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自20 世纪90 年代以来，美军在伊拉克、阿富汗展开了一系列的军事行动，不仅造成大量人员伤亡，还给战伤紧急救治带来了深远影响。战术战伤救治指南的形成，可以说是美军在伊拉克和阿富汗战争中取得的一项意外的硕果。TCCC是一个对战场伤亡的管理系统，TCCC重要指导原则是在正确的时间正确的地点得到正确的治疗（3R原则），其目的是向受伤的战斗人员提供救护，防止伤员进一步受伤和完成作战任务，避免可预防性死亡。在伊拉克和阿富汗战争的初期，多数美军部队并未采用基于TCCC的《战术战伤救治指南》，随着伊拉克和阿富汗战争的进展，该理论逐渐被美军及北约部队所接受和应用。2011年2月，美、英、加、澳、新5国将战术战伤救治作为战场急救培训的标准内容 01 TCCC实训 随着未来战争作战单元小型化、作战编成模块化、作战空间多元化，机动作战快速化的发展趋势，卫生人员伴随保障更加困难，单兵自救互救和战斗救生员急救将成为战现场急救的主要方式。在海湾战争中，美军将连队的战斗员与救护员的比例由20: 1提高到了10: 1。在每10 名士兵中挑选1 人接受专业的培训，成为战斗救生员。视频中展示了一个3人战斗小组在火力掩护下救援一名伤员的训练内容。 在火线救护阶段，保持对敌战斗是第一要务。在施救前，必须要求战友或能战斗的伤员火力反击，继续战斗。出于对自身武器装备的自信与依赖，美军非常注重以优势火力压制敌人，并将其视为火力下救护最重要的信条，即所谓“以优势火力反击敌人，就是最好的医药”，来自友军猛烈的射击火力可以建立相对安全区域，为伤员自救互救或转移伤员至安全区创造条件。 正如视频中所示，在发现伤员后，3人战斗营救小组，其中一名队员负责寻找掩护和火力压制，给另外两名队员提供机会，营救伤员，两名营救队员采用拖拽法将伤员脱离战斗区域，进入相对安全的战术区域，实施战术区域救护。战术区域救护是战术战伤救治的第二个阶段，主要是指脱离敌方有效火力威胁后对伤员实施的急救。 随后，一名队员检查伤员，发现左腿有严重出血，队员选择用止血带止血。据统计，导致伤员死亡的主要原因是大出血、张力性气胸、上呼吸道梗阻，其中严重大出血占60％，张力性气胸占33％，上呼吸道梗阻占5％～10％。美军在战争实践中认识到在战术环境下尽早开展自救互救是降低阵亡率的关键。根据战场三大死亡原因采取MARCH的救治策略。 ①M(massive hemo玎hage：大出血止血)，对危及生命的肢体出血推荐应用止血带止血，对不适用止血带的外部危及生命出血推荐应用急救止血绷带及战备夹钳控制交界部位出血； ②A(airwav：气道管理)，气道梗阻在伤死中比例从越战时的l％上升到伊拉克战争的11％，当出现部分气道梗阻时可以选择鼻咽通气管或口咽通气道，尤其对于在战术环境下尽早使用喉罩或喉通气管，对于保护气道、维持有效的通气具有重要作用。③R(respiratory：呼吸问题)，胸部损伤是战伤死亡的主要原因之一，发生率占伤员总数的7％～12％，在创伤阵亡的伤员中50％是胸部伤，其中25％直接死于胸部伤。胸部创伤伤情危急且复杂，现场的尽早救治、及时后送对伤员的生命至关重要。开放性气胸因尽早采用胸部密封贴覆盖伤口，并加压包扎固定使其变成闭合性气胸，按闭合性气胸处理，之后再进行胸腔穿刺，防止张力性气胸。 ④C(circulation：循环问题)，大量失血仍是目前战伤死亡的首要原因，伤员的生存依赖于快速止血。根据“白金10分钟、黄金一小时”的救治原则尽早开展损伤控制性手术和限制性液体复苏。目前美军战伤救治委员会推荐首先输入2份500 ml的Hextend液和高渗盐水。推荐早期进行输血，可以是新鲜全血，也可以是浓缩红细胞；将干燥血浆作为院前液体复苏的一项选择。 ⑤H(hypothemia，低温治疗)：导致伤员战场死亡的主要原因还有凝血功能障碍所致的大失血、多重耐药细菌感染、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。 另外一名队员，呼喊伤者后发现没有反应，随后打开气道，使用鼻咽通气管建立基础气道，观察呼吸后，发现伤者呼吸并未好转，随后采用球囊面罩给氧。 给氧气后发现通气并未改善，随即选择对伤者进行环甲膜切开，以保证气道通畅。 美军TCCC指南中气道管理部分指出，战术救护阶段气道开放要分三种情况处置：
