最新美军医务兵TCCC标准化培训课程：战术战伤救护的原则和应用

冯仙森 2022-06-07 发布于重庆

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战术战伤救护（TCCC）已经成为美军战场院前医学救治的标准，美军为所有服役人员及战斗救生员分别实施了标准化TCCC培训，即ASM TCCC和CLS TCCC课程。以上两类人员均不是医务人员，因此培训更侧重于救生技能，并根据个人可能需要执行的救护要求而有所不同。2022年3月份，美军推出了针对医务人员第一个层级——医务兵的标准化TCCC课程，也就是CMC TCCC课程。

战术战伤救护分为4种救护角色：

1.所有服役人员(ASM)，是最基本的。要求包括掌握出血控制的基础知识和对更严重问题的基本认识。

2.战斗救生员(CLS)，被教授了更高级的技能，需要治疗最常见的可预防性死亡原因，包括四肢/交界部位出血、张力性气胸和气道损伤或梗阻，识别和治疗其他不立即危及生命的损伤。

3.战斗医务兵(CMC)，是第一个在院前环境中救护伤员的医务人员，有望提供更高级的救治，需要更多的医疗知识和技能。

4.最高级的角色是战斗急救员(CPP)，他们被期望提供最高级的救治，让受伤的战士存活，并让他们得到最终的救治。

培训师和受训人员的反馈表明，之前的TCCC培训方法中PowerPoint幻灯片占比太重，花更多时间进行实操并将这些原则应用于现实场景才是有益的。根据这一反馈，美军决定开发一个基于网络和移动的平台，用于课堂支持和课堂外的工作表现支持。

CMC课程是由以前医务人员TCCC(TCCC-mp)课程演变而来。由国防卫生局、战术战伤救护委员会和联合创伤系统委托成立了联合服役人员工作组，本课程也包括工作组认为对医务人员重要的其他学习目标。下面是本课程涵盖的24个模块学习内容。

第一个模块将重点介绍TCCC的基本原则和应用。在课程结束时，医务兵将在实操练习中演示TCCC技能的应用，本模块以及接下来的模块将为成功完成该演示奠定基础。

让我们先从一个介绍战术战伤救护(TCCC)的视频开始，以便为本模块及课程的学习奠定基础。

创伤导致可预防性死亡的主要原因包括四肢/交界部位出血、张力性气胸和气道损伤或梗阻。到目前为止，大多数可预防性死亡都是由于大出血，在整个治疗过程中，你会注意到控制出血是本课程重点，无论是通过放置止血带，使用止血敷料和伤口填塞，还是使用交界部位止血带。但我们仍然需要认识到呼吸和气道问题，并准备好进行胸部针刺减压(NDC)或通过气道操作或高级的（小手术）气道操作来进行气道管理。

正如视频中提到的，TCCC有三个主要救护阶段：火线(CUF)/威胁下救护、战术区域救护(TFC)和战术后送救护（TACEVAC）。每个阶段都有具体的考虑事项，包括可能影响救护的威胁和治疗的优先事项。

第一阶段是火线救护，或者在非战斗环境的的威胁下救护。在这个阶段，现场并不安全，重点是通过获得火力优势或控制来自非战斗环境威胁的形式确保现场安全。根据TCCC指南，火线救护的基本管理计划是：

1.火力还击，并寻找掩护。

2.如果合适，指示伤员继续作为战斗人员进行战斗。

3.指示伤员转移至掩体，并在可能的情况下进行自救。

4.尽量防止伤员额外受伤。

5.如果战术上可行，应对危及生命的外出血进行止血。

6.如果伤员无法移动，将伤员转移至掩体。

1.应从燃烧的车辆或建筑物中移出伤员，并转移到相对安全的地方。采取必要的措施来停止燃烧过程。

2.如果战术可行，控制危及生命的外出血：

如果可能，指示伤员通过自救控制出血。

使用CoTCCC推荐的肢体止血带进行止血，该出血在解剖学上适合使用止血带。

将肢体止血带扎在出血部位的近心端。如果危及生命的出血部位不明显，将止血带“高而紧”（尽可能近端）地扎在受伤的肢体上。

3.将伤员转移到掩体。

在进入战术区域救护阶段之前，先介绍首字母缩写MARCH PAWS以及它如何帮助医务兵决定评估和治疗的优先级。

MARCH顺序涵盖的是可能危及生命的问题，所有这些问题都将在战术区域救护阶段解决。这一顺序也勾勒出了处理它们的顺序，从大出血开始。任何时候需要中断进行干预或治疗时，暂停评估以完成治疗，然后从停止的地方继续评估。

