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心脏和大血管的解剖

2010-07-24  没事 读书
心脏和大血管的解剖

 

一、 心脏的位置及其与周围结构的关系;心脏的整体形状是位于中纵隔的三面锥体(图1-1、2)。自心尖部向心底部对心室进行观察,右心室胸肋面和膈面之间形成锐角,位于下面,称为锐缘;位于上面的钝缘,由左心室壁构成,呈圆弧形;后缘为弧形移行区,由左室面转向膈面。心脏的1/3位于中线右侧,2/3位于中线左侧。心脏长轴(自心底至心尖)从右肩部指向左前下方的季肋部,短轴相当于房室沟平面,呈斜向与长轴垂直。心脏前面为胸骨和第3、4、5肋软骨的内面。两肺与心脏的外侧接触,右肺覆盖右半心脏直至中线,左肺仅达左心室缘,在左胸前至中线有5cm左右无肺组织覆盖,称为心脏裸区,也叫心前切迹。心脏下面称膈面,范围较大;心脏的后面主要由左心房后壁构成,后依食管、气管分叉和进入两肺的左、右支气管。位于前面的坚固胸骨,在钝性损伤时对心脏有保护作用,两肺对心脏有护垫作用。

二、心包和心包反折

心脏位于心包内,与大血管相连,与膈肌紧邻。心包的内层直接与心脏接触,为脏层心包,包裹心脏,并向上扩展数厘米达大血管壁。心包的外层为壁层心包,位于坚韧的心包囊内表面。两个浆液层之间为心包腔,内含少量浆液,滑润彼此相对的两层膜。心包内有两个可辨别的隐窝。第一个为横窦,其前方为主动脉和肺动脉干的后面,后方为右肺动脉的前面;第二个为斜窦,位于左心房后方,围以肺静脉和下腔静脉周围形成的心包反折。

三、纵隔的神经及其与心脏的关系

迷走神经和膈神经沿纵隔下降,与心脏关系密切 (图1-3)。膈神经经胸腔入口进入,位于前斜角肌的前面,紧靠胸廓内动脉(乳房内动脉)之后。右侧膈神经走行于上腔静脉的外侧面,在体外循环静脉插管前游离上腔静脉时,切勿损伤。膈神经在肺门前方自上而下紧贴心包的外壁走行,到达膈肌后分散成小分支进入膈肌。如有左上腔静脉,左侧膈神经直接走行于左上腔静脉的外侧面,在肺门前方紧贴心包的外壁下行,最后到达膈肌面发出分支。迷走神经在膈神经后方进入胸腔。右侧迷走神经在胸腔之外发出喉返神经,绕过右锁骨下动脉上升。右侧迷走神经在肺门后方继续下行,发出肺丛分支,沿食管出胸腔。左侧迷走神经跨过主动脉弓,发出喉返神经,于动脉导管韧带远侧绕过主动脉弓下缘,沿气管食管间沟上行。迷走神经继续下行于肺门后方,发出左肺丛,继续下行,沿食管出胸腔。称作锁骨下环的星状神经节发出纤维到眼部和头部。这一分支邻近两侧锁骨下动脉。分流术中过度游离锁骨下动脉可能损伤这些神经根,从而造成Horner综合征。

【B-外科手术切口】 返回

一、 胸骨正中切口

心脏和主动脉弓手术最常用的手术切口是胸骨正中切口。皮肤切口自颈切迹至剑突下2cm。切开皮下组织和胸骨前筋膜以暴露胸骨骨膜。沿中线纵形锯开胸骨。置入胸骨牵开器后,向上分开胸腺脂肪垫达头臂静脉平面。易于辨别无血管的中线平面,但有几支胸腺静脉横过,需要细丝线结扎或银夹止血后切断。婴幼儿常需切除左叶或右叶胸腺,甚至切除两侧胸腺,以改善显露,减少对心脏外管道的压迫。部分切除胸腺后,过度牵拉可造成膈神经损伤。自前面切开心包,显露心脏。经此切口,可完成各个心腔和心脏表面的手术,包括近端主动脉、肺动脉干及其主要分支的手术。沿右侧胸锁乳突肌前缘将切口向颈部延长,可进一步显露主动脉弓及其分支。胸骨正中切口向第3

肋间垂直延长有利于显露近端胸部降主动脉。

二、双侧开胸横断胸骨切口

另一种显露胸腔和心脏的切口。可根据手术需要经第4或第5肋间作切口。于胸大肌下方作肋间切口,先进入一侧胸腔。横断胸骨之前,游离左右胸廓内动脉,结扎近端和远端,并在两结扎线之间切断动脉。电刀解剖胸骨后的胸膜反折,以充分显露两侧胸腔和整个纵隔。自前面切开心包,以显露心脏,施行心内手术。需要时,常规插管建立体外循环。因为此切口可增加两侧胸腔顶部的显露,往往用于双侧肺移植。采用第4肋间切口时,有利于显露主动脉弓和降主动脉。

