能正常了，能不能停掉优甲乐。 答：甲状腺功能正常恰好说明，是在服用优甲乐的情况下正常的，如果减量，甲状腺功能就会降低，故不能减优甲乐。 3。问：尼莫地平在双相障碍中有何作用？答：尼莫地平通过钙离子阻断，偶尔用于辅助控制双相的抑郁或超超快速循环。 【抗躁狂药】 一。碳酸锂 1.躁狂病人服用碳酸锂，引起口干，能不能换掉？ 答：服用碳酸锂引起口干，这时要注意一天有多少尿量？如果超过3000ml（普通500ml的盐水瓶6瓶）/d，则是尿崩症，或夜尿次数3次以上，且每次尿量很多，则是碳酸锂引起的肾浓缩功能损害，应减碳酸锂，如果只是口干引起少量的饮水增加，尿量增多不明显，则不要轻易换掉碳酸锂，因为碳酸锂是抗躁狂的一线药物。 2.问：碳酸锂和氟哌啶醇联用会产生神经毒素吗？ 答：碳酸锂和氟哌啶醇联用报道过引起不可逆性神经损害，从机理上讲，锂和氟哌啶醇都增加谷氨酸能，谷氨酸能的过度兴奋可引起神经损害。但国内经常这样用，未再见过这种不可逆性损害，这至少说明，这种情况是少见的。为了避免这种威胁，如果这两种药物联用，我们不禁忌，但剂量不要太大，尤其是氟哌啶醇保持低剂量（不超过8mg/d）为宜。 3.问：碳酸锂和氟哌啶醇联用会不会互相增效？ 答：这要看是指哪一方面，对抗躁狂、抗易激惹，它们是相互增效的，至于增效几倍，则没这个说法。 4.问：服碳酸锂胃疼想吐口苦，想去查一下肝功能，前一晚上需要停碳酸锂吗？ 答：胃疼想吐口苦是碳酸锂的胃肠副作用，饭后服用，一般一周后消失，碳酸锂不影响肝功能，服碳酸锂次日也能查肝功能。 5.问：碳酸锂片和碳酸锂缓释片有什么不同吗？ 答：缓释片就是血药浓度上升慢，下降慢，故理论上讲是副反应轻些，治疗浓度维持长些，其实临床上感觉差不多。 6.问：碳酸锂片和碳酸锂缓释片服用量上该怎么转换呢？ 答：碳酸锂0.25/片兑换碳酸锂缓释片0.3/片。 7.问：我们医院没有检测血锂设备，能不能用碳酸锂啊？ 答：能。一般中等身材的病人，在门诊不查血锂，也可以用到碳酸锂4颗（碳酸锂0.25/片）一天，你只要把握住，一旦出现下面两条中的一条： (1)复发性反复呕吐：开始服用碳酸锂头一周引起的恶心、呕吐，这是胃肠刺激症状，不算中毒，该刺激症状消失后，过一段时间，例如服药3～4周后，再次出现反复呕吐，就称复发性反复呕吐。 (2)粗颤：粗大震颤到拿碗汤都会泼出来的程度，而不是指两手伸平就可见到的细颤。 这是碳酸锂的中毒先兆，你就立即停碳酸锂，等呕吐和粗颤消失后，再用此前的半量，就可以了。 8.问：躁狂发作，碳酸锂和氨磺必利是否可以合用。说明书上写的是不建议联合使用，但也不是禁忌。 答：氨磺必利低剂量抗抑郁是有报道，但高剂量抗躁狂则未闻，可是，与他相似的舒必利抗躁狂则听说过，但达到什么疗效，也没有见过具体报道。在副反应方面，没有听说这种联合有什么危险；在药物相互作用方面，说是担心碳酸锂升高氨磺必利血药浓度，但实际研究发现，这种升高并不明显，这可能是”说明书上写不建议联合使用“的理由。要是我，会改为碳酸锂+利培酮治疗，利培酮抗躁狂既疗效确实，又比氨磺必利相对便宜，为什么一定要死守碳酸锂+氨磺必利呢？ 9.碳酸锂缓释片是不能切割的？ 答：能切割，只是切割了就没有缓释作用，而是当做平片吃了。 10.我有口吃 答：碳酸锂可引起和加重原有的口吃。 11.双相障碍如果增加点碳酸锂剂量（目前为0.9/d）能解决问题，不用加巴喷丁，少用德巴金，是不是一种方案？ 