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刘观涛原创：我为什么高度推崇李士懋“平脉辨证”？
2014-03-10刘观涛中医师承学堂
今天上午才从河北回到北京。昨天一大早，就奔赴河北石家庄，先与山西中医学院高建忠、张英栋在石家庄火车站回合，然后，一同去拜见河北中医学院教授李士懋老先生（本期微信图片即李士懋老）。
我本人高度推崇李士懋先生，每次去拜访他的时候，总感觉如同时光倒流而去拜见张锡纯先生的感觉。
大家都知道，我从事中医出版工作很多年来，近年来反复对最熟悉的朋友提到：我最为推崇的当代中医大家，只有冯世纶教授和李士懋教授。后面的文章，把我为什么高度推崇李士懋先生表述清楚了。
张英栋先生手里拿着本小册子型的《伤寒论》，我拿着大字诵读版的《伤寒论》，共同向李老请教伤寒论条文中的困惑问题。
好，今天所附两篇文章，一是我眼中的李士懋先生的学说，二是李老学生张再康对李老的回忆。
好，各位师兄，下面还是“分享欢喜”，把各位朋友的微信来函选登一下，让我们共同分享，相互激励，一路有你！顺便问一句，您今天诵读《伤寒论》了吗？
细:
正于临睡前默诵复习昨日所背伤寒论条文，刘师兄又发来《跟师冯世纶教授六经辨证手记》，不禁欣喜，又可饱读一番。每日期待着刘师兄发的精彩文章，那就是一种幸福!每日诵读伤寒论条文进入第四天。有师兄的督促，继续坚持，为自己加油!谢谢刘师兄，辛苦了!
松空：高建忠老师讲解很棒，对于辩证的梳理很清晰，切合我们的需要，我们需要一段时间这样的同修！我感觉今天进步了！
健康大使：冯老（冯世纶）用经方到炉火纯青的地步，对难症怪症能做到应手而愈，这跟其扎实的伤寒基础和多年的临证经验是分不开的。看来做个好医生救人于危难还是该好好背诵伤寒论啊！厚积薄发，才能得心应手，临证再翻书就惭愧啦，书到用时方恨少。师兄倡导每日诵读伤寒伦，坚持日行一善，就是为了将来临证不慌，遇病不急，思路清晰辨六经，辨方证，处经方，出疗效打好基础。在此再次感谢师兄为大家指名了方向，并每天督导大家诵读伤寒论。若干年后大家都成了名医，您可是功德无量啊！建议以后多发些今天这样的跟诊案例会更生动更有乐趣。
百会jin：本人学中医已二十余年，但惭愧的是因为所学为针灸专业，对经典、经方了解很少，近期有意学习又苦于周围无善用经方者。近日看到中医师承学堂文章，十分兴奋，又燃起学习经典的信心，汇报老师我今天诵读伤寒了。
静深：感恩分享，每日看着各位师兄的欢喜，自己心中也充满力量。每天去迎接全新的自己，感受仲圣的发心，去给身边的人带去温暖，撒下传统文化的种子。身为一名中医的本科生，不妄求成为苍生大医，只愿每日有所精进，活在当下，不负初心。我觉得大家虽然互不相识，但我们却志同道合，百川归海浩浩荡荡，希望能为中医的复兴略尽绵力。我们是师兄弟，我们都是仲圣的弟子！与各位师兄分享一个手机伤寒论软件，有全部原文，可随时阅读，还可以检索方子，条文，中药，十分方便，不敢私藏，与大家分享。
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精审病机，平脉辨证，给邪出路
恽铁樵先生在《伤寒论研究》中说了一段振聋发聩的话：
“我辈于六经不了了，在最初时尚耿耿于心，稍久渐渐淡忘。及为人治病稍久，则不复措意。岂但不措意，亦竟忘其所以，自以为了解。偶值后辈问难，方且多为遁辞曲说，卒至人我皆堕五里雾中。此即所谓‘良医不能以其术授人’也。此中情形，不可谓非自欺欺人！”
这段话堪称对当代中医学界的专家、学者们敲响的警钟。在诸多中医学者、专家“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧”的现实中，有两位中医临床家、思想家却以一种“沉舟侧旁千帆过，万病前头总是春”的卓立之态，给中医学界带来思想的多重震撼和临床的重大启迪。
这就是河北医科大学中医学院两位老教授——李士懋、田淑霄夫妻。李士懋教授与其老伴田淑霄教授，皆为1956年入学的北京中医学院（现名北京中医药大学）首届中医大学生。1962年于北京中医学院毕业后，夫妻分到大庆油田总院工作。当时正值大庆油田会战初期，条件艰苦，气候恶劣，尤其小儿发病率很高。每年仅儿科死亡约500人左右。李士懋先生任中医专职会诊大夫8年，几乎所有危重患儿都配合中医治疗，累计诊次数万。1979年夫妻一起调到河北中医学院任教，在半个多世纪的不断学习思悟、临床磨砺、相互切磋中，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。他们的学术思想有三：精审病机（首分虚实，精细探讨，必以规矩），平脉辨证（以脉解舌，以脉解症），给邪出路（热则发之，寒则散之）。可谓“直如华岳三峰矣（张锡纯语）”。