三、 前外侧开胸切口

右侧前外侧切口可暴露右侧心脏。病人仰卧位,右肩下置软垫抬高右侧胸部约30°。必要时,前外侧切口可向内侧延长,横断胸骨超过中线,向后牵开肺,在右侧膈神经和肺门之前切开心包,显露右心房和左心房。此切口可提供三尖瓣、二尖瓣和右冠状动脉的手术径路。可经升主动脉插供血管,上、下腔静脉插引流管,建立体外循环。阻断主动脉,灌注心脏停搏液。经此途径切开心脏后,心脏排气困难。然而,此切口对于施行右径二尖瓣分离术、ASD修补术、Blalock-Hanlon房间隔切除术等特别有用。如过去曾用胸骨正中切口作过二尖瓣置换术,也可经此切口再次手术。左侧前外侧切口的用途与右侧相似,可用于左径闭式二尖瓣分离术、单独冠状动脉回旋支旁路移植术以及从左侧显露二尖瓣。

四、后外侧开胸切口

左侧后外侧切口用于远端主动脉弓和降主动脉手术,例如PDA、主动脉缩窄、降主动脉瘤和某些体-肺动脉分流术。左侧开胸时,必须经股动脉和股静脉插管建立体外循环。

【C-心腔和大动脉的相互关系返回

了解心腔和大血管的位置与心脏轮廓的关系,就能理解心脏的外科解剖学。房室连接部是斜向的,此平面更接近垂直面,而不是水平面。如果紧靠连接部之上作一个平行切面,除去心房和大动脉,可从心房观察这一平面。二尖瓣和肺动脉瓣被以横窦为界的心脏内弧完全分开。而二尖瓣和主动脉瓣却紧密相邻,两组瓣膜有纤维连续。主动脉瓣占据中心位置,嵌于二尖瓣和肺动脉瓣之间。主动脉瓣和二尖瓣之间的纤维连续实际上是通过中心纤维体形成的。仔细研究其短轴,心脏解剖有几条明显的基本规律 :第一,心房腔位于相应心室的右侧;第二,右心房和右心室位于左侧房室的前方。它们 的间隔结构斜向排列;第三,鉴于其嵌入部位,主动脉瓣直接与其余每个心腔有关。自短轴切面,还可了解其他几个显著特点。主动脉瓣的位置使二尖瓣和三尖瓣相对附着的间隔面积减到最小。因为三尖瓣的间隔附着部比二尖瓣更接近心尖,部分间隔间置于右心房和左心室之间,产生肌性房室隔。主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣会聚的中心纤维体,位于肌性房室隔的前上方。中心纤维体是心脏纤维支架的主要组成部分,部分由右纤维三角构成,二尖瓣和主动脉瓣之间纤维连续区的右侧增厚部分即右纤维三角、部分由膜性间隔,左室流出道和右心腔之间的的纤维隔板组成。膜性间隔本身由三尖瓣隔叶分成两部分,直接跨过隔叶。因此,膜性间隔有右心房和左心室之间的房室成分,以及心室间成分。切除主动脉瓣的无冠瓣,可证实左心室流出道与其他心腔有关的嵌入位置的意义。

【D-心腔、瓣膜和大血管返回

一、 右心房

右心房约呈立方形,成人容量约57m1,比左心房稍大,壁厚约2mm,比左心房稍薄。右

心房由两部分组成,后方为静脉窦部,内壁光滑,接受上、下腔静脉回心血通往三尖瓣口;前方为右心耳,腔较小、呈三角形,内壁有错综交叉的梳妆肌。右心耳为右心房向左前上方突出的部分,部分遮盖于升主动脉右前方。右心耳是右心房的解剖定位标志之一,其基底宽大,不同于左心耳细长、有切迹,内面肌小梁较少的特点,可借此分辨左侧和右侧心房,判断内脏正位或反位。

右心房静脉窦部与心耳交界处在心脏表面形成一浅沟,称为终沟或界沟。窦房结即位

于终沟与上腔静脉交界处、心外膜下 (图1-4);而在心房内面则隆起成嵴,称为终嵴。终嵴

向前增粗并延伸入心耳尖,称为矢状韧带。终嵴的侧前方有较多横行而又分属交错的梳状

肌,在心房侧壁向心耳部延伸,梳妆肌之间的心房壁菲薄如纸。

静脉窦上方有上腔静脉开口,指向前下方,引流头部和上半身静脉血,开口部无瓣膜。

下腔静脉开口于静脉窦部的最下方,开口较大,向后上方指向卵圆窝,其前内侧有单片半月形下腔静脉瓣,起自下腔静脉入口处的界嵴,终止于冠状静脉窦瓣上方的窦部房间隔。下腔静脉导引下半身和内脏回心静脉血流向静脉窦后壁中心部。下腔静脉瓣开口随呼吸、心跳而扩大、缩小,有助于防止静脉血流逆向反流。