答：碳酸锂门诊用量一般不超过1.0/d，住院剂量一般不超过1.5/d。否则医生就提心吊胆，担心中毒，这个药是治疗量与中毒量很近的药物，以致许多基层精神病院都绕着它走，用其他药物（如丙戊酸钠）来代替碳酸锂，不敢用碳酸锂。所以，碳酸锂不可能给你用很大剂量。 12.有没有什么办法减少碳酸锂对肾脏功能的影响？ 答：没有办法，碳酸锂对肾脏的损害主要是看多尿，如果不多尿，就视为不损害。没有听说碳酸锂引起肌酐高的。 13，双相病人正在外科实习，给病人拆线时手抖，能否用苯海索防抖？ 答：手抖有两种可能，一种可能是碳酸锂引起的手抖，服用心得安（普萘洛尔）10mg/早，10mg/晚有效，但碳酸锂和心得安都降低心率，所以要检测心率，不能低于60次/分，检测心率对于一个实习医生来说，容易做到，当然换掉碳酸锂是最根本的解决方法；第二种可能是社交恐怖引起的手抖，拆线本来是简单的工作，但旁人看着就紧张，因紧张而手抖，称之为操作性焦虑，这种情况服用帕罗西汀20mg/早，氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚效果好。苯海索防止手抖，是特指防止阻断多巴胺受体强的抗精神病药（例如利培酮）造成的手抖，启维（富马喹硫平片）200毫克抗多巴胺很弱，不大会造成手抖，所以判断你的手抖如果是药源性的，首先考虑碳酸锂，安非他酮也能引起手抖，但150mg就引起手抖的罕见。 14.碳酸锂会不会引起大便失禁？ 答：我们遇到1例17岁男性，双相障碍，原服碳酸锂0.25一日二次，不曾大便失禁，后来加服奥氮平10mg/d，引起大便失禁（奥氮平引起大便失禁是有报道的），医生让其减奥氮平剂量，病人因为开药不便，没有减用奥氮平10mg/d，而是将碳酸锂减为0.25/晚，不再大便失禁，提示碳酸锂强化了奥氮平引起的大便失禁。 15.躁狂服碳酸锂，那会不会又抑郁了？ 答：碳酸锂既抗躁狂又抗抑郁，如果转向抑郁，那是这个病自发性转相，不是碳酸锂造成的。 16.碳酸锂有嗜睡吗？ 答：治疗量的碳酸锂有无力，无明显思睡；如果单用碳酸锂整天思睡、起来走路不稳，则要考虑碳酸锂中毒。 17.奥卡西平和碳酸锂有体重激增情况吗？ 答：奥卡西平无，碳酸锂有体重增加的情况，也谈不上激增吧。 18.服用锂250mg/早，250mg/晚后需查血液浓度吗？ 答：目前不需要，我叫你查你再查，不叫你查你就不查。 19.碳酸锂容易发胖吗？她拒绝吃发胖的药物。 答：容易发胖，但发胖是通过贪食和少运动引起的，只要能避免这两点，就胖不起来。 21锂还要加量，锂不是对于混合型效果不好吗？ 答：锂对于混合型效果是没有丙戊酸钠效果好，但丙戊酸钠已经到了顶量，只有再添加碳酸锂，有益无害 22.碳酸锂是早晚饭后立刻服用？还是饭后半小时服？ 答：立刻服用容易记得。 23.早上碳酸锂可以和百优解一起服吧？ 答：可以 24.碳酸锂导致她的毛囊炎，3个月前停了以后，现在脸上基本上不起疙瘩了，还有痘印。如果再吃碳酸锂会不会又起了呢？ 答：会。 25.碳酸锂孩子吃两片脸肿大，脚踝也肿，我给孩子减了一片现在好了，也不知怎么回事？ 答：碳酸锂引起的水钠潴留。 26.锂是缓释片，可以切开吃吗？ 答：切开吃，缓释效应丧失，药浓度上升下降速度较快而已，碳酸锂本身的治疗效应不变。 27.有人说碳酸锂缓释片扳开吃容易中毒? 