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中风
中风患者最常见的肩部问题有肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位,其中对患者最大的困扰就是肩痛。据流行病学:
61%的患者偏瘫后发生肩痛。大部分在4周内出现,其余的在随后2个月内发生(Braus 1990)。肩痛出现可早,也可晚;可在软瘫期,也可在痉挛期;可伴随半脱位,也可无。 那么我们来认识下肩关节。
(1) 肩部骨骼
肩部的骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸壁,组成肩部六个关节:盂肱、肩锁、胸锁、喙锁、肩肱、肩胛胸壁关节。盂肱关节是全身活动范围最大的一个关节,分别可在三个面围绕三个运动轴进行屈伸、内收、外展、内旋、外旋运动。
(2)肩部肌肉
A肩胛骨的运动与肌肉
上提:斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌
下降:斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌。背阔肌、胸大肌
内收:菱形肌、斜方肌,肩胛 提肌
外展:前锯肌、胸小肌。胸大肌
上方旋转:前锯肌、斜方肌上部下部
下方旋转:菱形肌、胸小肌肩胛提肌。
B肩关节运动与肌肉
屈曲:三角肌前部、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位)
伸展:三角肌后部、背阔肌、大圆肌、肱三头肌长头(内旋位)
外展:冈上肌、三角肌中部、肱=头肌长头(外旋位)、肱三肌长头(内旋位
内收:胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌后部
外旋:冈下肌、小圆肌、三角肌后部
内旋:胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、三角肌前部
环转运动:屈伸、内收外展及内外旋的复合运动。
(3)肩关节的韧带
a喙肩韧带b盂肱韧c喙肱韧带d喙锁韧带
(4)肩关节周围神经(臂丛神经)
臂丛神经由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出,行与锁骨下动脉后上方,经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干,由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束,由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。主要分支:肌皮神经,腋神经,尺神经,桡神经,正中神经。
(5)正常肩活动机制
①上肢:盂肱关节:肩胛骨=3:2:1
(当上肢完全上举180度,盂肱关节发生120度活动,肩胛骨外旋60度。)
②上肢外展时,肱骨必须外旋
③肱骨外旋伴有肱骨头向下滑动,才能在喙肩弓下自由通过 。
肩关节上臂下垂位中立位,关节活动度
1、前屈70°-90°
2、后伸40°-45°
3、外展80°-90°
4、内收20°-40°
5、内旋70°-90°
6、旋外40°-50°
7、外展上举180
①偏瘫侧肩部疼痛;
②疼痛部位明确,活动受限,常伴“翼状肩”,半脱位。
③若诱因未接触,疼痛将蔓延、加重,特别在上举、外展时;
④夜间疼痛,痛觉过敏
中风后部分或完全肩活动的机制被异常的、不平衡的肌张力或活动所破坏,出现经典偏瘫肩模式:上肢屈曲痉挛;肩胛骨下沉、后缩、肱骨内旋。
①肩胛骨肱骨运动规律的丧失。
患者上肢从体侧上抬时,肩胛骨有一个旋转延迟 的过程,这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压。
②肱骨外旋不充分
由于有力的肩内旋肌痉挛和短缩,患者上肢不能外旋,被动运动时肱骨大结节被喙肩弓阻挡并引起疼痛。
③肱骨头在关节盂内下移不充分
由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常的向下运动,以至于任何外展上肢的运动都会引起肩痛。
①家属不正确的从远端抬其患肢,导致软组织收到挤压。
② 帮助患者做床椅转移时牵拉其上肢
③不正确地提起患者靠向轮椅靠背
④护理活动中从远端抬起上肢。肩没有得到充分的支持
⑤应用滑轮进行交互运动。“肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋,因此不应当用患肢被动上举的锻炼方法”
⑥主动练习手臂上举时太剧烈
1、正确的康复护理常识宣教,避免引起肩痛的诱发因素
2、康复治疗
(1)康复早介入,消除早期疼痛。治疗师需在患者肩痛当天,使肩关节达到无痛的全范围活动。具体:
A 先松动肩胛骨(先进行肩胛骨的充分松动,然后在运动上肢远端时,支持肩胛骨,使关节盂处于朝上、朝前的位置)
B 应用躯干旋转,抑制痉挛
C 鼓励患者进行正确的自助性锻炼
D 建议偏瘫侧卧位,同时肩部充分前伸
(2)严重肩痛的处理
1、放松训练:让患者调整呼吸,全身心放松,解除患者紧张焦虑情绪
2、床上体位的摆放:半患侧卧位→完全侧卧位,时间逐渐延长
3、平衡训练:一般活动:向偏瘫侧转移重心、改善平衡、步态4、特殊训练:不应以上肢为活动的杠杆,建议从近端活动肩胛骨和肩的运动,而不是从远端的手抬起上肢
5被动活动、增加被动活动度
6主动训练:肩胛骨前伸、伸肘、Bobath手上举上肢
7肩痛的其他治疗方法:
(1)、局封
(2)冰疗
(3)被动松动术:肩关节被动松动术、肩关节附属运动
总结:肩痛影响关节的活动,康复时注意力分散,难以通过运动再学习获得日常生活能力,加重肢体的功能障碍。肩痛导致活动受限,活动受限又加重肩痛,形成恶性循环,造成患者失眠、焦虑,加重心理负担,严重阻碍康复进程。因此,偏瘫患者康复应早期介入,早预防,早发现,早治疗。
总结:肩痛影响关节的活动,康复时注意力分散,难以通过运动再学习获得日常生活能力,加重肢体的功能障碍。肩痛导致活动受限,活动受限又加重肩痛,形成恶性循环,造成患者失眠、焦虑,加重心理负担,严重阻碍康复进程。
因此,偏瘫患者康复应早期介入,早预防,早发现,早治疗。
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