下腔静脉开口与三尖瓣口之间有冠状静脉窦开口,接受心脏本身的静脉血进入右心房。开口部有心内膜而成的单叶半月瓣,附于开口右下部,也可形成筛孔,开口向左。

右心房内后壁上有数目不定的小孔,是心肌内小静脉直接进入心房的开口,称为心最

小静脉。右心房的后壁为房间隔,中心偏下部为卵圆窝,胎儿期此处部分开放与左心房相通,

出生后闭合。但有 20%~25%的成人在其头侧部仍残留一小孔或缝隙,不产生分流,称卵圆孔未闭。卵圆窝的边缘明显隆起,为继发隔的游离肌肉缘,称为卵圆嵴。

下腔静脉瓣在胎儿期很大,成人时多退化,但遗留一条纤维束与冠状静脉窦瓣联合形成一条纤维带,称为Todaro键,是一个非常重要的解剖标志,它构成所谓Koch三角的一边,三尖瓣隔瓣附着线构成另一边,冠状静脉窦口构成三角的底。房室结位于Koch三角心内膜下,房室束从房室结发出在三角区尖部穿过中心纤维体进入右心室(图1-5)。

右心房的唯一出口即通往右心室的右侧房室口,房室口内有右房室瓣(三尖瓣)。

二、三尖瓣

三尖瓣在体内近垂直位。三尖瓣口呈大卵圆形,直径约 40mm。三尖瓣环较薄弱且不完整,下方及侧方有较成形的纤维组织,而在隔及上部较薄弱,该部三尖瓣附着在膜部间隔上,瓣膜的功能动作,由心房、瓣环、瓣膜、腱索、乳头肌及室壁肌作为一个整体单位相互配合共同完成。瓣膜由两层内皮细胞中含少量结缔组织,形成菲薄半透明的圆桶状膜附于瓣环。游离缘呈三个不规则瓣叶,最大者为前叶,由流出道部房室环向下张于右室前下侧壁;内侧瓣叶附于肌部及膜部室间隔上;后叶最小,附于瓣环的后内侧缘,瓣膜的房面光滑,室面因有腱索附着而较粗糙,瓣膜在心室收缩时向瓣口中心对合并稍凸向房侧。对合并不在边缘而在边缘至瓣环附着部约1/3处,呈面状对合。腱索一端附于瓣叶的心室面及边缘部,交界部者可为单支或多分支扇形,相互之间可有横带相连;另一端附于乳头肌端。此外,也有直接从心室壁连于瓣叶后壁者。腱索长短不同但张力相同。乳头肌是心室肌小梁向腔内突出的肌柱,前瓣叶腱索附着于前乳头肌,位于右室前侧壁;后瓣可有数个小乳头肌,分别在右室后壁。隔瓣乳头肌较小,位于室间隔的右室流出道部,又称圆锥乳头肌(Lancisi),或腱索直接连于室隔壁上。

三、右心室

右心室是心脏最前方的心腔,直接位于胸骨后、右心房的前内下方、左室的右前方。右心室收缩仅需克服较低的阻力,驱血入肺循环,壁较左心室为薄,仅4~5mm。室间隔凸向右室腔内,使心腔呈新月形,容量约85ml。右心室腔分3部分,即流入道(或窦部)、心尖小梁部及流出道(即圆锥部)。流入道限于三尖瓣及其附属的腱索乳头肌等瓣下结构范围内;心尖小梁部为由此以远至心尖,含较粗较多的小梁区域;流出道则为右室前上部,内壁光滑称为漏斗部。漏斗部与流入道由室上嵴分界。室上嵴是由三尖瓣前叶上方的右室前侧壁至内壁(隔部)构成的拱形及环绕流出道的环缩肌束形成,嵌于三尖瓣口与肺动脉口之间。血流从三尖瓣进入右室向前下左,再成60°角转入流出道,向上、向后人肺动脉。右室入口、出口各有瓣膜,正常情况下血液只能向前方流动,不能返回。

