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第9章 心血管系统 心血管系统是脉管系统的一部分。脉管系统是封闭的管道系统，包括心血管系统和淋巴系统，分布于人体各部。心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，血液在其中循环流动；淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织构成，淋巴液沿淋巴管道向心流动，最后汇人静脉，故淋巴管道可视为静脉的辅助部分。 脉管系统的主要功能是把营养物质和氧等输送到全身器官的组织和细胞，同时又将细胞和组织的代谢产物如二氧化碳、尿素等运送到肺、肾、皮肤等器官排出体外。此外，对维持体内酸碱平衡、体温调节也起着重要作用。淋巴系统的淋巴结等淋巴器官和组织，可产生淋巴细胞和抗体，参与机体的免疫功能，构成人体重要的防御体系。 第1节 心血管系统总论 一、心血管系统的组成 心血管系统(cardiovascular system)由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成。 1、心脏(heart) 是中空的肌性器官，是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的动力泵，借房间隔和室间隔分为左、右两个半心。每半又分为上方的心房和下方的心室，形成左心房、左心室、右心房和右心室四个腔。同侧心房和心室之间经房室口相通。心房接纳静脉，心室发出动脉。 2、动脉( artery) 为导血离心的血管。自心室发出，在行程中不断分支，分为大动脉、中动脉和小动脉，最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，管腔呈圆形，具有定的弹性， 可随心的舒缩而搏动。 3、毛细血管( capillary ) 是连于微动脉和微静脉之间呈网状的微细血管。毛细血管分布广，数量多，除了软骨、角膜、晶状体玻璃体、毛发、牙釉质和指甲和被覆上皮外，遍布全身各部。毛细血管管壁薄，通透性大，血流慢，是物质交换的场所。 4、静脉( vein) 是导血回心的血管。起始于毛细血管的静脉端，在回心的过程中不断接受属支依次形成小静脉、中静脉和大静脉，最后注人心房。静脉管壁较薄，弹性小，管腔大，血液在静脉内流动缓慢。 二、血液循环的途径 血液从心室射出，经动脉、毛细血管和静脉后返回心房，这种周而复始的循环流动，称为血液循环。血液循环可分为相互连续的体循环和肺循环。 1、体循环：又称为大循环，当心室收缩时，富含氧和营养的动脉血由左心室射人主动脉，再经主动脉的各级分支到达全身的毛细血管，在此处血液与周围组织、细胞进行物质和气体交换，血液由鲜红色的动脉血变为暗红色的静脉血，再经各级静脉属支，最后到达上、下腔静脉及冠状窦汇人右心房。 体循环的特点：流程长、流经范围广，压力相对较高，以动脉血滋养全身各部，并将全身各部的代谢产物和二氧化碳运送回心。 2、肺循环：又称为小循环， 血液由右心室射出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉进入左心房。 肺循环的特点：流程短，压力相对较低，只通过肺，主要使静脉血转变成含氧丰富的动脉血。 三、血管的吻合及意义 人体的血管除经动脉一毛细血管一静脉相通外，动脉与动脉之间，静脉与静脉之间甚至动脉与静脉之间，可借血管支(吻合支或交通支)彼此连结，形成血管吻合。动脉之间可吻合成动脉网和动脉弓；静脉之间可吻合成静脉网和静脉丛；小动脉与小静脉之间有动静脉吻合，都具有调节血流、改善局部d液循环的作用。 发自血管主干不同高度的侧副支彼此吻合，称侧支吻合。正常状态下侧副支比较细小，但当主干阻塞时，侧副支逐渐增粗，血流可经扩大的侧支吻合到达阻塞以下的血管主干，使血管受阻区的血液循环得到不同程度的代偿恢复。这种通过侧副支建立的循环称侧支循环或侧副循环，对于保证器官在病理状态下的血液供应有重要意义。 第2节 心 一、心的位置和毗邻 （一）位置：斜位于胸腔中纵隔内，2/3位于正中线左侧，1/3位于正中面右侧，心尖朝向左前下方。 （二）毗邻： 前：胸骨体和2～6肋软骨； 后：平第5～8胸椎； 上：连入心大血管； 下：邻膈。周围裹以心包。 心内注射位置：胸骨左缘第4肋间隙（可避免损伤胸膜）。 