答：碳酸锂缓释片掰开吃只是缓释效应失去，药效照样在，也就是说，当做即释片使用了，有人说碳酸锂缓释片扳开吃容易中毒，也不是完全没道理，因为缓释片增加血浓度缓慢，即释片增加血浓度迅速，如果迅速增高到超过治疗浓度，就中毒了；但是，我们以前用碳酸锂即释片0.5一次，都不怕中毒，现在难道还怕0.3的缓释片+0.15的即释片中毒？ 28.我们这里只有碳酸锂片，没有碳酸锂缓释片，能否用碳酸锂片代替碳酸锂缓释片？ 答：可以，用碳酸锂片0.25兑换碳酸锂缓释片0.3. 29.孩子甲减，服优甲乐，还可以加锂吗？ 答：可以加碳酸锂，遇到甲减加重，优甲乐再增量。 30.吃碳酸锂晚上二颗，白天二颗吃了五天，说一下手机都砸过来。都砸坏了。 答：碳酸锂刚服用时增加谷氨酸，引起兴奋，可以出现易激惹，但非常少见，只有在混合性躁狂或混合性抑郁中出现。 31.碳酸锂加一片（指的是一日共几片？）就大便失禁 答：这是你第一个报告，此前见过一个服碳酸锂引起小便失禁的。 31.吃两颗锂，血锂只有0.38，还起作用吗？ 答：以临床效果为准，不以检验值为准 32.您立即叫停碳酸锂，是因为发烧和碳酸锂有关吗？ 答：不是，发高烧很容易引起脱水，脱水容易使本来的治疗血锂浓度变成中毒血锂浓度。 33.碳酸锂0.3/早，0.3/晚是不是要经常检查浓度，多久检查一次？ 答：不需要，只要看到反复呕吐、手粗大震颤、出现喝醉酒感觉，碳酸锂立即停用，等这些副反应消失后，再服用停用前碳酸锂药量的一半就可以了。 34.吃两颗锂，血锂只有0.38，还起作用吗？ 答：以临床效果为准，不以检验值为准 35.这个碳酸锂缓释片0.9g能否都放在晚上一次性吃？会不会导致血锂浓度过大？ 答：不行，会 36.孩子现吃碳酸锂0.6，血药浓度检测为0.97。如果加到0.9，会不会超标，中毒? 答：就吃碳酸锂0.6. 37.碳酸锂片，和缓释片有什么区别？ 答：即释片血药浓度上升和下降快一些，缓释片血药浓度上升和下降慢一些，所以认为缓释片血药浓度更平稳，疗效维持更长，副反应更小，但我们临床看来，没什么差别，一样用 38.口渴严重是不是中毒前兆？ 答：肾功能损害副反应，不算中毒。 39.是因为碳酸锂加到750mg/d对肾功能有损害了吗？ 答：-是 40.这种肾功能损害可逆吗？ 答：可逆，不口渴，不多尿，就说明肾功能损害缓解了。 41.用不用查一下肾功能？ 答：不用。 42.以后都不能吃碳酸锂600mg/d了吗？ 答：原则上如此，也不绝对，如果病情需要，短期使用也可以。就怕明明多尿数年，碳酸锂仍持续服用，再后来就是减碳酸锂，有可能多尿也不恢复，这才叫肾功能损害不可逆。 43.氯硝西泮停了会不会又乱想？碳酸锂停了以后万一有自杀念头会不会实施？ 答：你说的两种可能都是存在的，但目前你一日睡15小时，是该减氯硝西泮了；全身在抖，是应该停碳酸锂了，所有药物都是根据眼前状态（即主要矛盾）调整的。 44.不知道为什么锂浓度这么低（0.2）?有时会有手抖的情况。---以临床症状为准，血锂仅作参考。 45.服锂0.3一日二次，孩子特别容易爆痘，有没有什么办法? 答：除了锂减量，别无他法 二。丙戊酸钠 1.问：丙戊酸钠说明书说，如果和氟哌啶醇联用的话，会降低丙戊酸的作用，那要是联用的话如何避免，隔开时间吃？一个饭前吃，一个饭后吃？ 答：就我所知，氟哌啶醇不会降低丙戊酸钠对易激惹的效应，剩下的就是降低丙戊酸钠血浓度，我也没有找到相关根据，这至少说明，这种效应不是很严重，联用吧，同时服用。 2.