右室小梁部含不规则肌束及带状肌。嵴状肌束附于右室内壁,游离于室腔两端,固定

于室壁;一端突入室腔,即乳头肌,供腱索附着,隔边小梁是较粗的室隔小梁,前部分叉,

前支向上指向肺动脉瓣,后支则延伸至流入道,成为内乳头肌及其他乳头肌,体部伸向心

尖,在该部分为隔瓣及后瓣的乳头肌及调节束。调节束是室隔中部隔边小梁的较粗部分,

跨越心室腔附于右室前壁前乳头肌根部,有限制右室过胀的作用,右束支亦由此自间隔到

达前乳头肌。

右室小梁部与较光滑的圆锥部分界处的肥厚肌肉嵴即为介于三尖瓣及肺动脉瓣间的室

上嵴,并不属于小梁部,室上嵴亦分两部,大部分肌肉嵴形成心壁内弧,称为心室漏斗皱

壁,其后为部分心室后壁,仅在隔部为介于左室流出道与右室流出道部,亦介于隔边小梁

两叉之间。室上嵴的前部为右室前壁。

右室流出道呈圆锥状,又称漏斗部,内面光滑,是右室的最上部,室上嵴参与心室环

缩肌,形成围绕流出道的环肌,躯血向上、向后进入肺动脉。

四、肺动脉瓣

肺动脉瓣是右室的出口。由心内膜双折,形成 3个半月形瓣叶,内含少量纤维组织,附于肺动脉与右室流出道交界的三个弧形缘上,形成袋状,游离缘向上呈弧形向肺动脉开放。每个袋后区即为肺动脉窦,两个瓣叶间区称交界。每个瓣叶中点增厚、凸出成小结节。由小结节向两侧交界,瓣叶边缘下呈新月弧形区,结节与此新月弧形区是瓣叶闭合线。由于每个瓣叶弧边基本为两个半径,三叶对合时汇于圆心,关闭完全,开放时近于圆周,开启最大,血流通过最为通畅。在人体正位时命名三个瓣叶,分别为前叶、右叶及左叶。因为瓣叶呈半月形,肺动脉瓣没有传统意义上的‘环'样附着环。瓣叶有越过肌肉-动脉连接处、与半月形一致的连接方式。因此,有3个可以从解剖上辨别的环(而不是一个环)与肺动脉瓣有关。第一个是上面的肺动脉干窦管缘,标志着瓣叶周边对合处(交界)的平面。在心室-动脉连接处存在第2个环。3个瓣叶附着到漏斗部心肌的基部连接到一起构成第3个环(图1-6)。这些环都与瓣叶附着没有对应关系。瓣叶必须是半月形,使肺动脉瓣开放和关闭完全。实际上,这些半月瓣附着标志着心室-动脉连接处的血流动力从第1环扩展,跨过第2环,下行至第3环,退回到每个瓣窦内(图1-7)。

肺动脉从右心室发出后向后上走行,约5cm, 称为主肺动脉,横径3cm.至第5~6胸椎水平分成两支,右肺动脉在升主动脉及上腔静脉后方横行进入右胸,管径较左肺动脉稍粗稍长,位于右支气管前下方。左肺动脉较短,在稍高于右肺动脉水平向左后走行,在降主动脉前,经左支气管上方进入左胸。在其起始部与降主动脉起始部有韧带相连,为胎儿期动脉导管闭合后的残留组织。

五、左心房

左心房在心腔的最后位,较右房略小,但壁较右侧厚,约3mm,成为心底及心背侧的大部分。左心房亦分为两部分,即静脉部及心耳部。静脉部内壁较光滑,接受来自左右肺的两对肺静脉回心血;心耳部较小,细长,有切迹是为左房的辨认解剖标志,内壁有梳状肌。在心腔内,心耳与静脉部间没有肌嵴分隔,心耳经较小开口通人左房,此开口在二尖瓣口的后上方。

左房左右侧的上、下方各有一肺静脉相连,引流左、右肺的含氧回心血,开口部没有瓣

膜,左房肌稍成袖样环绕肺静脉口,可起部分括约肌作用。

除在房间隔卵圆孔相应部位可见有放射形条索为胎儿期原发膜隔残留部外,心房内壁

很光滑。

六、二尖瓣

二尖瓣环的内前 1/3为左、右纤维三角,是前瓣基底部附着处,并与主动脉左冠状瓣后半及无冠状瓣有纤维连接。其余2/3的二尖瓣环有瓣环周围间隙围绕,左冠状动脉起源于主动脉的左冠状动脉窦,经左心耳与主肺动脉之间向前走行,约2cm后分出前降支、隔支和回旋支。回旋支在瓣环周围间隙继续向后向下,沿房室沟的外侧与横膈侧行走,在近左心缘处分出边缘支,最后终止于左室横膈面,偶尔也可在远端与右冠状动脉后降支吻合。后瓣的左半邻近回旋支,右半邻近冠状静脉窦。过度解剖或二尖瓣置换术中缝合过深可损伤这些组织(图1-8)。

心室收缩时,二尖瓣对合、向上,使左室腔整体成为排血心腔。左房室孔向前外,左

房室瓣附于该孔的房室环上成漏斗形凸向左室,下端分成两个瓣叶,钝三角形的前内瓣占

后内肌部室间隔至左室前侧壁部,瓣叶部分与主动脉瓣的无冠窦及左冠窦瓣叶相连,成为

主动脉 -二尖瓣纤维连接。长方弧形的后外瓣附于二尖瓣环的后外2/3弧,即在左室后侧游

离壁部,活动度较前内瓣为小。但两个瓣叶面积相近,闭合时作用同等重要,两瓣叶在心

腔前后分别形成前后交界,两瓣叶交界处有时形成小副瓣。

七、左心室

左心室呈锥形,其钝尖部指向左前下方,联合室间隔的下部形成心尖。左心室大部在左侧方及膈面,位于右室的左后、左房的左前下方,心腔略呈椭圆球形,壁厚 8~15mm,但心尖部较薄(约2mm)。左室内壁由肌部室间隔形成,凸向右侧,是与右室的共同间隔。余为左室游离壁。左室亦可分为流入道、小梁部及流出道三部分 。流入道主要为左房室环至乳头肌部,包括左房室瓣(二尖瓣);小梁部由乳头肌至心尖部构成,小粱较右室细;流出道由小粱部至主动脉瓣环区构成,二者没有明确分界。流出道后外壁为二尖瓣的大瓣,与流入道分隔。前侧壁由心内弧左缘、左室壁及室间隔形成。血流经二尖瓣口向左前下至心尖,然后转90°向右上方,经二尖瓣后及室间隔之间进主动脉。

