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文献来源（内容选摘）:罗晓筱，陈敏.彭万年从脾论治糖尿病经验. 广州中医药大学学报，2019，36(5):738-741. 糖尿病是现代社会众多疾病中发展速度较快[1]的一种复杂疾病。中医通过辨证用药治疗糖尿病有一定的优势。彭万年教授为广州中医药大学博士研究生导师、广东省名老中医，2012年起兼任澳门科技大学中医药学院教授。彭教授从医逾40年，重视发挥中医药特色和优势，对中医治疗急危重症、内分泌疾病、癌症等有独到的见解且收效显著。彭教授认为，糖尿病往往以阳虚为主，脾肾阳虚是其基本病机，常伴气滞、血瘀、痰浊等，主要累及脾，后期则会伤及肾、肝、心、肺。治疗糖尿病当从脾肾出发，温阳为主，兼以通血脉、调枢机、化痰浊，收效甚验。现将其从脾论治糖尿病的经验总结如下。 “从脾论治”在中医治疗史上一直具有举足轻重的地位。自《黄帝内经》始，就有“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生”。到东汉，张仲景提出“有胃气则生，无胃气则死”，“上焦受中焦之气，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗尿失便”[2]。后又有金元四大家之一的“补土派”李东垣，更是把脾胃理论与实践相结合，提出“脾主运化”的观点，对从脾论治的方法推崇备至。清代黄元御则建立了“一气周流，土枢四象”的枢机流转及以脾为中心的升降理论，认为：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣[3]”，认为中气衰为诸病之祸首。清代沈金鳌提出“四脏有病，必有待养脾”的脾统四脏的学说。随着医学的发展，现代中医学者认为西医解剖学中的胰脏也可归为中医脏象学中的脾脏，如何绍奇提出“脾胰同源”论[4]。 彭教授勤求古训，结合实践，认为糖尿病患者的病因与劳倦、过食肥甘或禀赋不足有关，这些因素导致脾虚，运化失司，脾不散精，精微物质不上反下，从小便排出。脾虚则中气不足，气机运行不畅则出现气滞、气逆，甚则影响血液运行，造成局部有瘀，影响微循环，微循环不畅则肌肤组织失去濡养、代谢产物淤积滞留，则容易导致糖尿病眼病、糖尿病足甚至糖尿病冠心病、糖尿病高血压等并发症。若不及时调整，脾气进一步受损，久病及肾，则水不化津，生成痰浊水邪，或泛溢肌肤而成水肿，或胶着黏腻充滞于经脉筋络，则进一步加重气滞血瘀，形成恶性循环，最终形成糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒等严重并发症。此时阴阳俱损，阳主阴从，五脏皆有所伤。故糖尿病为本虚标实之证，当固本以养正气，兼以祛实邪，从脾作为切入点，脾肾同调，则“正气存内，邪不可干”，再进一步对症施治，往往事半功倍。 脾土为脏、腑、气、血、精、神生化之源。脾若生病，则成为有形或无形等病理产物生成的根本原因，其中较常见病理产物的便是痰饮与瘀血。正如李东垣所述[5]：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。故从脾论治糖尿病的基本治则为调枢机、通脉络、祛痰浊。 彭教授认为人体气机，以脾土为中心，木火升而金水降，一身之气若运行正常则三焦通畅、诸脏腑运行无碍。反之，若气机不畅，或上逆或下陷或滞留于某处，日久则无形之邪渐成瘀血、痰浊等有形之邪。所以通调三焦之气机则是首先要考虑的治法之一，临床处方以柴胡汤类方为主。若糖尿病患者因久病未治致阳气虚衰、脾肾皆虚者，常加用附子、黄芪等温阳补气药，阳虚甚者选用四逆汤、四逆人参汤等四逆类方。临床实践中，来求诊中医治疗的糖尿病患者多以久病不治或伴有严重并发症者，故温阳与补气行气药常同时选用。 糖尿病日久耗伤气阴，阴阳气血不调，营卫不和，气血运行不畅，血行瘀滞，又或因血糖控制不良等，可导致局部组织的运动或感觉神经传导速度减慢，往往会表现出瘙痒、酸痛、针刺感等异常感觉。现代医学临床主要应用钙拮抗剂、神经生长因子、醛糖还原酶抑制剂、神经节苷脂等治疗，但疗效并不满意[6]。