问：我服用丙戊酸钠缓释片（德巴金）和碳酸锂，是否引起尿酸升高 答：德巴金和碳酸锂引起贪吃，贪吃动物的肉就引起尿酸高，而吃米、面、糖、多数蔬菜（除菠菜、菜花）引起尿酸低。 3.问：德巴金极易发胖，且造成多囊卵巢综合症，可以换成丙戊酸镁吗？ 答：德巴金容易得多囊卵巢，换成丙戊酸镁也一样，停药可恢复。德巴金极易发胖不是事实，它不如碳酸锂易发胖。 4.问：有的医生讲德巴金会影响女孩子生育能力。她说不建议未婚女吃德巴金。您怎么看？ 答：这个医生指的是德巴金引起多囊卵巢综合征，停药就可恢复（即是可逆的）。现在需要治疗混合性抑郁，不能因噎废食。 5.问：有的医生认为，增加阿立哌唑剂量与用德巴金有等同作用，是这样么？ 答：阿立哌唑与德巴金都可稳定心境，但阿立哌唑总体是向上提精神的，激活的，改善抑郁的委靡，剂量过大，20-30mg/d，就可能导致烦躁，发脾气。；德巴金是向下压制的，镇静的。不完全一样。混合性抑郁通常是脾气大的，用阿立哌唑不如用德巴金控制易激惹的把握大。 6.问：有的医生认为，双相障碍治疗需要永久吃稳定剂（这里指的是德巴金），伤害太大。 答：我们也认为，双相障碍治疗需要永久吃稳定剂（这里指的是德巴金），这话是对的，但也不是伤害太大，益处还是比害处大的。 7.问：德巴金和奥氮平可以把药剪开服用吗？ 答：可以 8.德巴金服用后吃东西吃撑了还想吃，控制不住怎么办？ 答：添加二甲双胍0.25/中，0.25/晚 9.丙戊酸镁和丙戊酸钠(德巴金)有什么区别呀？ 答：起作用的都是丙戊酸盐，只是丙戊酸镁是镁盐，丙戊酸钠是钠盐。有人说，镁可以帮助抑制神经-肌肉的兴奋，但我们觉得镁不是稀有离子，饮食中容易获得，而且目前也不是为了抗癫痫。所以，没有把镁盐的优势放在眼里，故把丙戊酸镁和丙戊酸钠视作一回事，随便选哪种都可以。 10.最近一段时间孩子体重增加比较快是哪种药物造成的。如何应该对。 答：是丙戊酸镁，已经停用。 11.33.1.德巴金1500mg/d会不会影响月经卵巢 答：会影响。等到减药后就会恢复，无后遗症 12.德巴金也会引起尿频？ 答：女年龄：27岁，原来服用碳酸锂0.3/早，0.3/晚，德巴金500mg/早，500mg/晚，引起尿频，后来改为碳酸锂0.3/早，0.3/晚，德巴金250mg/早，250mg/晚，第五天报告，尿频减轻了很多，警觉性也没那么高了。 三。卡马西平 1.问：女性服用卡马西平，出现尿路感染与卡马西平是否有关？ 答：卡马西平可能引起白细胞减少，然后继发尿路感染，所以如果白细胞升高，就不是卡马西平引起的尿路感染。 2.问：替硝唑与卡马西平有无相互作用？ 答：替硝唑通过3A4酶完成生物转化，卡马西平诱导3A4酶，即增强3A4酶活性，理论上加速替硝唑代谢，降低其血药浓度、疗效和不良反应。 3.问：盐酸头孢他美与卡马西平有无相互作用？ 答：卡马西平经3A4酶代谢，盐酸头孢他美能诱导3A4酶，理论上加速卡马西平代谢，降低其血药浓度、疗效和不良反应。 4.问：兰索拉唑与卡马西平有无相互作用？ 答：兰索拉唑50%以及右兰索拉唑50%次要为经3A4、1A2酶代谢，卡马西平诱导3A4、1A2酶，理论上次要加速兰索拉唑代谢，降低其血药浓度、疗效和不良反应。 5.问：左氧氟沙星与卡马西平有无相互作用？ 答：卡马西平次要经1A2酶代谢，左氧氟沙星抑制1A2酶，理论上次要抑制卡马西平代谢，升高其血药浓度，增加其疗效和不良反应。 四。奥卡西平 1.