此时，另外一位队员正在处理伤者腿部贯穿伤，急救人员选择用战斗纱布填塞的方法，对伤口进行填塞、按压止血。 检查发现，伤员胸腔有贯穿伤，需要用气胸贴，将伤口暂时封闭，使开放性气胸变为闭合性气胸。TCCC指南规定，发现伤员进行性呼吸困难加重，伴有或怀疑有胸腹躯干创伤，应优先考虑张力性气胸，立即行ARS套管针（ARS）胸膜腔穿刺减压术。 全部伤处理完毕后，将伤员用保温毯保温，进行伤员后送。低体温的致死性及严重性逐渐重视，其与酸中毒、凝血障碍统称为“致死三联征”，明显增加了战创伤中伤员的病死率，各种原因所导致的严重低体温症的病死率介于12%-80%。在院前环境，如伤者发生低体温，对局部的、钝性伤引起的中度到重度脑损伤而言，死亡率可增加3倍，甚至在到达医院时间很短的情况下也会发生。因此，美军在战场上高度重视伤员保温。 02 实战 2011年10月美军修订的第6版《战伤战术救治指南》TCCC指南提出：要求参加战斗的所有指挥官和士兵都必须经过TccC的培训，且所有参加战斗的团体每6个月都必须进行TCCC的再培训，这是一个标志性事件，美军决策层把TCCC的贯彻和执行提到了空前高度。下面介绍一个TCCC在战场实战应用的案例，一名叫Chuck Ritter的美军陆军特种部队队员在阿富汗战场受伤后救治的视频，其中自救互救过程充分展现了TCCC战伤救治理念的运用。 Chuck Ritter受伤后自行迅速跑到一个有掩体防护的安全地点。根据美军TCCC战场救治阶段划分，本阶段救治应该属于在交火环境中但脱离敌方火力范围时，在有掩体的、相对安全的环境下进行的自救互救，即战术区域救治（Tactical Field Care）。 该阶段暂时脱离火力威胁，在附近掩体内相对安全区域展开救护。首先卸除意识改变伤员的武器和对讲装置，防止误伤；然后，采取“ MARCH ”策略对威胁伤员生命的伤情进行紧急处置。之后，再对伤员进行其他伤情处置和后送准备。 在确保周边环境安全后，Chuck Ritter迅速脱掉防弹衣，大概用时不到十秒。这里说明了现代作战装具要快脱的重要性。然后，Chuck Ritter躺下，保持侧卧体位，配合队友互救。 TCCC指出，在交火环境下，指挥官要命令战斗人员或轻伤人员火力还击、继续战斗、掩护救治，避免成为敌方“活靶”，这是火力下救护最为重要的原则。正如视频中所示，Chuck Ritter边接收救治，边指挥队友进行警戒和火力还击。 美军单兵急救包IFAK 打开单兵急救包，队友用医用剪刀剪开衣服后检查伤口,发现伤口是开放性伤口，非贯穿伤，没有伤到内脏，不致命，也没有伤到血管。当然ChuckRitter能自行跑动也说明了伤势不重。脱掉防弹衣的过程中没有看到防弹衣损坏，而且是开放伤口，从后期处理照片来看，应该是在匍匐姿势时，子弹从肩头没有防护的位置射入，啃掉了一块肉，既是不幸，也是幸运。 TCCC认为，对于不适合止血带或交界止血钳止血的部位，如躯干出血，推荐使用止血纱布进行填塞加压止血，指南推荐首选止血纱布为Celox Gauze。 ChuckRitter为躯干部致伤，队友立即用止血敷料进行处理，防止开放性气胸，同时为减少伤员痛苦，打了一针吗啡。然后在队员掩护下自行转移到更安全的地点。 下图是Chuck Ritter在医院进行治疗时的伤口照片。可见枪伤周围有大面积瘀血。
为什么枪伤会有大面积淤血？人体皮下组织有着丰富的微细血管，子弹击中人体的冲击，会造成大量微细血管撕裂，人眼看不到的伤口、出血点。这些血管破裂出来的血在皮下表现为现淤青。同时也有救治过程中用力按压造成的淤青。 03 结语 美军在伊拉克和阿富汗战争中战伤救治取得了重大的进步，战伤死亡率降至历史最低水平，其紧急救治及联合战场创伤系统对整个战伤救治的改善起到了巨大的作用，有很多方面值得我军借鉴和学习。 资料参考：戟安国际、战甲网 |
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