如果战术情况允许和/或如果没有其他伤员需要立即关注危及生命的问题，PAWS顺序也是战术区域救护的一部分。

在战术区域救护阶段，TCCC指南的基本管理计划包括：

1.根据单位战术标准操作程序和/或战斗演习建立一个安全区，并保持战术态势感知。

2.根据需要检伤分类。精神状态发生改变的伤员应立即解除武器和通讯设备。

3.按照MARCH PAWS顺序进行评估和处理。

4.沟通。

5.完善医疗文书。

6.准备后送。

所有这些都将在下面的模块中更详细地介绍。

请记住，如果现场安全受到损害，战术区域救护随时可转为火线救护。这就是为什么我们如此强调保持对周围环境的态势感知，而不是把所有的资源都集中在伤员救护上。

现场的补给通常是有限的。最初使用伤员的JFAK进行救护，然后使用单位战斗救生包（如果有的话）中的补给，最后是你的医务兵急救包。而且，和往常一样，一定要按照我们前面提到的MARCH PAWS来优先考虑你的评估和治疗。

从战术区域救护向战术后送救护过渡的基本管理计划：

1.战术部队人员应确保后送点的安全，并安排伤员进行后送。

2.战术部队人员或医务兵应尽可能清楚地向战术后送救护人员传达伤员信息和状态。传达的最低信息应包括稳不稳定、受伤情况以及提供的治疗。

3.TACEVAC人员应根据需要在后送平台上安置伤员。

4.根据部队政策、平台配置和安全要求，在后送平台上保护伤员。

5.TACEVAC医务人员应重新评估伤员情况，重新评估所有伤情和之前的干预措施。

总之，在受伤点和转移到更高级别的医疗机构之间，伤员可能会经历三个不同的救护阶段。每个阶段都有不同的局限性，并规定了不同的伤员评估和治疗方法。下图总结了一些要点。在本课程的后面部分，你将学习到更多的细节。

TCCC的原则适用于战斗和非战斗环境中的创伤。机动车事故造成的严重出血或截肢，与在简易爆炸装置爆炸中受伤的战斗人员有着相同的评估和治疗。一名随机犯罪射手造成的弹道伤害与敌方人员造成的也是一样。工作场所事故、车辆翻车、火灾、爆炸、烧伤或其他训练事故造成了大量非战斗损伤，所有这些都可以使用TCCC的相同原则来处理。

尽管TCCC的原则适用于战斗和非战斗环境中的创伤，但环境差异在这些原则的应用中起着重要作用。例如：敌方火力、黑暗、极端环境、不同的损伤流行病学、有限的器材、战术机动的需要、医院救护的长时延误、不同的医疗培训和经验等。

如果弹道损伤发生在拥有高能力创伤手术机构并迅速后送到附近民用或部队医院的城市环境中，围绕评估、治疗选择和伤员后送准备的问题将与在严峻的敌对环境中截然不同。在恶劣的环境中，无法随时获得更高级别的救护，急救人员在简陋的地点工作。TCCC指南和培训就是在假设大多数情况下附近缺乏高级创伤和后送机构的情况下制定的。

从受伤点后送到更高级的救治阶梯的过程中，医务兵并不孤单。所有服役人员都必须接受自救互救培训。随着新的国会授权的医疗准备培训指令颁布，之前的特定服役人员自救互救培训将转变为DHA标准化所有服役人员TCCC课程。

所有服役人员除了对MARCH PAWS顺序的基本了解外，他们还将接受五项救生技能的培训：快速伤员评估、止血带使用、止血敷料/伤口填塞、压力绷带和基本气道操作。

战斗救生员（CLS）是非医疗人员，除了基本的急救程序外，还接受了额外的创伤培训。战斗救生员的额外职责是在更高级的医疗救护到来之前，根据他们的训练，为受伤人员提供更好的急救。

在火线救护阶段，他们将专注于获得火力优势，防止伤员面临进一步危险，但也可以应用自救原则，并在战术上可行的情况下协助伤员转移。在战术区域救护阶段，他们可以独立进行伤员评估，并根据指示进行任何MARCH PAWS治疗，但如果情况发生变化，他们可能需要重返战场。此外，战斗救生员还可以为医务兵提供支持，并酌情从他们那里获得额外的指导和指示。

作为一名医务兵，主要负责专业的急救、分类、复苏和固定，以及从受伤点收集伤员，并准备将伤员转移到更高的救护阶梯。在CUF中，医务兵的角色是像战斗救生员一样首先压制敌方火力，但在TFC中，医务兵承担了遵循TCCC指南进行伤员评估和治疗的主要角色。此外，利用所有可用的响应人员管理和指导伤员响应系统，为他们的活动提供指导，同时，还负责为伤员后送做准备。