问：奥卡西平镇静机理是什么？ 答：奥卡西平通过阻断电压敏感钠通道，增加γ-氨基丁酸释放，引起镇静。其实这种解释有些牵强，因为丙戊酸钠通过阻断电压敏感钠通道，增加γ-氨基丁酸释放，为什么不引起相应的镇静呢？ 五。托吡酯 1.吃过托吡酯1个多小时后总是喊难受，后来发现是心脏问题，跳了100多一点每分钟，站着好点，躺下就难受，而且越来越难受，不知是什么原因？答：托吡酯（妥泰）引起代谢性酸中毒，导致心脏供氧不足所致，停用托吡酯。 2.医生，你开的托吡酯是稳定心境的吗？ 答：托吡酯---厌食的，吃了后就可能不再贪食。 3.妥泰是晚饭前多长时间服？ 答：按理说，饭前半小时为宜。 4.妥泰连续服用多长时间？ 答：服用到你估计不服也不会再贪食为止。 六。拉莫三嗪 1．问：我是男性，目前服用度洛西汀和拉莫三嗪，如果服药期间意外造成了妻子怀孕，妻子是否要去流产？ 答：男性服药，对胎儿畸形没有影响，妻子怀孕就要，不要流产。 【抗焦虑药】 一。氯硝西泮 1.一例强迫症病人，服兰释250mg,氯硝西泮早晚各0.5mg，白天嗜睡，影响工作。但一减氯硝西泮就强迫加重。您如遇到这种病人会如何处理？ 答：一减氯硝西泮就强迫加重。您如遇到这种病人会如何处理？---我会减氯硝西泮0.5mg/早，加维思通1mg/早或阿立哌唑5mg/早。 2．问：我现服氯硝西泮早晚各1mg。请问服上述药和喝酒，喝绿茶有无相互作用？ 答：喝酒短期加强氯硝西泮的镇静、抗焦虑作用，长期喝酒可使氯硝西泮的疗效减退，继发性引起病人擅自超剂量使用氯硝西泮。 喝绿茶则部分抵消氯硝西泮的镇静、抗焦虑作用。 3.问：氯硝西泮对我是增加力量的，一服用氯硝西泮立刻就有劲了，不知疲劳了。氯硝西泮对我是有促进躁狂的作用，服用氯硝西泮后唱歌两小时不觉得累。 答：氯硝西泮是镇静、催眠的，引起增加力量是反常效应，通常意味着这是滥用的开始，不建议服用。 4.问：不知道为什么现在氯硝安定的作用也不如原来了， 答：只有1%的病人服用氯硝西泮后，会发生药效耐受。 5.问：氯硝西泮是不是会引起我有点懒洋洋的状态， 答：会。 6.问：我服氯硝西泮，到今天5个多月了，我看氯硝西泮说明书最多吃6个月，需要调药吗？ 答：只要疾病需要，氯硝西泮可以终生服用，说明书的说法过于保守。 7.问：有否替代氯硝西泮的抗焦虑药且不引起嗜睡？ 答：有。除了兰释以外的SSRIs、黛力新，较弱的有丁螺环酮、坦度螺酮。 8.氟伏沙明和氯硝安定治疗广泛性焦虑从您临床经验上看是几线用药？ 答：二线，我更喜欢帕罗西汀20mg/早+氯硝西泮1.0mg一日二次；如体弱，就舍曲林50mg/早+氯硝西泮0.5mg一日二次；为什么氟伏沙明往后靠，因为氟伏沙明50mg/早为起始量，每周增50mg，等到增至有效剂量150-200mg/d，时间过去了，等不及。 9.请问广泛性焦虑大多病人舍曲林50mg/早+氯硝西泮0.5mg一日二次这个剂量能不能控制住？ 答：舍曲林50mg/早+氯硝西泮0.5mg一日二次这是起始量，控制不住还可以逐渐增量。 10.氟伏沙明和氯硝安定治疗广泛性焦虑从您临床经验上看是几线用药？ 答：二线，我更喜欢帕罗西汀20mg/早+氯硝西泮1.0mg一日二次；如体弱，就舍曲林50mg/早+氯硝西泮0.5mg一日二次；为什么氟伏沙明往后靠，因为氟伏沙明50mg/早为起始量，每周增50mg，等到增至有效剂量150-200mg/d，时间过去了，等不及。 11.