2019香港原发/继发肾小球疾病临床实践指南

2019年Nephrology杂志增刊发表了香港地区肾脏病诊疗相关指导，以下为原发/继发肾小球疾病伤相关内容，供参考。

推荐证据强度：

Recommended ---- (R)

Desirable ----(D)

2019香港原发/继发肾小球疾病临床实践指南

1. 一般原则

1.1  肾穿刺

肾活检是作出明确的组织病理学诊断的必要手段。例外情况包括儿童类固醇敏感型肾病综合征（除非临床反应不典型需肾穿刺），或存在穿刺禁忌症的成人。活检的充分性与组织大小有关，组织大小是诊断具有合理可信度的特定组织病理学模式以及评估急性或慢性损伤程度所必需的。例如，根据牛津IgA肾病分类，活检至少需要获得8个肾小球。只有在可能引导治疗改变的情况下，才应考虑在治疗期间或复发后重复肾活检。目前尚无系统的证据支持何时或多久作出此操作。

1.2  蛋白尿评估

目前对于选用尿蛋白还是尿白蛋白排泄更能反映肾小球损伤尚缺乏共识，24小时的蛋白定量仍然是金标准，因为它平均了由于昼夜节律、身体活动和姿势引起的蛋白尿的变化。虽然这种方法可能会由于采集过多或不足而产生误差，但同时测定尿肌酐可以提高其可靠性。随机尿或晨尿的蛋白质-肌酐比值(PCR)或ACR是一个实用的替代24小时尿液收集的方法。它在临床实践和临床试验中得到越来越多的应用，因为样本容易获得、不受尿液浓度的影响，也不受饮水量变化的影响。在亚肾病范围内，PCR与24小时蛋白排泄之间存在相关性，但对于高尿蛋白排泄的患者是不可靠的，除非无法收集24小时尿液，否则不应在临床中使用。

1.3  潜在并发症

1.3.1 高血压  改变生活方式(限盐、体重正常化、定期锻炼和戒烟)应该是控制血压治疗的一个组成部分。血压的理想目标尚未确定，但目前的建议表明130/80mmHg应该是治疗目标。有限的数据支持如果蛋白尿>1 g/d，血压则降至较低的目标125/75mmHg。

1.3.2 有症状的肾病水肿  治疗的主要方法是利尿剂和适量限制饮食钠[每24小时1.5 2g (60-80 mmol)钠]，通常首选口服袢利尿剂，每日一次或两次。然而在严重肾病综合征中，由于肠壁水肿，利尿剂的胃肠道吸收可能不确定，而通过静脉注射或滴注利尿剂可有效利尿。另外，将袢利尿剂与噻嗪类利尿剂或美托拉宗合用通常是一种有效的口服方案。输注白蛋白可与利尿剂合用用于治疗利尿剂抵抗者，但疗效尚未证实。

1.3.3 急性肾损伤  严重肾病患者在严重水肿状态下仍可因血管收缩而发展为AKI。静脉输注白蛋白和利尿剂如速尿可提供短暂的症状缓解。肾静脉血栓形成是由于高凝状态引起AKI的另一个潜在原因。当血清白蛋白低于25 g/L时，血栓事件的风险显著增加。由于水肿或住院卧床活动减少会进一步加剧血栓风险。预防性低剂量抗凝是常见的做法。

1.4  特殊预防

1.4.1 诊断时必须常规检测肝炎血清学。（R）

1.4.2 不符合抗病毒治疗标准的HBV携带者在接受此类治疗前必须给予预防治疗。（R）

1.4.3 恩替卡韦优于拉米夫定，因为它们在长期免疫抑制剂治疗中具有更好的耐药性。（D）

1.4.4 对于接受高剂量糖皮质激素或免疫抑制治疗的患者，应在确定葡萄糖6磷酸脱氢酶的情况后应进行肺囊虫肺炎(PCP)预防。(未分级)

2. 原发性/系统性肾小球肾炎

2.1 微小病变

2.1.1 糖皮质激素是理想的一线治疗。（R）

2.1.2 对于频繁复发或激素依赖者，推荐合用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI，环孢霉素或他克莫司)治疗1-2年（R）

2.1.3 对于激素抵抗的MCD，可以考虑添加钙调磷酸酶抑制剂。(D)

2.1.4对于首发的MCD患者，不推荐他汀类药物用于治疗肾病性血脂异常。此外，对于血压正常的患者，不推荐使用RAS阻滞剂作为降低蛋白尿的辅助药物。（D）

2.2 局灶节段肾小球硬化

2.2.1 应尽一切努力排除继发性因素。（R）

2.2.2 推荐的治疗方法是糖皮质激素每日一次，剂量为1mg/kg(最大剂量80mg)。(D)

