|
欺 qi 诈 zha 骗 pian 保 bao 6日下午，山东省医保局召开2019年全省打击欺诈骗保行为有关工作情况通报会，曝光了10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。10起典型案例中，涉及5家医院、4家卫生室(诊所)、1名参保人员。30家被解除或暂停协议的医药机构中，20家被解除协议(包括6家医疗机构、14家零售药店)，10家被暂停协议(包括3家医疗机构、7家零售药店)。记者发现，曝光名单的背后，涉及山东立健药店连锁有限公司等企业投资的药店。 在山东省医保局曝光的名单中，记者发现，被解除协议的淄博立健众康医药连锁有限公司淄川吉祥路店，其股东就是山东立健药店连锁有限公司。据公开信息，淄博立健众康医药连锁有限公司，原名淄博众康医药有限公司，成立于2009年，股权变更后，目前的大股东为山东立健药店连锁有限公司，认缴出资额600万人民币，持股比例100%。山东立健药店连锁有限公司于2015年在山东烟台登记成立，已拥有门店600余家，主要分布在山东地区，是山东省规模最大的医药零售连锁企业之一。 同样被解除合约的淄博市齐鲁医药有限公司莲池药店的背后，则有漱玉平民大药房连锁股份有限公司的影子。齐鲁医药有限公司成立于2000年，大股东是持股99.08%的青岛紫光药业有限公司，而青岛紫光药业有限公司的第二大股东，就是漱玉平民大药房，持股比例4.87%。漱玉平民大药房成立于2002年，总部位于山东济南。据漱玉平民大药房官网信息，漱玉平民有1500多家门店，600多万会员，覆盖山东15个地市，年销售额超32亿元。 自2018年10月份，山东省医保局打击欺诈骗保专项行动以来，全省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家，移送司法机关22人，已追回医保基金4443.75万元。 医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质。目前医疗保险主要分为两部分，一个是城镇职工医疗保险，另一个是城乡居民医疗保险。城镇职工医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳的，城镇居民医疗保险基金是由个人缴费和政府补贴组成。 “ 近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，所以必须坚决予以打击。那么，到底医疗机构、参保人的哪些行为属于欺诈骗保呢？下面让我们了解一下。 ” 01 定点医疗机构 （1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医保基金的； （2）为参保人员提供虚假发票的； （3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的； （4）为不属于医保范围的人员办理医保待遇的； （5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； （6）挂名住院的； （7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。 02 定点零售药店 （1）盗刷医疗保障身份凭证为参保人员套取现金成购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； （2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的； （3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； （4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。 03 参保人 （1）伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的； （2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的； （3）非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利的。 04 医疗保障经办机构工作人员 （1）为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的； （2）违反规定支付医疗保障费用的。 发现欺诈骗保行为该如何举报 发现骗保行为后，可拨打举报热线，山东地区的举报电话是0531-81915896。 什么样的举报更有效？一是举报的问题是目前医疗机构、零售药店仍存在的欺诈骗保行为，而不是几年前的存在的问题；二是举报人在提供线索的同时，最好还能提供一些辅助证据。 医保局如何处理 根据情节的严重程度，医保局采取的处理方式有拒付或追回违规费用、暂停拨付医疗费用、承担2-5倍违约责任费用、中止协议并暂停网络；情节严重的，解除协议并停止网络，涉及违法犯罪的行为，移送司法机关做进一步处理。 定点机构哪些行为会被解除协议 定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议： （1）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的； （2）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的； （3）协议有效期内累计3次被暂停的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的； （4）被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的； （5）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的； （6）其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。 定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议： （1）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的； （2）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的； （3）将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的； （4）协议有效期内累计3次被暂停的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的； （5）被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》的； （6）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的； （7）其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。 注意：被解除协议的定点医药机构，3年内不得重新申请医保定点。 编辑/杨云阁 审核/洪涛 来源/大小新闻综合海报新闻、本地宝 |
|
|