氯硝西泮剂量稍大要注意什么？ 答：医生说氯硝西泮年轻人少吃，为什么？ 答：因为他们过度担心成瘾，怕断不掉，但我们不这样认为。 12.听说氯硝西泮的戒断反应特别强烈，副作用也比较大。 答：这是真的，但疗效也最好，晚上服用第二天白天还起作用，适合于你，不要因噎废食。 13.昨天晚上在酒吧喝酒，酒喝多了，后面和人打架，被打的惨。 答：像你这种服用氯硝西泮的病人，是不能喝酒的，酒精与氯硝西泮的作用原理相似，喝酒将使氯硝西泮的疗效容易发生耐受，容易导致继发性氯硝西泮滥用。 14服氯硝西泮期间能喝啤酒吗---不能喝酒，因为酒精增加氯硝西泮的耐药性。 15.请问长期服用氯硝西泮会使体重增加么？ 答：从公认的教科书上看，氯硝西泮是无体重增加作用（应该说是没有谈到这一点），但氯硝西泮这类安定类药物，实际上是有增加喜欢吃美味食物的倾向的，再加上服后没精神、睡眠多而运动少，所以长期服用是可能增加体重的。 16.长期服用氯硝西泮会造成性冷淡么？ 答：这是肯定的，即使短期服用也能造成，但停药就恢复。 17.氯硝西泮吃多了会引发癫痫吗？ 答：不会，氯硝西泮是抗癫痫的，只有长期服用大剂量而突然停药后，作为戒断反应，可能引起癫痫发作 二。阿普唑仑 1.问：女儿是混合型双相，最近治疗是有效果的，但她在睡着后，手、脚会一动一动的，身体动不动就一惊，一激灵，是服药的副反应？有没有办法来解决？ 答：这叫间歇性肢体运动障碍，是抗抑郁药和抗精神病药的常见不良反应，是一种良性不良反应，没有严重后果，只要不是因为抽动而惊醒，就可以不处理，如果经常因为抽动而惊醒，则可加用阿普唑仑0.4mg/晚。 2.阿普唑仑大概吃多长时间，有没有期限？ 答：取决于治疗需要，只要治疗需要，可以长期服用。 三。艾司唑仑 1.问：服用艾司唑仑0.5毫克每晚，服药时间一周，会对生殖系统才是很大影响吗？我服药前精液检测刚及格，服用艾司唑仑一周后，变为死精症得0分。会是艾司唑仑造成的吗？ 答：未见相应文献提示艾司唑仑引起死精症，你可在不服用艾司唑仑1个月后复查一次，如果仍是死精症，则赖不上艾司唑仑。 四。劳拉西泮 1．问：想停晚上的劳拉西泮，应该怎么停？目前吃一颗半 答：这是你的主观意愿，能不能停下来还是一回事，你可减半片，如果睡眠不受影响，半个月后再减半片，睡眠还是不受影响，再减完，这是顺利的，如果明显睡不好，就恢复到前一次剂量，不要勉强减。减劳拉西泮的最好指证是睡眠偏多，白天没精神。劳拉西泮的最适合剂量是睡眠充足，白天精神不受明显影响。 2.60岁脑血管病所致焦虑抑郁女性，劳拉西泮已经吃了5个月了，目前服用0.5mg/晚，准备下周开始，每晚也吃0.25mg，直到不吃劳拉西泮，可以这样吧？ 答：不要强减劳拉西泮，不要把它当敌人，最好的办法是维持劳拉西泮半粒/晚，如果白天困倦，就是减劳拉西泮的指证；如果晚上睡不着，就是增加劳拉西泮的指证。只要是为了治疗焦虑或失眠，劳拉西泮终生服用都不能算成瘾或依赖。 3.我曾经吃过劳拉西泮10多天，最后效果开始减弱，停药有轻微的戒断反应，这个不是依赖性么 答：依赖性是指因为戒断反应（而不是因为疗效），你不得不继续服用下去，如果戒断反应，你抗过去了，药物也停了，就不叫戒断反应。 4.15岁女性吃劳拉西泮昏昏沉沉的，有一天吃了服用3mg/d，过后那一天发生的事情基本都不记得了。 答：劳拉西泮引起的顺行性遗忘，你是不固定服用的，以后避免用到2片/d就是了。 五。奥沙西泮 1.