在TACEVAC阶段，医务兵负责在后送工具到达前立即重新评估伤员，将结果上报给TACEVAC医务人员，确保他们在后送平台上进行适当的准备，并为伤员的装载和安全提供支持。所有这些角色和职责将在本课程的剩余部分进行更详细的讲述。

有几个因素会影响 TCCC 的实施，值得一提的是，了解它们可以帮助医务兵和战斗救生员做好准备，以提供更好的救护。除了环境因素（光线不足、严峻的条件、天气）之外，医务兵通常会处于一个战术环境中，该环境决定了医务兵的行动和通信，以及可用的支持人员和器材。

虽然暂时没有受到敌方火力的攻击，但是这种风险总是存在的，需要进行关注。根据任务概况，医务兵可能会预料到不同的损伤类型或威胁。在最好的情况下，医务兵将有时间与 ASM 和 CLS 人员一起培训和工作，但情况并非总是如此。补给可能不稳定（或不存在），战术考虑可能会限制可以随身携带的物品。最后，后送延迟的可能性会导致延迟救护的问题出现。

无可辩驳的科学证据表明，TCCC原则能防止死亡。经证明，规定了初步和持续培训要求的单位更好地保留了知识和技能，这将转化为战场环境中的救治效果。

所有人员参加过TCCC训练的军事部队，获得了现代战争史上伤员中可预防性死亡的最低发生率。除了针对特定技能的个人培训外，基于部队的培训还教会医务人员和战斗救生员/急救员如何作为一个团队工作，使他们在面对现实情况时更加高效。

请记住，正在进行的任务不会因为出现伤员而停止。TCCC的三个目标是：1.救治伤员-为受伤的战斗人员提供救命措施；2.防止更多的伤员出现-减少产生更多伤员的风险；3.完成任务-使部队完成既定任务。

战术医疗培训历来以紧急医疗技术员 (EMT) 和高级创伤生命支持 (ATLS) 课程等平民课程为蓝本，并模仿平民创伤复苏指南，从而提供出色的住院救护。但它们所反映的原则通常需要针对战术环境进行修改，而这并不是常规做法。

在以前的冲突中，不鼓励使用止血带，休克时使用晶体液体复苏，没有止血剂，通过气管插管建立气道。在阿富汗战争开始时，TCCC仅被美军中的少数创新部队使用。直到进行了第一次可预防性死亡分析，人们才充分认识到这种有限使用TCCC的影响。霍尔科姆和其他人的研究发现，在12名因可能存活的受伤而死亡的人中，仅有8人可能通过正确应用TCCC原则而获救。

肢体止血带的使用经验在很大程度上促成了全美军队采用TCCC。止血带是一个高能见度的问题，原因有两个。首先，止血带的使用从根本上背离了院前创伤救护实践。其次，无处不在的止血带显然是在伊拉克和阿富汗战争期间取得的最重要的战场创伤救治进展。

止血带使用的益处，推动了TCCC从特种作战部队向常规部队的传播，其中包括关于四肢出血可预防性死亡方面的报道，以及随着肢体止血带的使用变得更加普遍，存活率得到提高的记录。现在，除了循证的止血带使用指南外，还采用了许多其他的TCCC技术，如止血剂、胸腔针刺减压术(NDC)、高级/外科气道、血液制品复苏和低体温预防。这些不仅对军队院前创伤救护产生了积极影响，而且在民用机构也得到了广泛采用。

在制定TCCC早期，美军就认识到定期更新TCCC指南的必要性。最初的TCCC文件建议国防部为此目的而设立的一个专门委员会——战术战伤救护委员会(CoTCCC)，并根据需要更新TCCC指南。

由于TCCC的目标是提供符合小队战术的最佳医疗救护，CoTCCC的成员必须包括医务兵和医生。同样重要的是，要确保空军、陆军、海军和海军陆战队医疗部门之间在理论和经验上的差异得到识别，并纳入各自的最佳实践。

被选为CoTCCC成员的战术医务人员包括海军海豹突击队医务兵、分配到海军陆战队的海军医务兵、陆军战斗医务兵、突击队医务兵、特种部队18-D医务兵、空军伞降救援员（PJ）、空军航空医务兵和海岸警卫队健康专家。医师成员包括创伤外科、急救医学、重症监护和手术医学界的代表。医助、医疗规划师和医学教育工作者也有代表。TCCC指南每季度审查一次，并根据CoTCCC的需要进行更新。

在整个课程中，您会注意到一些参考资料，但请记住，TCCC指南是评估和治疗TCCC环境中伤员的核心指南，也是培训的重点。同样，院前创伤生命支持系统（PHTLS）军事版，教授并强化使用有序方法进行创伤患者快速评估的原则。

结束本模块前，请使用下图的问题进行回顾。