医生质子治疗拥有独特的物理特性（布拉格峰），可限制头颈部区域正常组织的受照剂量和体积，同时将最大剂量投递到肿瘤处。放射治疗作为首选或者辅助治疗方法常用于很多头颈部恶性肿瘤的治疗。限制头颈部正常组织的不必要的受照剂量可对于治疗中和治疗后患者生活质量的改善产生深远影响。质子治疗，特别是质子调强治疗（IMPT）对于鼻窦肿瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、眼和眼周恶性肿瘤等显示出了更好的临床结局。MD安德森的研究者总结回顾了全世界对于头颈部恶性肿瘤的质子治疗经验。鼻窦肿瘤 鼻窦肿瘤的标准治疗方法是根治性手术后辅助外照射放疗。使用这种方法，复发大多可控制在手术范围，复发率从30%到90%以上。避免颅底受累限制了手术边界和放射剂量。能够达到局部控制的辅助放疗剂量可造成长期的毒性反应风险，包括神经病变和视网膜病变。使用传统放疗技术，文献报告的视网膜病变和视神经病变发生率高达25%。 在目前使用3D适形放疗（3D-CRT）和光子调强放疗（IMRT）治疗鼻窦癌的成熟的治疗中心，5年局部控制率约为60%。相比之下，使用质子治疗的患者，5年局部控制率为80~90%。当然，患者的肿瘤组织分不同亚型，包括鳞细胞癌、鼻窦未分化癌、腺样囊性癌、成感觉神经细胞瘤和神经内分泌肿瘤。 在MD安德森癌症中心对鼻窦未分化癌使用手术和辅助外照射放疗的研究报告中，5年局部控制率在79%。IMRT产生的急性毒性反应与普通放疗和3D-CRT放疗有明显区别，因为IMRT会覆盖更多的脑干和口腔。 MGH的回顾性研究报告了在23例颅底有延展病变的腺样囊性癌患者中使用质子和光子联合治疗的结局和预后。原发肿瘤的中位总剂量为75.9Gy。中位随访64个月，5年局部控制率为93%。5年无疾病生存率和总体生存率分别为56%和77%。视力改变、蝶窦和斜坡的肿瘤受累是更差结局的预测因素。另外，质子治疗相比普通放疗在晚期毒性反应上明显改善。Weber报告质子与光子联合治疗在第5年时晚期的视力相关的毒性反应发生率在5.6%。 MGH报告了对10例儿童脑膜旁横纹肌肉瘤的质子治疗计划和IMRT治疗计划的比较，临床靶区体积和正常组织体积相同。质子治疗改善了剂量适形性，并且显著保护了除同侧耳蜗和乳突以外的受监测的正常组织。质子对于对侧结构有更好的保护性，可在同对侧视网膜、视神经、耳蜗和乳突之间产生更大的剂量不对称性。嗅神经母细胞瘤 质子治疗可以用于嗅神经母细胞瘤的治疗，这是因为在这个部位光子治疗非常困难。日本Chiba国立癌症中心报告治疗14例嗅神经母细胞瘤的5年总体生存率为93%，局部控制率为84%，无疾病生存率为71%。无3级或以上的严重不良事件发生。1例Kadish C期患者因颅底广泛受损出现脑脊液溢。 鼻咽癌 对于鼻咽部肿瘤，很多中心都证实了IMRT的局部控制率可达到90%或更高，同时能维持治疗后的唾液腺功能并减少口干。目前的困难在于如何降低长期口干率以及照射对于口腔和脑干带来的急性毒性反应。IMRT的腮腺保存率与3D-CRT相似。对于目前的放疗技术，T4期肿瘤和颅底复发肿瘤是真正的挑战——受到正常结构的剂量限制，很难给予这些肿瘤充分的剂量。 法国Orsay的Noel等人使用光子和质子束相结合联合铂类化疗的方法治疗了5例T4N0M0的鼻咽癌患者。光子和质子相结合的放疗可增加对肿瘤靶区的剂量同时减少临近关键器官的放射剂量。其他中心的研究也证实了质子治疗用于鼻咽部肿瘤的适形性和均匀性更优。 