 国医大师 李士懋 国医大师李士懋教授从事中医教学、临床工作50余年，经验丰富，坚持在中医理论指导下的辨证论治，尤其重视脉诊，李士懋教授根据自身多年脉诊经验，并借鉴张仲景平脉辨证思想，逐渐形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，李士懋教授临证时，通过对患者脉象整体上的把握和分析来评估患者的病情，并结合脉象上的特殊来获得所在之邪、病机，据脉以处方用药，从而逐步形成了李士懋教授“平脉析独”的经验。 《素问·方盛衰论》曰:“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，(度腑) 度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。从中医本源来说，“平脉”是“辨证”的主要依据。《尚书·洪范》:“王道平平。”孔传:平平，“言辨治。”孔颖达疏《诗·小雅·采款》亦曰:“平、辨义通。”考古学有“平章学术，考镜源流”之说。其中“平章”即“辨章”。故“平脉”可以理解为“辨证”。 而脉诊有着悠久的历史，《难经》弘扬“独取寸口”脉法，东汉.张仲景确立了“平脉辨证”的原则，西晋. 王叔和著《脉经》确立了24种脉象，明.张景岳《景岳全书》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与丛舍等论述，李时珍《滨湖脉学》提出27脉。李士懋教授在临诊时注重四诊合参，尤重脉诊。他在《脉学心悟》中曾说“望、闻、问、切只是诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列⋯⋯若论四诊的重要性，当以脉诊为主”。“脉诊，在疾病的诊断过程中起着决定性的作用，若用数字来估量，大约可占50% -90% ”。《脉学心悟》中提出“中医的一个完整诊断，有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。这三个要素可概括为“三定”，即定性、定位、定量。”因此，诊断的正确与否，需要临床效果为实践，在此基础上，脉诊是尤为重要的，甚至是至关重要的关键一步。 李士懋教授的平脉辨证，重视理论基础，只有在中医理论指导下的辨证论治才能称之为中医。中医理论是 《内经》《难经》《伤寒》《金匮》中的经典理论。脱离了这些理论的指导，就不能称之为中医了。才能胸有全局的全面分析患者病情，四诊合参，同时从脉象上找问题，寻答案。李教授还强调“脉无假说”，即脉断然无假，不存在舍脉从证、舍证从脉的问题，出现分歧，只是医者认识方法的问题。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆，随证治之”，则强调了证依脉定，法随证立，方依法出的特点，体现了脉是辨证论治的灵魂，证是平脉辨证的核心。李教授认为，平脉析独就是医者在平脉辨证的观念指导下，充分重视脉诊，利用脉诊所得的信息，对脉象进行整体和局部的双向分析，进而分析出疾病的性质、病位、病势等，从而指导临床治疗用药的一种思维方式。 李士懋教授以脉诊为纲，平脉辨证，以脉解症，以脉解舌，以脉定证。《伤寒杂病论·序》中言: “感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方……并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”其重点强调了“平脉辨证”。  例 例如一男子，头晕项强，两太阳穴处胀，胸闷，余无明显不适。脉沉弦拘紧，舌暗红苔白，唇紫暗。中医诊断：眩晕；证属：寒凝脉痉。对于眩晕脉沉弦拘紧的脉象，一般多本虚标实为患，多以镇肝熄风、滋阴潜阳治疗，而李教授不循常法，据平脉辨证之理分析病情变化。张景岳认为：“虚实之要，莫逃乎脉”。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。寒主收引凝泣，血脉不畅，则脉之应指沉弦拘紧，其为阴寒郁闭凝涩之理明矣。脉之见沉弦拘紧泣滞，逆袭李教授谓之痉脉。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡脉道，脉虽沉，然必沉而有力；阳虚者，无力激扬气血，脉亦沉，然必沉而无力。拘紧则为寒邪贼寇束缚正气之象，分析所得，一个寒凝脉痉的独处之邪明矣。以脉解症，其头晕项强、胸闷者，俱为寒邪束缚气血运行。以脉解舌，患者舌质暗红为受拘之脉道不利，血行滞涩之象，苔白则为阳气不足，无力化热之征，故而综合分析认为患者为寒凝脉痉无疑。  谨守病机 李士懋教授以“谨守病机”为核心的辩证论治，在辩证中首分虚实，虚实之分，以脉之沉取有力无力为据。虽然“辨证论治”已是中医人事看病诊治只是的准则，但在具体运用之中，很多人的辩证并非“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而是“内外妇儿，各科疾病，按病分型”。而他谨遵“辨证论治”对单纯病机给出了辩析指征，也对病机组合——具体方证给出了辩析指征。大致包括： 实证类（阳气盛、阴津血盛）、虚证类（阳气虚、阴津血虚）；表证（太阳病）、里证（阳明病、太阴病、少阴病）、半表半里证（少阳病，如小柴胡汤证）、虚实错杂类（厥阴病之虚实错杂、寒热错杂，如乌梅丸证）。 比如，实寒证的指征为：“一是脉沉弦拘紧；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉沉弦拘紧占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌征、体征、症状，可占5%。” 比如，小柴胡汤证的应用指征：1、非必七症（口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕）皆具。七症中，最具特征意义的症状，依次排序为脉弦，胸胁苦满，往来寒热，呕吐，不欲饮食。2.热型非必寒热往来，亦可见发热、潮热。3.小柴胡汤证若兼表热，或三阳合病，以少阳证为主者，可予小柴胡汤统治。4.其脉当弦，或兼细、沉、紧。因少阳病性质半阴半阳、半虚半实，故其弦必不劲，当弦而按之减。 比如，乌梅丸的应用指征：一是脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，两胁胀痛，肝经所循部位的胀痛，如胸闷，少腹痛，腿痛，头痛，冠心病心绞痛的心前区痛，寒热错杂，精神不振，懈怠无力，转筋，痉挛，头痛，吐利，胃脘痛，经行腹痛等等，见一二症，又有脉弦无力，即可用乌梅丸加减治之。 平脉辨证思辨体系的核心是平脉，平脉的目的是证。证，是一个疾病发展过程中某一阶段的病理总和，也是论治疾病的依据。李士懋教授认为一个证的完整诊断，要有四个要素即病性、病位、疾病的程度和疾病发展变化的趋势。李士懋教授简称曰:“四定”，即定性、定位、定量和定势。而在明确诊断的过程中，脉诊起着非常重要的甚至是决定性的作用。 总之，李教授在临床上根据平脉析独这条主线，平脉辨证，脉是辨证论治体系的灵魂，证是平脉辨证思辨体系的核心；李士懋教授认为“平脉辨证”在中医学思辨体系中处于的灵魂和核心地位，是中医学生生不息、兴盛发展的源头和内在动力。因此，我们要熟读经典，在经典理论，中医理论基础的作用下去认识疾病的病机、病因，以脉辨证，以脉组方。 |
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