八、主动脉瓣

主动脉瓣是半月瓣,形态学上类似于肺动脉瓣。因为处于中心位置,主动脉瓣与各个心腔和瓣膜关系密切。对这些关系的全面知识是认识主动脉瓣病理学和很多先天性心脏畸形的基础。主动脉瓣由 3个半月瓣组成。像肺动脉瓣一样,主动脉瓣瓣叶附着缘以弧线形越过心室-动脉连接处。因此,每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉。在每个瓣叶后面,主动脉壁向外膨出,形成主动脉窦。瓣叶在闭合时沿接合缘向中心互相对合,接合缘(游离缘中点形成增厚结节 即Arantius结节。邻近交界的外周结合线较薄,可有小穿孔。心室收缩时,血流向上猛冲,将主动脉瓣叶推离主动脉腔中心;心室舒张时,瓣叶被动降入主动脉腔中心。瓣膜形态正常时,三个瓣叶沿接合缘对合,并支持主动脉内的血柱防止反流入心室。三个主动脉窦中的两个发出冠状动脉,并因此命名为左冠窦、右冠窦和无冠窦。研究每个瓣叶的附着缘,可清楚地认识主动脉瓣与周围结构的相互关系。从后面开始,无冠瓣和左冠瓣之间的交界定位为主动脉瓣-二尖瓣延续的区域。主动脉瓣下纤维帘位于交界以下。该交界的右侧,无冠瓣附着到左室流出道后憩室的上方。此处瓣膜与右房壁有关。由于无冠瓣的附着从最低点向无冠瓣与右冠瓣之间的交界上升,附着缘直接位于包含房室结的房间隔部上方。无冠瓣与右冠瓣之间的交界直接位于房室束穿支和膜部室间隔上方。右冠瓣的附着于是下行跨过中心纤维体,再上升到右冠瓣和左冠瓣之间的交界。紧靠此交界之下,由主动脉壁形成主动脉瓣下流出道的最上部分。穿过这一部位的切口进入主动脉表面和肺动脉干之间的间隙。对应的左冠瓣和右冠瓣由此交界下行,附着于左室流出道心肌。正常心脏这一部位只有很小一部分是真正的流出道间隔,因此肺动脉瓣和主动脉瓣是由它们自己的心肌袖所支持。虽然左心室和右心室流出道互相面对,主动脉瓣下切口进入右室漏斗部下方。由于左冠瓣的外侧部分从面对交界处下降到左冠窦的底部,成为主动脉瓣唯一与其他心腔无关的部分。

主动脉瓣及其周围结构的解剖对于施行主动脉瓣置换术(特别是需要进行主动脉根部扩大时)具有重要意义。Konno-Rastan主动脉-心室成形术需要切开和扩大主动脉瓣下区的前部。这一手术的切口开始时纵行切开主动脉,并向下延长,穿过左冠瓣和右冠瓣之间的交界。切口向前穿过漏斗部基部。主动脉瓣和肺动脉瓣附着于不同平面,允许切开时不损伤肺动脉瓣。切口向后穿过室上嵴的最内侧,进入左室流出道。用补片修补造成的室间隔缺损时,主动脉流出道得到加宽,可以置入较大的人造瓣膜。第2个补片用于闭合右室流出道缺损。

另一种扩大主动脉流出道的方法是在主动脉-二尖瓣延续区切开。Manouguian手术的弧形切口,向后穿过左冠瓣和无冠瓣之间的交界,向下延长,偶可切开二尖瓣前瓣。用补片向后扩大切口。如果流出道的后位憩室发育完全,此切口可不必进入其他心腔,不过,有时要切开左房顶。扩大主动脉根部的Nicks手术,主动脉切口通过无冠瓣中部,进入主动脉瓣下纤维帘,可切开二尖瓣前瓣。此切口也可切开左房顶。采用这些方法时,必须严密闭合手术造成的左心房缺损。

如前所述,由于主动脉瓣和肺动脉瓣附着于不同平面,以及支持肌肉的性质,可以切取肺动脉瓣,用于Ross手术中置换主动脉瓣。这一手术可结合Konno-Rastan主动脉-心室成形术,用能生存的自体移植材料修复儿童病人的左室流出道梗阻,可随着患儿生长,并避免使用抗凝剂。

精确掌握左室流出道的解剖,对于主动脉瓣心内膜炎的治疗也有重要意义。因为主动脉瓣与其他瓣膜和心腔相比,处于中心部位,脓肿形成可在主动脉和任一心腔之间产生瘘管。因此,病人除了脓毒症体循环栓塞的常见体征外,还可表现为左心衰竭、左向右分流和/或完全性心脏传导阻滞。