Loma Linda的Lin等人使用适形质子治疗对16例鼻咽癌复发患者进行二次照射治疗。在这类患者中，无法达到所有人按照处方剂量覆盖靶区体积。对于能达到剂量-靶区直方图（DVH）“最优”的患者2年的总体生存率83%，而“次优”覆盖的患者仅为17%。未观察到中枢神经系统并发症。 Widesott等人比较了质子调强治疗（IMPT）与螺旋断层放疗的治疗计划，质子计划的适形指数显著低于光子（1.19对1.42），两种方法生成了非常相似的计划靶区体积覆盖和靶区剂量分布的均匀性。IMPT可将大多危及器官的受照剂量控制在中度或低度，减少了同侧和对侧腮腺、粘膜和食管以及全身总体受照剂量。口咽癌 与其他口腔肿瘤使用根治性手术不同，口咽部肿瘤更多使用器官保留方法进行治疗，通过放疗可达到高的局部控制率和很好地保全功能及美观效果。Loma Linda使用光子、质子联合治疗口咽癌。Slater等人报告了使用加速光子、质子放疗治疗29例II-IV期局部口咽癌患者的经验， 5年的局域控制率为84%（原发肿瘤部位88%；颈部96%）。研究提示光子和质子联合治疗可产生优异的局部控制率，且与单独光子治疗的患者相比不会增加毒性反应。 口咽癌的中央位置对放疗造成了很大挑战，因为其位置临近很多重要器官和结构。IMRT为将口干减少至最低，限制了对于腮腺的放射剂量。但不幸的是，IMRT的适形性要求的七到九野照射会对口腔、颌下腺、脑干造成更高剂量，从而影响了生活质量。MD安德森正在使用IMPT改善口咽部肿瘤的治疗增益比。颅底脊索瘤和软骨肉瘤 手术后进行辅助放疗可增加颅底脊索瘤和软骨肉瘤患者局部控制率。对于不可手术或术后残余的患者，通常需要接受放疗，但由于肿瘤部位接近脑干和颅神经，放疗会增加毒性反应的风险。质子治疗被认为避免或减少这些后期不良反应的主要方法，同时可以改善光子放疗的局部控制率（5年局部控制为50~65%）。 MGH的Munzenrider等人报告了使用光子和质子联合治疗颅底脊索瘤和软骨肉瘤的经验，结果显示10年局部控制率方面，软骨肉瘤最高，其次为男性脊索瘤，再次为女性脊索瘤（分别是94%、65%和42%）。在以往文献中，软骨肉瘤相比脊索瘤倾向于局控率更高，术后辅助光子放疗后局控率可达到90%，使用质子治疗可达到95%。 Paul Scherrer研究所的Ares等人报告了使用点扫描质子技术治疗64例颅底脊索瘤和软骨肉瘤的患者经验：脊索瘤的中位总剂量为73.5Gy，软骨肉瘤为68.4Gy，1.8~2Gy/分次，平均随访38个月（范围在14~92个月），5年局控率脊索瘤为81%，软骨肉瘤为94%。治疗时脑干压迫和肿瘤体积大于25cm3与低局控率相关（治疗时脑干压迫和肿瘤提及大于25CM3会降低局控率）。无高级别（3和4级）毒性反应率为94%。1例患者发生3级，1例发生4级单侧视神经病变，2例发生3级中枢神经系统坏死。 本文研究者认为质子在颅底脊索瘤的治疗上优于普通光子放疗，长期治疗结局更优，明显的并发症更少。 眼和眼周恶性肿瘤 目前质子治疗在全世界范围内越来越多地用于眼和眼周恶性肿瘤的治疗。质子治疗增加了眼眶保留的可行性，因为其几乎为零的出射剂量允许治疗位置复杂的肿瘤靶区，减少了正常组织接受的低或中度剂量，从而减少了急性和长期副反应。Brada等人对7项研究中共7355例眼黑色素瘤患者的文献回顾显示，质子治疗可达到5年死因特异性生存率为85%，保眼率为90%，局部控制率为97%。
（本文引自美国MD安德森癌症中心质子治疗中心中国办公室）编辑于 2016-10-07 |
|
|