二、心的外形 心近似前后略扁倒置的圆锥形，大小与本人拳头相近，可分为一尖、一底、两面、三缘、四沟。 心尖(apex of heart)：由左心室构成，朝向左前下方，第5肋间隙，锁骨中线内侧1～2cm。 心底(base of heart)：大部分由左心房，小部分由右心房构成，向右后上方。 两面 胸肋面（前面）：3/4由右心房及右心室，1/4由左心室构成 膈面（下面）：隔心包贴膈，2/3由左心室，1/3由右心室构成。 三缘 左缘：钝圆，斜向左下，大部分由左心室小部分由左心耳构成 。 右缘：较垂直，由右心房构成。 下缘：较垂直，由右心房构成；下缘：近水平，由右心室和心尖构成。 四条沟 冠状沟(coronary sulcus)（房室沟）：额状位分右上心房和左下心室。 前室间沟：左、右心室前部表面分界。 后室间沟：左、右心室下部表面分界。 房间沟：于心底部，左右心房表面分界。 房室交点：房间沟、后室间沟与冠状沟的交界处。 心尖切迹：前室间沟，后室间沟会合处。 三、心腔 心有四个腔，分别为左右心房、左右心室 （一）右心房（right atrium） 界沟：为固有心房与腔静脉窦表面的分界，界沟的内面为界嵴。 1、固有心房：右心耳：前上方锥体形盲囊突出部。 梳状肌：其壁腔面内，由界嵴发出平行排列的肌隆起。 2、腔静脉窦：三个入口，一个出口 三个入口： 上腔静脉口(orifice of superior vena cava) 下腔静脉口(orifice of inferior vena cava)：前缘有下腔静脉瓣 冠状窦口(orifice of coronary sinus)：位于下腔静脉口与右房室口之间，下缘有冠状窦瓣。 一个出口：右房室口：在左前下方通向右心室。 3、主动脉隆凸：卵圆窝缘前上方的隆起，由主动脉窦推顶右心房后内侧壁而形成。 4、卵圆窝(fossa ovalis)：房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位。 （二）右心室 （right ventricle） 1、窦部（流入道）：入口：右房室口(right atrioventricular orifice)，有三尖瓣(tricuspid valve)（前、后、隔侧尖），其基底部附于三尖瓣环，边缘有腱索(chorda tendineae)。 乳头肌：经腱索连于三尖瓣。 肉柱：室壁内面交错排列的肌隆起。 隔缘肉柱（节制索）：由前乳头肌根部至室间隔下部内，有心传导系纤维通过。 三尖瓣复合体：由三尖瓣环、三尖瓣、腱索、乳头肌结构与机能密切关连。 室上嵴：位于右房室口与动脉圆锥之间的肌隆起，为流入道与流出道的分界标志。 2、漏斗部（流出道）：又称动脉圆锥，位于窦部左上方，室壁光滑无肉柱。出口：肺动脉口，有三个肺动脉瓣(pulmonary valve)，其游离缘中央有半月瓣小结。
（三）左心房（left atrium） 前部：即左心耳，突向左前方，为心外科最常见手术入路之一。 后部：入口 两对肺静脉口，通左、右肺上、下静脉，此处无瓣膜； 出口：左房室口(left atrioventricular orifice)，通向左心室。
（四）左心室（left ventricle） 1、窦部（流入道）：入口：左房室口，有二尖瓣(mitral valve)。 二尖瓣复合体：由功能结构系切关连二尖瓣环、二尖瓣、腱索、乳头肌构成。 肉柱：较右心室的细小。 分界标志：二尖瓣前瓣，分为窦部、主动脉前庭。 2、主动脉前庭（流出道）：壁光滑无肉柱，出口 主动脉口，有三个主动脉瓣；主动脉瓣(aortic valve)：三个半环形瓣附于主动脉瓣环，游离缘有半个月瓣小结；主动脉窦：主动脉瓣与主动脉壁之间的间隙，有冠状动脉开口。
四、心的构造 （一）心壁 心内膜：位于心房与心室内面并与大血管内膜相延续,可形成心瓣膜。 心肌（心室肌）：外层斜行、中层环行、内层纵行（形成肉柱、乳头肌）。 心外膜：即浆膜性心包。 （二）心间隔 1、房间隔（interatrial septum）：位于左、右心房之间。由两层心内膜夹少量心房肌纤维和结缔组织构成，卵圆窝处最薄。 2、室间隔（interventricular septum）：位于左右两心室之间。分为两部分。肌部由心肌构成，占大部分；膜部为室间隔近心房处，是室间隔缺损的好发部位。
