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我有几个30岁左右的脑梗塞病人，当他们第一次出现在我面前时，心里满是疑惑。他为什么会得脑梗塞?环境的因素?饮食的因素?还是吸烟、喝酒、熬夜、压力大?他以后的路要怎么走?他的家人怎么办?在替他们感到惋惜的同时，也在认真思考问题的根源出在哪里。一方面应认清事实，从根源上改变，尽量预防此类事件不再发生;一方面也给大家敲响了警钟，疾病的年轻化，督促我们提高警惕，远离疾病，保持健康。 脑卒中是一个发病突然、来势凶猛，变化很快的疾病，就像自然界的风一样“善行数变、变化莫测”，因此古代医学家也把它称为“中风”。中国是一个卒中高发的国家，特别是近年来，我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度增长，病死率是欧美等发达国家的4.5倍、日本的3.5倍，且常遗留不同程度的神经功能缺损和较高的复发风险。脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。我国现阶段每12秒钟就有1位脑卒中新发患者，每21秒就有一个人死于脑卒中。这些数字多么触目惊心。 虽然脑卒中的主要患病人群是中、老年人，但脑卒中已经出现“年轻化”的趋势。年轻人患脑卒中的危险因素除了高血压、酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪饮食外，还有代谢异常(如高同型半胱氨酸血症)、血液病、心脏疾病、免疫系统疾病等因素。因此，纠正不健康的生活方式，积极查找原发病并治疗乃是青年人远离脑卒中的关键。 卒中90%以上的是可控的。INTERSTROKE研究结果显示有10个危险因素可以解释90%的卒中风险，10个危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、缺乏运动、心脏疾病、饮食、酒精、心理因素、腹型肥胖。近年来，我国脑卒中的防治工作已经受到政府及相关部门的高度重视，提出了“关口前移”的预防策略。 脑卒中的危险因素包括不可控性危险因素和可控性脑卒中危险因素。 1、不可改变的危险因素 包括年龄(55以上，每增加十岁，脑卒中率增加1倍)、性别(男性高于女性)、种族(中国人发生脑卒中的风险比白种人高)、遗传因素(父母有脑卒中史，子女患脑卒中风险会增高)等; 2、可以控制的危险因素 (1)高血压 血压是卒中发生最主要的危险因素之一，约有80%的脑卒中与高血压相关。据估计，全球约51%的脑卒中死亡可归因于收缩压增高。高血压与卒中发病危险呈对数线性关系：基线收缩压每增加10 mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%;舒张压每增加5 mmHg，脑卒中危险增加46%。血压也是一种可控的卒中危险因素，因此高血压治疗对于脑卒中的一级和二级预防都有非常重要的意义。及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标、保持血压长期平稳至关重要。 (2)糖尿病  糖尿病是一种糖代谢紊乱性疾病，与非糖尿病人群相比，缺血性卒中的发病率提早10～20 年、发病率高2～4 倍。有2/3以上的糖尿患者并不知道自己是心脑血管病的极高危人群，约有20%-40%的2型糖尿病患者最终发生脑血管病，并成为糖尿病患者主要死亡原因之一。糖尿病患者几乎具有所有与心血管疾病相关的危险因素，如高血糖、血脂紊乱、高血压、高血黏度、高血凝状态、高胰岛素血症、血管内皮功能失调、低度系统性炎症等。因此糖尿病患者不仅要控制血糖，还要严格控制血压、血脂等其他危险因素。 (3)血脂异常 到了中年以后，很多人比较关注自己的血脂水平，也会了解一些总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的情况。因为总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增高时，容易在血管内形成动脉硬化斑块，使动脉管腔狭窄，阻塞血液流入相应部位，引起功能缺损。发生在脑血管时便会引起脑梗塞，血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。TC每升高1mmol/L，致死或非致死性缺血性卒中的发生风险升高25%。 (4)尿酸 尿酸是人体内源性和外源性嘌呤代谢的最终产物。在正常状态，人体每天产生尿酸约750mg，排出约500-1000mg，99%以上以尿酸盐形式存在于血液循环中，2/3从肾脏排泄，1/3经肠道细菌分解排出。血尿酸升高与机体嘌呤生成过多和肾脏尿酸排出减少有关，低于20%是原发嘌呤生成过多引起，80-90%是因肾脏清除率降低尿酸排泄不良所致。内源性代谢紊乱因素比外源性因素更重要。年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食结构及利尿剂等药物因素与尿酸水平有关。 高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)是指嘌呤代谢紊乱引起血尿酸浓度超过正常值所致的疾病，临床将男性空腹血尿酸>420umol/L(7mg/dl)，女性>357umol/L(6mg/dl)称为高尿酸血症。有研究发现随着尿酸水平的增高，血管事件的发生风险也增加。 (5)同型半胱氨酸(Hcy) 我国人群Hcy水平平均约为15μmol/L。H型高血压是指高血压患者中Hcy≥10μmol/L，我国约75%的高血压患者合并Hcy升高。高Hcy与高血压协同，可增加血管事件风险28倍。补充叶酸降低Hcy并不能降低缺血性卒中的发生风险。但2015年JAMA杂志上的一项研究显示，补充叶酸可降低高血压患者卒中的风险。对于大多数人群来说，除进行一般高血压患者生活方式的干预外，还应尽可能多地摄入富含叶酸的食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。 3、不良生活方式 不良生活方式导致疾病的过程是非特异性的，进展缓慢，容易被忽视。 (1)吸烟