问：52岁的惊恐障碍男性，近两个月来服用奥沙西泮15mg早、中，30mg晚，每次服用奥沙西泮后半小时，感到很舒适的感觉，医生考虑到这种快感是成瘾，试图将文拉法辛由75mg/早增至150mg/早，将奥沙西泮减至30mg/晚，但减不下来，奥沙西泮减不下来怎么办？ 答：将奥沙西泮15mg早、中，30mg晚改为氯硝西泮1.0mg一日二次，因为一种苯二氮卓类药物成瘾，不意味着另一种也成瘾。 六。唑吡坦 1.问：经常有孕妇过来，诉自己睡眠不好，常常整晚无法入睡，唑吡坦（思诺思）这个药物对胎儿的影响大不大，可不可以使用？ 答：思诺思是C类妊娠药物，可以单独使用（即不联用其他精神药物），在妊娠4个月后用，就更安全了。 2.问：那会不会思诺思就是吃着吃着就像以前吃的安眠药一样慢慢药效越来越不行？ 答：有可能，据说思诺思连服3周，疗效就像安慰剂一样（我们感觉不致于如此，只是疗效弱一些），不过停药3-5天，再服又有效。要是减了一点药物，又睡不着了，那就恢复未减以前的药量。 3.唑吡坦要吃几周的时间，会不会产生依赖性？ 答：没那么容易 3.唑呲坦一粒晚上吃过一次，吃了上厕所眼睛看东西发黑。 答：这是催眠状态，看事物发暗，你用的唑吡坦是5mg/片，还是10mg/片的？如果是10mg/片的，改为5mg/晚就是了。 五。其他 1．问：苯二氮卓药对性功能的影响是可逆的吗？是不是效果结束了，就没有任何影响了？ 答：苯二氮卓药对性功能的影响是可逆的，效果结束了，就没有任何影响了。 2.一直吃安定类药物，都有成瘾性的，这样下去，要吃到什么时候？ 答：只要医生认为治疗需要，长期服用就不算成瘾，甚至可以终生服用。 六。丁螺环酮 1.问：请问溴隐亭5mg和一舒15mg相比哪个药更易引起强迫加重？ 答：溴隐亭重 【深海鱼油】 1.问：ω-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids)是指服鱼油吗？ 答：ω-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids)是指服深海鱼油，例如，康麦斯深海鱼油胶囊1470mg,一日二次。13.ω-3脂肪酸是否对精神分裂症有帮助? 答：是有辅助性帮助，但不是决定性的。 2.19岁的孩子可以服用吗？康麦斯深海鱼油应服多少？ 答：可以服用，康麦斯深海鱼油1370mg一日二次 3.问：双相障碍加服深海鱼油胶囊有何效果？ 答：加服深海鱼油能增加脑能量。 【其他问题】 1。问：我是双相情感障碍病人，对药物的依赖较为明显，只要一天不服用就会有累和烦躁感。 答：这不叫依赖，叫药物治疗，说明你需要服药。 2．问：我是双相情感障碍病人，长期这样吃这么多药，肝、肾肯定会受不了。 答：这个医生会把控，如果医生明知损害你的肝肾，以致危及你的生命运转，医生宁可治不好你的抑郁，也不敢给你用药。 3.问：抑郁症病人常见鼻窦炎及过敏性鼻炎，临床使用抗组胺药物及钙离子通道阻滞剂及布地奈德，对抑郁、躁狂有无影响？ 答：抗过敏药物---一般认为是致抑郁的。现有这种说法，细胞内Ca2+浓度高度升高致双相抑郁，中度升高致躁狂，正常则情绪平稳，不足则单相抑郁。你是双相抑郁，用钙离子通道阻滞剂，当然就改善双相抑郁，如果用于单相抑郁，还可能恶化抑郁。布地奈德是糖皮质激素，糖皮质激素降低γ—氨基丁酸而引起躁狂和抑郁。 4.