2.2.3 对于激素抵抗的FSGS，可以尝试添加钙调磷酸酶抑制剂(环孢霉素或他克莫司) 4 - 6个月。（D）

2.3 膜性肾病

2.3.1 应尽一切努力排除继发性因素。（R）

2.3.2 对临床症状表现明显的肾病综合征患者可立即开始免疫抑制治疗。（D）

2.3.3 由于高副作用发生率，我们建议不要使用交替每月一次的静脉注射随后口服糖皮质激素和苯丁酸氮芥方案。（R）

2.3.4 对于治疗抵抗的病例，可以考虑使用利妥昔单抗，即针对B细胞表面抗原CD20的单克隆抗体或促肾上腺皮质激素。(不分级)

 2.4  膜增生性肾小球肾炎

2.4.1 应尽一切努力排除继发性因素。（R）

2.4.2 对于肾病患者，应考虑使用糖皮质激素和口服CTX或MMF治疗。(D)

2.5  IgA肾病

2.5.1 孤立的显微镜下血尿、血压和肾功能正常患者不需要特殊治疗。（R）

2.5.2 对于蛋白尿显著的患者，推荐优化支持治疗，即RAS阻断、低盐饮食和严格的血压控制(蛋白尿<1 g/d，血压＜130/80 mmHg，蛋白尿＞1 g/d，血压应＜125/75 mmHg）。（R）

2.5.3 蛋白尿持续≥1 g/d的患者，经过6个月的优化支持治疗和eGFR>30 mL/min / 1.73m2可使用疗程6个月的糖皮质激素。（D）

2.5.4 对于激素抵抗患者，MMF可单独考虑在没有进展性小管间质改变的中国受试者中，但不推荐用于白种人。(未分级)

2.5.5 对于IgAN/MCD重叠综合征，治疗应与MCD相似。（R）

2.5.6 对于临床表现为快速进展性肾小球肾炎(RPGN)的新月体性IgA肾病，建议使用糖皮质激素(静脉注射后口服)和环磷酰胺，类似于ANCA相关血管炎(AAV)的治疗。（D）

2.6  ANCA相关性血管炎

2.6.1 初步治疗应包括糖皮质激素冲击和CTX。（R）

2.6.2 对于肾功能迅速恶化、有肺出血或合并抗肾小球基底膜(GBM)肾炎综合征的患者，需要行血浆置换。（R）

2.6.3 维持治疗应包括糖皮质激素和硫唑嘌呤。MMF是另一种选择。（R）

2.6.4 调整免疫抑制剂剂量的决定除了应考虑ANCA滴度外，还应考虑临床情况,而不只是滴度。（R）

2.6.5 不论ANCA滴度如何，肾移植都应推迟至完全缓解达到1年后进行。(D)

2.7  抗GBM肾病

2.7.1 初步治疗应包括糖皮质激素冲击、CTX和血浆置换。（R）

2.7.2 肾移植应推迟到抗GBM抗体检测不出来1年后。（未分级）

2.8  狼疮性肾炎

2.8.1 LN的治疗决定很大程度上取决于肾脏病变的组织学分级。（R）

2.8.2 对于I型和II型LN，蛋白尿＜3 g/d，将根据疾病的肾外表现确定治疗方案。蛋白尿>3 g/d，糖皮质激素或CNIs治疗同于MCD（R）

2.8.3 对于III类和IV类LN，推荐使用糖皮质激素联合MMF或CTX进行初步治疗。（R）

2.8.4 维持治疗应包括低剂量糖皮质激素(如≤10 mg/d强的松)和MMF或硫唑嘌呤持续至少12个月。（D）

2.8.5 如果在维持治疗期间出现疾病复发，可增加免疫抑制剂剂量。（R）

2.8.6 如果在12个月内没有达到CR，或者在长时间的静息后出现疾病复发，需要行重复肾活检以发现LN的组织学类型改变。（未分级）

2.8.7 对于V型LN，治疗可包括糖皮质激素和下列任何一种免疫抑制剂:CTX、CNI、MMF或硫唑嘌呤。（D）

2.8.8 对于V   IV型LN，可以考虑多靶点治疗包括MMF、他克莫司和糖皮质激素。（未分级）

2.8.9 对于对任何治疗方案无应答的抵抗性LN，可以考虑利妥昔单抗、IVIg或CNI。（D）

2.8.10 孕妇不应使用MMF、CTX和RAS阻滞剂。（R）

2.8.11 皮质类固醇和羟氯喹可以维持整个妊娠期。（D）

2.8.12 已经服用MMF或CTX的孕妇应改用硫唑嘌呤。（R）

2.8.13 妊娠期疾病发作应增加皮质类固醇的剂量。（D）

2.8.14 抗血小板治疗可用于所有孕妇。（D）

参考文献：Clinical practice guidelines for the provision of renal service in HongKong:General Nephrology. Nephrology24, Suppl. 1 (2019) 9–26