虽然“辨证论治”已成为所有中医人的口头禅，但在具体运用之中，很多人的辩证并非“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而是“内外妇儿，各科疾病，按病分型”。——须知，“谨守病机”为本，“辨病分型”为标。正如李士懋、田淑霄二老所云：“中医治病，不论大病小病，都须辨证论治，都不简单。如感冒，西医诊断、治疗都不难，刚毕业的医生都会治。而中医治感冒，却非易事，毕业后临床20年，亦未必对感冒能恰当辨证，治疗。可是一旦中医大夫能掌握感冒的辨治，那么，内伤杂病的辨治也大致可以掌握，因不论外感内伤，都须要辨证论治的功底。”
以“谨守病机”为核心的辩证论治，长期以来存在着众所公认的特色：对“病机”（乃至细化的方证）的辩析指征较为“感性、笼统、灵活”，离“清晰、规范、精确”的理想状态存在很大距离。
俗云：“大匠诲人，必以规矩；学者决断，全在灵机”。——李士懋、田淑霄二老，致力于对“病机”的深入思考，并建立病机鉴别、方证指征的“精细规矩”。
在辩证中首分虚实，虚实之分，以脉之沉取有力无力为据。二老认为“阴阳为纲”过于笼统，故尔提出以虚实为纲，也可看成是阴阳为纲的具体化、实用化。
二老对中医学界大多数基本病机进行过深入的“全面独立思考”，给出基本病机和常用方证的“清晰、完整、量化的使用指征”。二老以冠心病、高血压、发热、肝风、咳嗽、头痛、不寐等具体病种的医案为例，阐释了其“谨守病机”而不为病名所束缚的辩证“规矩”。既对单纯病机给出了辩析指征，也对病机组合——具体方证给出了辩析指征。大致包括：
实证类（阳气盛、阴津血盛）、虚证类（阳气虚、阴津血虚）；表证（太阳病）、里证（阳明病、太阴病、少阴病）、半表半里证（少阳病，如小柴胡汤证）、虚实错杂类（厥阴病之虚实错杂、寒热错杂，如乌梅丸证）。
比如，实寒证的指征为：“一是脉沉弦拘紧；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉沉弦拘紧占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌征、体征、症状，可占5%。”
比如，表证（太阳病）的指征为：往往不一定脉浮，只要脉紧，又有四个特点的恶风寒症状，即可诊为太阳伤寒表证。若兼见发热、头身痛、无汗三症，则诊断太阳表实证的条件更加完备。至于其他或然之症，则非必见。
比如，乌梅丸的应用指征：一是脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，两胁胀痛，肝经所循部位的胀痛，如胸闷，少腹痛，腿痛，头痛，冠心病心绞痛的心前区痛，寒热错杂，精神不振，懈怠无力，转筋，痉挛，头痛，吐利，胃脘痛，经行腹痛等等，见一二症，又有脉弦无力，即可用乌梅丸加减治之。
我认为，且不管李田两位教授的独立思考的结论和给出的使用指征是否完美，单就二老这种独立思考的精神和精细入微的结论，也足以成为中医学界的楷模！
二老以脉诊为中心进行辨证论治，“平脉辨证，以脉解舌，以脉解症”，脉诊占全部诊断的比重高达50-90%。李士懋教授曾有专文论述其由“舌诊为中心”到“脉诊为中心”转变的心路历程，特引述入下：
如何提高辨证论治水平？临床前十几年，主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，如再障患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而差；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳舌反渐红活苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌证不符的医案，动摇了我以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。