可乐定透皮贴甪了6贴我感觉似乎对抽动有效果，现在停它对抽动有影响吗？ 答：只有停用后才知道，因为可乐定造成你的思睡 【精神药物总论】 1.在实际情况下，医生有时也会超说明书用药，如果出了问题，那医生的行为是否属于“违法”？ 答：超说明书用药是否违法，这件事情真不能一概而论，要具体分析，例如，氯硝西泮说明书上说，氯硝西泮有成瘾潜力，用药不能超过3～6个月，我们认为，只要临床需要，甚至可以终生服用。关键是你违反说明书用药，要有足够的理论依据。 如果你讲的超说明书用药指的是超剂量，我们认为，一般情况下没这个必要，但有时病人难治，超说明书剂量治疗又有明确根据，在病人知情、理解、依从的情况下，还是可以谨慎一试的，例如，度洛西汀国外可以用到60～120mg/d。可能是因为有研究报告，60mg/d的效果与120mg/d的效果相同，故国内的说明书上将最大治疗量定为60mg/d。假如这个病人其他药物无效，度洛西汀60mg/d有效，但还不理想，能不能酌情增至120mg/d呢？我看在病人知情、理解、依从的情况下，是可以尝试逐步增量的。 如果没有任何文献支持，超说明书剂量使用，有疗效归病人，出事故归医生，那何苦呢？据说广州有的医生兰释能用到10片/d，说是疗效好。我相信，疗效是好，但我不会这样干。因为没有文献支持，出了问题归自己，我不想拿医师执照去冒险。 不是提倡不唯书、不唯上、只为实吗？既然超说明书剂量确实治好了病人，就不应该唯书本论。同志，话是这么说，但你应该畏惧一旦出问题所面临的风险。你前面治好100个病人，说明你对了，你第101个病人治死了，说明你错了，前面的对掩盖不了后面的错，前面的对不能为后面的错提供根据。 还有一种超说明书用药，是没有超说明书剂量，而是超说明书适应症范围，称为脱标签使用，这件事我们经常干，国外医生也经常干，例如，抗精神病药治疗痴呆的吵闹。 超说明书适应症治疗的风险比要超剂量治疗小得多，不就是安全的治疗剂量由用于一种疾病改为用于另一种疾病吗？一般都是有文献依据的，因为研究文献总是先于说明书，所以，如果仅在说明书适应症范围内使用，虽然保险，但对于一些疾病，你可能就束手无策。国内曾有规定，只要超出说明书适应症范围治疗的，就算假药，这一点约束基层护理医生适合，约束三甲医院的医生，我认为不适合。当然，如果没有文献依据，你超适应症范围用药，出了问题，家属告起来，你还是被动的。不过，在治疗剂量范围内，出问题的可能性很小，除非意外。 2.哪些药物不宜晚间服用？ 凡是促进警醒的精神药物，就像绿茶和咖啡一样，好处是提精神，坏处是睡不着觉或睡不沉，所以应该早、中服用，不得晚上服用，促进警醒的抗抑郁药的有安非他酮、文拉法辛、度洛西汀、氟西汀、舍曲林、丙咪嗪，促进警醒的心境稳定剂有拉莫三嗪、促进警醒的抗精神病药有阿立哌唑、氨磺必利、舒必利，促进警醒的抗注意缺陷多动障碍药有哌甲酯、托莫西汀，促进警醒的抗抑郁辅助药有溴隐亭、金刚烷胺。 3.您在《精神科合理用药手册》里，5-HT起效延迟机制里提到的“背部缝隙核群”是什么意思？ 答：应为缝际核群，“缝”指的是中缝，“际”指的是旁边，这是脑干背部接近中缝两旁的核群，这些核群是由5-HT能神经元组成，是脑内5-HT能的发源地。你别看脑中到处都有5-HT，那是缝际核群的5-HT神经元投射的神经纤维所及，那里才有5-HT。 |
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