荐读：肩锁关节脱位的分型及治疗

解剖及病因

一

解剖及功能

• 肩锁关节的构成：
  

1. 肩胛骨的肩峰关节面、锁骨肩峰端的关节面。

2. 肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带。

3. 斜方肌和三角肌的腱性部分。

4. 关节滑膜、纤维关节囊、20%个体含有关节软骨盘结构（增加两关节面相互的适应性）。

二

肩锁关节的活动

• 微动关节，参与肩关节的联合运动。

• 锁骨末端关节面在肩峰上的滑动、肩胛骨在锁骨上的旋转。

• 外展、关节面相互靠拢、旋转。

• 如仅切断肩锁韧带，则仅出现半脱位。

• 如同时切断肩锁韧带和喙锁韧带，可出现全脱位。

三

肩锁关节脱位概述

• Dislocation of acromioclavicular joint 为一种常见损伤，多发生于青壮年，约占肩部创伤脱位的12%。

• 一般均具有明确的外伤史。最常见的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次为手臂撑地造成的间接损伤所致。

• 肩部受力后肩部向下方移位，而锁骨内侧端受第1肋抵触不能继续下移，应力集中在肩锁关节和喙锁韧带，造成该关节不同程度的损伤—撕裂伤、半脱位或脱位。

四

损伤机制

• 直接暴力：侧位摔倒，上臂内收，患肩直接着地。多见，例如骑摩托车摔倒，踢足球摔倒等。

• 损伤顺序：肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌和三角肌筋膜。可同时合并锁骨、喙突、肩峰的骨折。

• 间接暴力：上肢伸展位摔倒，手部着地，外力传导，肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。少见，牵拉或坠落伤。

诊断及分型

一

诊断

• 仔细查体。

• 正确的影像学检查。

• 症状：肩部疼痛，患侧上肢上举或外展时疼痛加重。

• 体征：肩锁关节局部压痛或出现畸形。肩峰外侧端隆起，向下推压出现反弹性的琴键征（piano sign）提示肩锁关节完全性脱位。部分患者出现斜方肌前缘肿胀和压痛。

二

X线检查-投照体位

• 胸片

1. 肩锁关节：中心线对准肩锁关节。

2. 应力位：Bossart等研究表明检出率并不高，故不推荐常规使用。

3. Zanca位：避免肩胛冈与肩锁关节重叠。

图注：上肢下垂，摄两侧肩锁关节正位像，可显示移动情况。必要时，两手负重3-5kg，则可明确锁骨外侧端上方的突出程度。双侧可对比。

图注：Zanca位

三

分型

• Allman分类法1967，三型。

• Rockwood分类法1984，六型：分型指导治疗，利于判断预后。

I型

图注：肩锁关节挫伤，并未形成肩锁间的脱位，喙锁韧带被牵拉，可能有部分韧带纤维断裂，但两组韧带的连续性仍保持，肩锁关节稳定。

Ⅱ型

图注：肩锁韧带完全损伤，肩锁关节发生水平方向前后向的不稳定，由于喙锁韧带完整，肩锁关节垂直方向仍保持稳定。锁骨外端没有相对向上移位现象。有时喙锁韧带受到部分牵拉，可发生锁骨外端轻度上移表现。

Ⅲ型

图注：肩锁韧带与喙锁韧带均遭受损伤，肩锁关节发生脱位。上肢及肩胛骨下垂，表现为锁骨外端翘起。三角肌和斜方肌在锁骨的附着处可有损伤。

Ⅳ型

图注：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌肉内，也称之为锁骨后脱位。是较少见的一种完全性脱位，原则上需手术复位与固定，手法复位难以成功也难以维持位置。

Ⅴ型

图注：实际是更为严重的Ⅲ型损伤，锁骨外端翘起位于颈部的皮下。原因是锁骨外侧端往往插入斜方肌前缘，导致二分离骨端间的肌肉阻隔，是手术治疗的适应症，且往往需要修复斜方肌前缘。

Ⅵ型

图注：肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端移至喙尖下方，喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱的后方。是最为少见的一种类型，此型脱位可能伴有臂丛或腋动脉血管的损伤，应引起重视，也是手术治疗的指证。

四

临床表现及损伤分型

肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀肩关节活动疼痛加重，局部压痛明显。

• Ⅰ型没有肩锁关节移位，局部有压痛，肩锁韧带伸展位，小裂口，喙锁韧带无损伤。

• Ⅱ型肩锁关节半脱位，局部剧痛，肩锁韧带和关节囊断裂，喙锁韧带保持完整。

• Ⅲ型肩锁关节完全脱位，肩锁韧带、喙锁韧带同时断裂。肩锁关节及喙锁韧带部位强烈的疼痛，肩胛骨和上肢骨向下方移位，锁骨外侧端上的皮肤像帐篷样突出。

五

X线诊断

• 肩锁关节间隙。

• 肩锁关节线（一连续的轻弧线关系），在肩正位和胸片正位上均为连续轻弧线，不受体位和投照角度的影响。

图注：正常

图注：半脱位

图注：半脱位

图注：锁骨中段骨折合并肩锁关节半脱位

图注：锁骨远端骨折合并肩锁关节半脱位

图注：完全脱位

治疗策略

一

非手术治疗

• Ⅰ型：冰敷、固定、消肿止痛对症处理。伤后48-72小时冰敷消肿，支具或吊带固定5-7天，对症服用NSAIDs。只要症状减轻即可尽早行轻柔功能锻炼，防止关节僵硬。

• Ⅱ型：治疗原则同Ⅰ型，只是治疗时间略微延长。支具固定1-2周。部分患者存在轻微畸形影像美观。或伤后出现肩锁关节退行性改变，若症状不减则需行关节镜下修复或开放行锁骨远端切除术。

• Ⅲ型：有争议，仍推荐保守治疗，原则同上。对上肢活动范围及应力长期高于常人的投掷运动员来说，推荐手术治疗。

二

手术治疗

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤首选手术治疗。肩锁间固定、喙锁间固定、韧带修复或重建。

1. 肩锁关节穿针固定术

克氏针交叉固定肩锁关节，维持位置，同时缝合修复喙锁韧带和肩锁韧带，并修复斜方肌和三角肌支点的损伤。现已很少使用，原因：固定不稳、内植物失效（克氏针断裂等）、克氏针穿过肩锁关节造成肩关节额外损伤。

  ⒉ 锁骨钩钢板螺钉内固定术

• 适用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折。

• 术后患肢颈腕吊带悬吊保护。

• 6周内进行肩关节主动辅助性功能练习，6周后进行肩关节主动活动。

• 缺点是锁骨钩有诱发肩峰下撞击的风险，一般需术后6个月以内取出。

  ⒊ Bosworth法

• 喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合术。

• 有因加压螺钉松动滑出，肩锁关节脱位复发的报道。

• 对老年人存在喙突骨质疏松者慎用。

  ⒋ Neviaser法

• 利用韧带移位修复方法重建肩锁间结构，恢复喙锁间稳定性。

• Neviaser于1952年报道。
  

  ⒌ Weaver法

• 将喙肩韧带肩峰端切断、游离后移位到锁骨上，重建喙锁韧带。

• 操作简单，不需内固定。

• Weaver于1972年报道。

⒍ 个体化治疗

---