与不吸烟者相比，吸烟者脑血流量明显降低，且能加速脑动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 HDL-C，降低脑血管的舒缩功能。吸烟可增加各型卒中事件的发生，并增加其它危险因素的作用。吸烟者脑卒中的风险是不吸烟者的2-3.5倍。每日吸烟10支，可使脑卒中风险增加25%。戒烟1年后，这种风险会下降一半;被动吸烟也可导致脑卒中风险增加一倍。迅速戒烟是降低卒中风险的有效方法。 (2)饮酒 大量研究表明，每周酒精摄入超过 300mg 称为大量饮酒，大量饮酒者卒中发病风险增加 22%。与轻中度饮酒者对比，每日酒精摄入量大于 60g 的人群，卒中风险增加 64%。长期饮酒可使血压升高，增加血小板聚集和血液凝固性，同时也使脑局部血流量下降。酗酒者卒中发病率是一般人群的4至5倍，且更易引起脑出血。《中国高血压患者教育指南-2013》：“不提倡少量饮酒预防冠心病;不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，不饮高度烈性酒。”要求每天饮酒量男性<20-30g/d，女性<15-20g/d。 (3)膳食营养 合理的膳食如低钠、富含钾的蔬菜水果、高镁、高钙、髙膳食纤维、富含不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸的食物，以及富含坚果、水果、蔬菜，低脂奶制品及低饱和脂肪酸及脂肪的地中海饮食，均有利于卒中风险的下降;茶也能降低脑卒中风险及总体死亡率;红肉却与脑卒中风险增加相关。合理膳食也可以通过控制卒中的多种高危因素如高血压、肥胖、高血脂、糖尿病等降低卒中风险。 (4)体力活动 适量活动者脑卒中风险较体力活动缺乏者低25%～30%。缺乏锻炼还可增加总死亡率、心血管疾病的发病率;长期规律的体力活动可以提高神经认知功能，降低血压，减少糖尿病、肥胖的发生，从而减少卒中的风险。健康成年人应有每周 3-4 次，每次持续约 40 分钟的中低强度的有氧运动，如游泳、快走、慢跑、健美操、娱乐性球类等。 (5)肥胖 脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病、睡眠呼吸暂停都与超重和肥胖相关，肥胖已经成为一个社会问题，减轻体重能够降低包括脑卒中在内的心血管疾病的发病和死亡风险。与正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性卒中发病风险分别增加 22% 和 64%。 超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。 (6)情绪 好的情绪与人们的身心健康密切相关。不良情绪会造成机体交感神经兴奋、肾上腺素大量分泌、血管收缩、血压和血糖升高、波动，也会造成血管的损害，如动脉粥样硬化斑块的形成。只有保持良好的情绪，机体才会处于良好的平衡状态。曾有人报道，70%左右的疾病与情绪有关。抑郁和焦虑増加卒中的风险，尤其是致死性卒中及缺血性卒中事件。所以人人需要保持乐观、放松的心情。 (7)其他危险因素 其他的危险因素包括大气污染、睡眠、偏头痛、代谢综合征、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白(a)水平增高、炎症和感染等。 健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素的暴露水平。适量运动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑卒中发病风险的重要措施，同时也可预防其他心脑血管事件的发生。 4、哪些人群属于脑卒中高危人群? (1)高血压病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降压药;(2)心房纤颤或明显的脉搏不齐; (3)吸烟; (4)血脂异常或未知; (5)糖尿病; (6) 无体育锻炼(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30 min、持续时间>1年;从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼); (7)体质量指数(BMI)≥ 26 kg/m2; (8)有脑卒中家族史。具有≥3项上述危险因素，或既往有脑卒中和/或短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群。 5、全科管理 脑卒中是一种与生活行为相关性的疾病，行为危险因素如吸烟、饮酒、不良饮食习惯、活动过少等与疾病的死因密切相关，控制这些危险因素并采取有效的综合健康干预方案，促使脑卒中高危人群自觉采取有助于自身健康的行为和生活方式，早发现、早治疗、早控制脑卒中的各种危险因素，可以降低发病率和死亡率。 经过风险评估确定为脑卒中高危人群者，需要在就近的社区卫生服务中心建立健康档案，和自己的家庭医生一起进行持续的干预管理。以人为中心，通过生活方式干预管理、危险因素干预管理、高危个体治疗性干预、综合性干预措施等，让居民认识到脑血管健康的重要性，重视脑卒中预防的必要性，提高脑卒中风险评估与健康管理的可行性，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。因此，全科的管理是重要的，也是必须的。它可以提供一个连续的、可及的、规范的、方便的、经济的卫生服务。 
王勇，医学硕士，副主任医师，河南省人民医院全科医学科副主任，河南省医学会第一届高血压防治专业青年委员副主委，擅长内科多器官多系统疾病的综合管理，在顽固性高血压、老年高血压、继发性高血压及特殊类型高血压的诊治方面有丰富的临床经验，发表多篇学术论文并得到了国内同行的认可。积极参加并主办了每年的世界及全国高血压日大型公益活动，多次参加医院组织的义诊活动，参加院内外的专业及科普讲座，熟悉本专业的基础理论及临床技能，参与完成多项科研项目。主持省部级科研项目两项。 作者 王勇 审校 王留义 编辑 史威力 河南省医全科医学科倾情奉献 |
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