九、主动脉

主动脉是起自心底部的大动脉,正常情况下发出体循环动脉和冠状动脉。辨认出头臂动脉的起点,即可确认为主动脉,因为它们决不会由肺动脉发出。冠状动脉的起点并非如此确定,偶尔可能有一支冠状动脉,极为罕见的情况下,甚至两支冠状动脉均起自肺动脉。

十、主肺动脉

主肺动脉 (或称肺动脉干)是正常情况下发出肺动脉系统的大动脉。如上所述,没有头颈血管起自主肺动脉是其特征。心血管造影时,肺动脉干与主动脉之间的区别需要仔细研究,因为肺动脉干的造影剂可通过PDA充盈头臂血管。正常情况下,内脏心房正位者,肺动脉瓣在前,主动脉瓣在右后方。

十一、上腔静脉

位于心脏右上方,远端在心包外,近端在心包内。右侧为心包上的膈神经,左侧为升主动脉,二者之间为主动脉 -上腔静脉隐窝。左、右无名静脉在第1肋软骨与胸骨连接水平汇合形成上腔静脉,奇静脉在上腔静脉进入心包前汇入其右侧。上腔静脉开口于右心房,入口处无瓣膜。上腔静脉后方有右肺动脉横过。游离上腔静脉时应避免伤及右肺动脉。上腔静脉与右心房连接处的右前外侧有窦房结,游离上腔静脉及切开右心房时,应避免损伤此处。

十二、下腔静脉

位于右心房后壁的下方,在心包内很短,仅约 2cm,前方为膈肌,后方为奇静脉,外侧有胸膜及膈神经。下腔静脉开口于右心房下部,入口处有下腔静脉瓣,手术中不要误认为ASD的下缘。

【E-传导系统返回

心脏传导系统是由特殊的心肌细胞组成,其功能是产生和传导自动节律兴奋,以维持

心脏节律性搏动。传导系统的结构包括窦房结、房室结、房室束 (His束)、左右束支及蒲

顷野 (Purkinje)纤维。

• 窦房结

窦房结位于上腔静脉与右心耳交界处心房侧壁内,即在界沟处心外膜下约lmm深 约1.5cm,宽0.5~0.7cm,厚0.15~0.2cm,形态如梭状。个别病例,窦房结向内侧延伸,跨过上腔静脉与心房连接处的终沟。窦房结是形成正常心律的起搏点。主要由两种细胞组成: 一种是成堆的P细胞,负责发出窦性冲动;另一种为少数的过渡细胞,称Tr细胞,负责传导。窦房结的血液供应,来自右冠状动脉的近端2~3cm处分出的窦房结动脉(约占55%),有时来自左冠状动脉旋支近端部分(约占45%),极少数的心脏有两支窦房结动脉,分别发自左右冠状动脉。窦房结动脉纵行贯穿结深部。对上腔静脉和右心室施行手术操作应注意避免伤及窦房结区,以免发生心律失常。

二、结间束

结间束为联系于窦房结和房室结之间的特殊传导束,束内有特殊的传导细胞,如浦顷野细胞,也有一般的心肌细胞,均位于房间隔右侧的内膜下,起始于窦房结,终止于房室结。在心房内的行程不同,可分为前、中和后结间束。

1.前结间束: 三者中最主要的一条,自窦房结的前缘发出,沿上腔静脉口前缘左行,

在房间隔前侧分成两支.一支继续前行人左心房壁,另一支沿房间隔向下方斜行至房室结

的上缘。 1961年,bachman首先描述,故称为Bachman束。正常的窦性冲动主要通过这条途径从右心房传到左心房。

2.中结间束: 自窦房结后侧发出,沿上腔静脉口后缘达房间隔后,除少量纤维入左房外,大部分纤维在房间隔内沿卵圆窝前缘下降至房室结的顶部。相当于Wenckebach束。

3.后结间束: 自窦房结后侧发出,绕上腔静脉口前方入房室结后下缘,相当于Thorel

束,后结间束分支到右心房的背部。因此,前、后两结间传导束可将窦性冲动带到左、右两心房。

三、房室结区(或房室交界区)

房室结区位于房间隔下部偏右方、右心房心内膜下面0.lcm深处,室间隔膜部的后上方,三尖瓣隔瓣基部中央后上方,其左前下部与右纤维三角相接,房室束在右纤维三角的前部靠右侧穿过,它是心传导系统在心房和心室之间的重要连接区域,对各种心律失常起着很重要的作用,它包括房室结、结区和结束区三个部分。