临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云，望而知之谓之神，望什么呢？望神、望色、望形态。我现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，病人的形色神常无显著变化，望舌又常出现舌症不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣，闻诊无非闻声味，一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，那是必须问的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少，如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实；有的病人主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一病人从腰至下肢，有流砂，或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请我开个方子，治疗某病，或说的是一些症状，或说的是西医诊断，我很无奈，未诊脉，寒热虚实不明，确难拟方。
这种“以脉诊为中心”的辨证论治方法逐渐形成后，曾多次反思，这个路子走的对不对？唯恐由于片面，钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人，常有一些新的见解，另辟溪径，取得突兀疗效。因而更坚定了我们以脉诊为中心的辨证论治方法，且老而弥坚。仲景的辨证论治方法，一言以蔽之，就是平脉辨证。我有一个深切的体会，对仲景所写的每条经文，只要悟懂了其脉象的意义，这条经文也就容易理解和灵活运用。我临床看病也是这样，只要把每个病人的脉象看明白了，对该病也就基本看明白了，治起来心中也就有一定把握。
很多临床医生，对于“效失参半”的窘况百思而不得其解：
为什么明明见实寒而温之、见实热而清之、见气滞而行之、见血瘀而活之、见水湿痰饮食积而化之……，但疗效往往如同《天龙八部》里面段誉的“九指神剑”，有时候效如桴鼓、堪称神效，而有时候则当效不效，效失参半。最让这些医生们尴尬的是，很多时候事后难以找到失败的原因！
为什么呢？因为在临床实践中，绝大多数的疾病，并不是“纯虚无实”，也不是“纯实无虚”，而是“虚实夹杂”（或以实为主，或以虚为主）。
而对于“含有实证”的疾病，很多医生容易只重视“正面进攻”而忽视“给邪出路（侧面疏导）”。特别是对于“实热、实寒”的郁结（或实热、实寒而兼气血津液证），不少临床医生经常存在“盲区”：
见到实热只知“清”而不知“透”、见到实寒只知“温”而不知“散”。
结果，“两条腿走路”变为“单腿蹦”。效失参半的局面，于是就这么造成了！
倘若寒热郁结不甚，则单靠“常规套路的正面进攻”也会有效。但若寒热郁结较甚，则必须同时“另辟蹊径”，同时进行“侧面疏导”，才能够确保有效。
换言之，只要“含有实证”（无论是“纯实无虚”，还是“虚实夹杂”以实为主，还是“虚实夹杂”以虚为主皆可。但一定不能是“纯虚无实”），就一定要想到：除了运用辨证论治的“常规套路”（即“正面进攻”之法，虚则补之、实则泻之、寒则温之、热则清之……）还要同时进行辩证论治的“另辟蹊径”，依靠汗（汗法，以及更广义的“发散宣透”）、吐下（含渗利）诸法给邪出路。
含有实寒，则可同时“以汗解之”。[扩展思考：实寒在里，可以“辛温解表”而疏导，也有用“温下”疏导的可能]
含有实热，则可同时“火郁发之”。[扩展思考：实热在里，可以“清热透发”而疏导，也有用“寒下”疏导的可能]
千古以来，中医临床者都知道“正面进攻”，而有时容易忽视“侧面疏导”，所以，导致很多时候“效失参半”而不知原因。此时，不但要“两条腿”走路，甚至还要贯彻“先礼后兵”的原则，先侧面疏导，再正面进攻，以疏导为主而以进攻为辅。正如赵绍琴先生在论述温病时所云：“郁和热弄不清是，以开郁为主！你治热，先开郁，有热，你开郁也不要紧；郁的时候，开郁也对。”赵老是针对热而言，若针对寒，针对其他病机，亦复如是。
李士懋、田淑霄教授深刻剖析、重点阐释的“论汗法”、“论火郁发之”，恰恰针对当代中医临床界容易忽视的盲区，他们五十多年的临床磨砺和独立思考，给我们丰富翔实的“侧面疏导、给邪出路”临证经验，希望我们医者治疗时能够“两条腿（正面、侧面）”同时走路，在中医临床的路上走得更快更远。
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来自： 思考的蚂蚁qq > 《医疗类中医*医学》