彭教授临床治疗糖尿病见血瘀者，擅用有“三分补七分通”之称的三七，取其既活血而不伤正，又祛瘀邪而养心脉的功效。同时加用补气活血中药，如枸杞子、鸡血藤、丹参、党参、淮山等，这些中药都有双向调节作用[7]，可矫枉而不过正，促进机体恢复机能并达到稳定状态，这种稳定的长期疗效是胰岛素、降糖药等西药难以达到的，是中医药治疗糖尿病的优势之一。 伴脂代谢紊乱的糖尿病患者多见痰湿体质，体型偏胖[8]。有研究[9]表明，肥胖与胰岛素抵抗密切相关，痰湿证与胰岛素抵抗亦有一定的关系。中医化痰利湿有助于改善脂代谢，提高胰岛素敏感性[10]。彭教授认为治疗痰湿，不仅要消除已生之痰，还要兼顾生痰之本。脾主湿，湿动则生痰，肾主水，水泛亦生痰。在处方中除了使用半夏、陈皮等祛痰药和柴胡、枳壳等行气药之外，还要加入健脾养肾之药，如白术、淮山、杜仲、菟丝子、山茱萸、巴戟天等。 陈某，男，51岁。主诉：口干、多饮多食多尿、消瘦3个月余，于深圳市龙岗区中医院检查，诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病。曾口服阿卡波糖（50 mg，bid），皮下注射胰岛素（34 U/d；早16 U，午 8 U，晚10 U）约半年，期间空腹血糖波动较大，为5.5 ~ 9.2 mmol/L。自我感觉较差，故于2017年6月22日至彭教授处就诊。就诊时主要症状：视力模糊、口干、体质量减轻，背部发麻，足跗部微有水肿。大小便正常，舌红苔薄黄，脉沉弱。实验室检查：尿蛋白（+），空腹血糖8.2 mmol/L。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病；中医诊断为消渴病，肾病（证属脾肾两虚，寒热错杂，气虚血瘀）。治宜温阳补脾、行气活血利水。方药：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳壳15 g，赤芍15 g，熟附子10 g（先煎），丹参15 g，淮山15 g，三七片10 g（先煎），猪苓15 g，玉米须15 g，炙甘草8 g。处方12剂，水煎，早晚温服。嘱减少阿卡波糖的服用（50 mg，每2 d口服3次）。2017年7月5日二诊时，下肢浮肿明显减退，视力模糊减轻，空腹血糖波动减缓，上方去枳壳、赤芍，加黄芩、桔梗、菟丝子、鸡血藤、杜仲各15 g。处方15剂，水煎，早晚温服。2017年8月1日三诊时，已停用阿卡波糖，空腹血糖降至5.5 ~ 6.8 mmol/L，无其他明显不适。遂上方去猪苓，加枸杞子15 g，调养半年后停用胰岛素，随访半年，血糖水平稳定无复发。 陈某，女，33岁。因糖尿病合并多囊卵巢综合征，婚后试孕4年无效，经彭教授调治半年，成功备孕。2017年5月21日，怀孕6周，在当地妇幼保健院胎检时，由于空腹血糖11.07 mmol/L，被医生要求住院进行胰岛素治疗。陈某担心西药治疗对胎儿不利，遂拒绝住院，于2017年6月20日至彭教授处就诊。就诊时主要症状：纳呆、腹胀、便溏，嗜睡。察体见舌体胖大，有齿痕，色暗红、苔薄黄，脉弦。实验室检查结果：尿糖（++++），酮体（+）。西医诊断：2型糖尿病，多囊卵巢综合征，中医诊断为糖尿病妊娠（证属脾肾两虚，气血亏虚）。彭教授建议不使用胰岛素或降糖药，采用健脾行气、肾阳化痰中药调理，处方如下：柴胡6 g，黄芩15 g，桔梗15 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，淮山15 g，山萸肉15 g，炙甘草8 g，黄芪15 g。共7剂，水煎，早晚温服。2017年8月1日二诊时，尿糖降至（+++）。在前方基础之上加蒸陈皮6 g，熟附子8 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，鸡血藤15 g，玉米须15 g，益母草15 g等中药，继续调养，在2017年9月22日的检查中尿糖转阴，空腹血糖7.0 mmol/L。最后成功分娩，母女平安。随访半年，血糖水平稳定，无复发。 |
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