四、房室结

房室结本身呈扁平的椭圆形,约有0.5~0.6m长,0.3~0.4m宽,0,05~0.lcm厚,位于冠状静脉窦开口的前下方约0.5cm处。房室结内有许多过渡细胞,只有少数的P细胞散在其间,胶原纤维支架比窦房结为少,房室结中有房室结动脉及许多小分支,90%来自右冠状动脉,10% 来自左冠状动脉旋支,房室结本身的结区,其上端略呈扩展形态,为结间束进入房室结的部分,称为房室结区。房室结有传导和起搏作用。当窦房结呈窦性静止不能产生冲动或发出冲动频率过缓(窦性心动过缓),或窦性冲动不能达到房室结时(窦房或房室传导阻滞),它就能发挥起搏作用,代替窦房结的起搏。很多复杂的心律失常是与房室结区传导功能有关。例如,超常期房室传导、隐匿传导、单向性传导阻滞及反复心律等均直接与房室连接组织的传导功能异常有关。房室结区是心脏外科中的一个重要解剖区,与房间隔缺损、房室管缺损的修补手术、二尖瓣置换术或瓣环成形木等都有密切的关系。由于肉眼无法看到它的确切部位,心内操作时只能根据冠状静脉窦开口和二尖瓣隔瓣基部中心两个解剖标志来掌握分寸,对二者之间的部位应视为禁区,避免缝针接近此区。强有力的负压吸引时,吸管口可将此区心房面吸牢,有伤及传导组织的危险。房室管缺损修补时,对此区组织的缝合应在左心房面进针,因为传导组织位于右心房心内膜下面。在接近冠状静脉窦开口下方或二尖瓣隔瓣基部中心,应避免任何钳夹或缝合操作。

五、房室束(希氏束)

房室束为一略呈偏平的束体,约有1~2cm长,0.1~0.3cm宽,内有浦顷野(Purkinje)细胞,被胶原纤维分隔,使每个房室束细胞周围都有胶原纤维间隔包围。这说明在正常房室束内有纵行分隔的传导,纤维之间也有少数交叉联系。胶原纤维是不良导体,而浦顷野细胞传导很快,这种形态结构在生理功能上很重要。房室束在右纤维三角、中心纤维体的前方偏右侧穿过,经室间隔膜部的后缘达后下缘,即分为左、右两束支。房室束由房室结动脉和室间隔后动脉供应血液,施行室间隔缺损修补时,特别是室上嵴后下方的大缺损,例如法乐氏四联症中常遇见的,其后缘和下缘与房室束及其分支的行程甚接近,如缝针在缺损的后下缘缝扎组织过多或过深,很容易伤及房室束及其分支;造成传导阻滞。

1.右束支: 右束支为0.1~0.3cm的圆束,深埋于室间隔肌部的右侧,经过调节束达右心室前乳头肌基部,为右束支的前支。前支分成许多细支,吻合成内膜下浦氏纤维网,

有一小支沿主束途径返回室间隔上部的肺动脉圆锥部。右束支分出的后支,离开前乳头肌的主要由左冠状动脉前降支发出的室间隔前分支供给血液。在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部,分成许多细支,吻合成心内膜下浦氏纤维网,它从心尖达左心室前乳头肌 ; 后支达后乳头肌。左束支前支的血液供应是由室间隔前分支动脉,后支由室间隔后动脉和房室结动脉供应血液。

熟悉心脏传导系统及具各个部分的血液供应非常重要。在心脏手术时,如果局部损伤

传导系统本身或其血液供应,均可引起传导异常。

【F-冠状动脉】 返回

按照解剖学观点,冠状动脉分为两部分:左冠状动脉和右冠状动脉。从外科医师的角度,冠状动脉分为4个部分:左主干、前降支及其分支、左旋支及其分支、右冠状动脉及其分支。外科医师也必须熟悉后3支血管的每一个分支。主要冠状动脉环绕心脏形成一“圈”一“环”。右冠状动脉和左旋支在绕房室沟走行时形成一“圈”,前降支和后降支绕过间隔形成两个心室间的“环”,与“圈”成直角。来自后半“环”的一组平行钝缘支血流,供应左心室背面血液,左侧由左旋支,右侧(右优势型心脏)由跨过十字交叉的右冠状动脉延伸支(称作右后外侧段)发出。后外侧段的下缘支供应左心室的下面(膈面)。右优势动脉不一定发出左心室下面的供应支,可只以后降支终止。左心室前部的血液供应来自“环”前部、由左冠状动脉前降支发出的的对角支。左心室前部的外侧血液供应来自前降支和旋支第一分支。室间隔的血液供应来自环绕室间隔的“环”,由前面的前降支和后面的后降支发出。

后降支起源的可变性用“优势”一词表示。右优势型冠状循环是后降支作为右冠状动

脉的终末支。左优势型冠状循环 (大约占10%~15%)是后降支作为左旋支的分支(常为最后一

个分支 )。左优势在男性比女性更常见。区分是左冠状动脉还是右冠状动脉发出后降支,对

于评估冠心病患者和制定冠状动脉旁路移植术的计划是十分重要的。

一、 左(冠状动脉)主干

左(冠状动脉)主干自左冠窦(Valsalva窦)内的冠状动脉开口起源,向下分叉为前降支和左旋支。长度范围0~40mm,通常为10~20mm。正常走行于肺动脉和左心耳之间,到达左房室沟。偶有另外的分支起源于左主干平行于前降的对角支,称作前降支的第一对角支。1%的人左主干缺如,前降支和左旋支分别直接起源于主动脉的两个开口。