（三）心纤维骨骼 1、定义：心肌和瓣膜附着处的纤维性支架。 2、组成 右纤维三角（中央纤维体）：二尖瓣环、三尖瓣环、主动脉后瓣环之间，其前方与室隔膜部移行。 左纤维三角：主动脉左瓣环外侧与二尖瓣环连接处； 四个瓣膜纤维环：为心室出、入口的瓣膜附着部； 圆锥韧带：连接肺动脉瓣环与主动脉瓣环； 瓣膜间隔：主动脉左瓣环与后瓣环相对缘之间（主动脉下隔）与二尖瓣前尖相移行。
五、心的传导系统 由特殊分化的心肌纤维构成的传导系统， 它包括：窦房结、房室结、房室束、位于室间隔两侧的左右房室束分支以及分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。
1、窦房结(sinuatrial node)： 位置：呈梭形或长椭圆形，位于上腔Ｖ与右心房交界处前方的心外膜深部。自律性最高，为心正常起搏点，它发出分支至心房和房室结。 2、房室结(auriculoventricular node)： 位置：呈扁椭圆形，位于冠状窦口前上方心内膜深面（房间隔下部右侧） 作用：主要将窦房结的兴奋传向心室；本身也有产生兴奋的作用，由于其频率较窦房结低，正常情况下不起作用。 3、房室束( atrioventricular bundle )： 又称His束，起于房室结前端，穿右纤维三角前行，沿室间隔膜部后下缘至室间隔肌部上缘分为左、右束支。 4、左、右束支： 左、右束支沿室间隔两侧心内膜深面下行，再分散成浦肯野纤(purkinjefibers)，分布于室壁的肌纤维。 由窦房结发出的节律性冲动，经上述传导系统，分别兴奋心房肌和心室肌，从而引起心的节律性搏动。 六、心的血管 （一）心的动脉： 营养心壁的动脉为左、右冠状动脉，均起自升主动脉根部。 1、左冠状动脉( left coronary artery) 起于主动脉左窦，在肺动脉干和左心耳之间入冠状沟，随即分为前室间支和旋支。 (1)前室间支：沿前室间沟走行，绕心尖切迹到后室间沟下部，与右冠状动脉发出的后室间支吻合。前室间支分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室间隔前2/3区域。前室间支阻塞，则引起左心室前壁心肌及室间隔前部心肌梗死，并可发生束支传导阻滞，临床上称此支为“猝死动脉”。 (2)旋支：沿冠状沟左后行，绕过心左缘至膈面，分支分布于左心房、左心室左侧面及膈面。旋支闭塞时常引起左心室侧壁或膈壁心肌梗死。 2、右冠状动脉( right coronary artery ) 起于主动脉右窦，于右心耳与肺动脉干之间入冠状沟向右后行至房室交点处分为两支：①后室间支，沿后室间沟下行与前室间支吻合；②左室后支，较细小，分布于左心室后壁。 右冠状动脉沿途发出分支分布于右心房、右心室、室间隔后下1/3及部分左心室后壁。窦房结支分布于窦房结，近60%发自右冠状动脉起端1 ~2cm范围内，近40%发自旋支的起始段。
（二）静脉：心的静脉多与动脉伴行→冠状窦→右心房。 冠状窦（coronary sinus）：位于冠状沟内 1、心大静脉：在前室间沟内与前室间支伴行； 2、心中静脉：与后室间支伴行； 3、心小静脉：与右冠状动脉伴行，注入冠状窦； 心前静脉：起于右室前壁跨过冠状沟，注入右心房。 心最小静脉：直接注入心各腔（主要是右心房）。 七、心包 （一）概念：心包（pericardium）为包裹在心和出入心大血管根部的锥体形纤维浆膜囊，外层为纤维性、内层为浆膜性心包。 （二）分部： 纤维心包（fibrous pericardium）：为坚韧的结缔组织囊，与大血管外膜相移行。 浆膜心包（serous pericardium）： 壁层：在纤维心包内面； 脏层：被覆心表面即心外膜（两层间为心包腔）。 （三）心包窦：定义：在心包腔内，浆膜性心包脏、壁两层转折处形成的间隙； 横窦：前方为升主动脉、肺动脉，后方是上腔静脉、左心房前壁。 斜窦：在左心房后壁与心包后壁之间，其两侧是左、右肺静脉和下腔静脉。 前下窦：心包腔前下部（心包胸肋部）与膈部转折处的间隙 。
八、心的体表投影 1、左上点：左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2cm； 2、右上点：右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1.0cm； 3、左下点：左侧第5肋间隙，左锁骨中线内侧1-2cm（或距正中线7~9cm）； 4、右下点：右侧第6胸肋关节处。
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