二、 (左冠状动脉)前降支

为左主干的直接延续,走行于前室间沟,至心尖部。可能部分埋于心肌内。大多数病例的前降支绕过心尖向后室间沟延伸,供应左、右心室的心尖部。前降支发出分支供应右心室游离壁(一般较小)、室间隔和左心室游离壁。分布到右心室的一根或多根分支与右冠状动脉近端发出的漏斗支连接。这个重要侧支血流途径是Vieussens环。自前降支几乎垂直发出的隔支颇具特征性,有时在冠状动脉造影上有助于识别前降支。数量不等的对角支斜行走行于前降支和左旋支之间,供应左心室游离壁的前外侧。前降支的变异不常见,但有4%的心脏存在两支大小相似的平行血管。前降支可终止于心尖部之前或延伸到后房室沟。

三、 左旋支(冠状动脉)

左旋支以大约90。角起源于左主干冠状动脉,其起始部几厘米位于左心耳基底部内侧。窦房结动脉有时起源于左旋支的起始部几毫米。个别情况下,左旋支在到达钝缘之前终止。起源于左旋支近端的大分支,绕左心房走行于房室沟附近,称作心房旋支。旋支的心室支(钝缘支)供应心脏的钝缘,可能埋在心肌内。手术中可将其上面心肌层的颜色改变,与其余部位的心室壁比较,来辨别其位置。左优势型心脏,供应左心室下面的分支(或均衡型心脏,右冠状动脉只发出后降支)称作左后外侧动脉。左优势型心脏,左旋支在交叉前或分叉处发出后降支。左旋支起源和长度的变异,其边缘支数目和粗细的变异都很常见。

四、右冠状动脉

右冠状动脉通常为单支大动脉,沿右侧房室沟下行。因为右冠状动脉位于房室沟内深层,供应右心室游离壁前面,分支呈环形走出房室沟。在同一区域发出右心房前支,此动脉常又发出窦房结动脉。再远行,发出右心房外侧支,右心房斜切口常切断此动脉。在心脏的锐缘区,右冠状动脉相当恒定地发出长分支--锐缘支,多数路径达心尖部。多数心脏的右冠状动脉跨过交叉部,形成特征性深U形弯曲,在弯曲的尖部发出房室结动脉。随后右冠状动脉终止,分叉为右后降支和右后外侧段支。后降支在后室间沟内下行不同的距离,发出隔支、右室支和左室支。其解剖变异很多,常起自交叉之前。多数右优势型心脏,右冠状动脉的右后外侧段支发出边缘支到左心室的下面。

右冠状动脉常发生变异。右冠窦(Valsalva窦)内可有右冠状动脉的双开口。大约10%

的心脏,离开主动脉开口数毫米之内即分叉,形成两支粗细相等的动脉干。半数病例,供应

右心室漏斗部的动脉单独起源于主动脉窦,称作圆锥支。很多心脏的窦房结动脉起源于右

冠状动脉第 2或第3个厘米。10%~20%的心脏,锐缘支跨过右心室的膈面,并发出分支到达

室间隔膈部的前面。

五、 供应心脏特殊部位的冠状动脉

室间隔的主要血液供应,来自左冠状动脉前降支分出的4~6支长度70~80mm的大间隔支。对比之下,发自冠状动脉后降支的间隔支(除了房室结动脉),长度极少超过15mm。它们只供应靠近后室间沟和房室结区的小范围室间隔。不过,来自后降支的间隔支可作为侧支循环的重要来源。来自前降支和后降支的间隔支,在它们最后终止前,沿着室间隔的右室面走行,右室侧的压力低于左室侧。应该注意到,占10%的左优势型心脏,全部血液供应来自左冠状动脉。

大约55%的心脏,窦房结动脉发自右冠状动脉,其余心脏的窦房结动脉发自左旋支或左主干。自右冠状动脉发出后,窦房结动脉走行于右心房前壁后上方、右心耳之下,至上腔静脉根部。窦房结动脉在其到上腔静脉的行程中可穿透房间隔。然后顺钟向或逆钟向绕行上腔静脉,或分叉双向环绕。如果窦房结动脉发自左旋支,则走行于左房壁以不同方式穿过房间隔 ,上升到上腔静脉根部。像起源于右冠状动脉一样绕过血管。

房室结动脉在跨过心脏交叉时发自右冠状动脉U形弯曲。房室结通常由优势冠状动脉供血。房室结动脉走行于前上方,以明显的角度终止。起源于右冠状动脉近侧段或左旋支,走行于房间隔至心脏交叉,与房室结动脉吻合的Kugel动脉,为房室结动脉的重要辅助供血。在房间隔内,Kugel动脉还与窦房结动脉的分支吻合。

His束和束支近端数毫米由房室结动脉供血。束支的其余部分和Purkinje纤维由起源

于前降支的间隔支供血。

位于心尖部间隔和游离壁附近的右心室前外侧乳头肌由前降支的分支供血。左心室的

前外侧乳头肌主要由前降支的一个或几个分支供血,但也可由左旋支的边缘支供血。左心

室后内侧乳头肌的动脉供血由右冠状动脉或左旋支的终末支供血,取决于到左心室下面的

两支动脉的分布。

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