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时 间：2019-05-14 9:30 地 点：北京积水潭医院新街口院区行政楼4层报告厅 主持人：吴新宝教授 主讲人：伊辰医师，毛玉江主任医师 查房现场 第一部分：近十年北京积水潭医院创伤骨科收治股骨颈骨折病例概况——伊辰医师 伊辰医师介绍了2009年至2018年十年间积水潭医院创伤骨科手指股骨颈骨折病例的总体情况，并通过直观的条图、线图等做了相应的分析。 伊辰医师课题分享 第一，是收治人数方面。积水潭医院在这一十年区间，总共收治6998例股骨颈骨折患者，每年收治股骨颈骨折的人数，逐年攀升，其趋势如下：2009-2012年4年间，收治人数稳中有升；2013-2014年，由于回龙观院区的投入使用，收治人数的增长有了显著的提升；而2015年“扬帆计划”的推行，以及北京市老龄化现象的进一步显现，收治人数在上一时间区间上升的基础上又有了更显著的增加。在收治患者中，14-18岁之间的年轻患者数量基本保持稳定，约每年10例；60岁以上患者占比逐年提升；女性患者占比逐渐增加，与此同时男女患者绝对数量都在逐渐增加。 王满宜教授参与讨论 第二，是关于平均住院日。患者平均住院日由2009年的13.6天逐年递减至2018年的5.86天，这与对老年患者围手术期评估经验的逐步积累和“扬帆计划”对股骨颈骨折诊治流程的规范化密不可分。 第三，是治疗方法的相关问题。接受保守治疗的人数十年间有着较明显波动，并无明显的规律，十年总人数为459人，占比6.56%；内固定和关节置换手术量十年间均在提升，而后者上升速度更快，考虑可能与股骨头坏死、骨质疏松、内固定失效等诸多因素相关；而半、全髋的手术选择之间并无确切关系，绝对量均在提升。 吴新宝教授参与讨论 第四，是关于合并深静脉血栓的问题。血栓诊断例数逐年波动，但诊断率在2012-2014年出现了峰值，这一现象可能要归因于血栓筛查的起步。 第五，关于输血。2018年输血患者有了大幅增加，考虑可能与关节置换量增加有关；而在临床工作中，输血患者似乎能更快地术后恢复，这有待进一步证明和剖析。 第二部分：股骨颈骨折新型治疗方法两则讨论——毛玉江主任医师 毛玉江主任展示了其新颖的观点，将股骨颈短缩囊括在包括骨折不愈合、股骨头坏死的股骨颈骨折手术术后并发症中，并由此引出了今天的两则讨论话题。 毛玉江主任医师课题分享 一、粗隆下外展截骨治疗股骨颈骨折不愈合 根据现有文献记载，股骨颈术后不愈合的发生率在5%-30%不等，其与年龄、骨折形态、复位及内固定的质量等因素相关；而股骨颈由于其特殊的解剖特点，该处不愈合比其他部位更容易发生。关于预后，Dargan DP等数篇文献提示，不愈合率为8%，股骨头坏死率为29%，翻修率则为22%。 蒋协远教授参与讨论 在介绍了股骨颈骨折不愈合概况的基础上，毛玉江主任分享了积水潭医院的4个典型案例，讲解外展截骨治疗股骨颈骨折不愈合的方法。4位患者均为外伤性股骨颈骨折，年龄从17岁到47岁不等，第一次手术采用了包括空心钉和锁定钢板的不同的术式，但最终均出现骨折不愈合，第一次术后间隔4个月到23个月不等，来积水潭医院就诊。就诊后行MRI检查确认股骨头未出现坏死，故而在影像学检查后，根据患者骨折分型、局部条件等进行综合分析，分别选用了动力髋螺钉（DHS）、角钢板（ABP）等作为内固定材料。 其中一例患者，出于截骨后角度考虑，原位张开可能会无谓增加植骨量，所以在保证外侧皮质相对完整的前提下，截骨远端略微内移，亦达到了良好效果，但髓腔的改变可能会影响未来髋关节置换的假体植入（但在与矫形骨科交流中，目前假体及植入技术的发展可以较妥善解决这一问题）。 刘亚波主任医师参与讨论 结合着文献报道，毛玉江主任强调，该术式不同于其他类型截骨的矫正畸形，其实际上是制造“畸形“，来改变股骨颈骨折线的角度，来将不稳定的骨折转化成稳定，促进难愈合处的骨痂的形成。而且正因为该术式是制造”畸形“，所以应当认真把握适应证和禁忌证：前者包括不愈合的年轻患者，骨折线夹角在20°-30°、或不大于40°，而且对生活质量和活动要求高，从而相对排斥关节置换；后者则是股骨头骨块过小、股骨头坏死、骨折处吸收过多、骨质疏松等。关于术式，应灵活把握不同内植物的特点，根据患者不同情况进行选择。 张伯松主任医师参与讨论 二、股骨颈短缩及新型内固定方式 毛玉江主任医师阐述了出诊的亲身经历，其某日门诊接诊了4位发生了股骨颈术后短缩的患者，他认为，股骨颈短缩算得上是相当普遍的现象，这也是他将此列为股骨颈骨折术后三大并发症之一的一大原因。而文献报道则支持了这一观点，60%的股骨颈骨折患者术后发生了大于5mm的短缩，且其中有39%发生了内翻，它影响了术后评分和主观生活质量，须予以重视。毛主任推测，当前较主流的空心钉滑动加压原理，加上平行进钉的原则，以及不完全解剖复位，造成了股骨颈短缩。 孙林主任医师参与讨论 针对这一问题，国内外均有文献报道。国内某医院使用动态加压锁定钢板对30例患者进行手术，获得了100%的解剖复位愈合率，但其结果囿于较低的术量，有待考证。国外则报道采用Aesculap Targon System等，其运用可伸缩的弹簧钉，减少了短缩的发生。毛玉江主任认为，对于国内外一系列新型内植物，外科医生应该期待与质疑并重。诸如股骨近端解剖型锁定板（PFLP）、全螺纹螺钉、交叉进钉等当下非优势内植物或技术，均有不同的优点和缺点，不能一概而论，比如交叉进钉，可能有更好的把持效果，但也有由于不均匀的剪切力导致内植物断裂的案例发生；而就毛主任个人的临床经验，DHS 空心钉固定可能通过远端及股骨干的稳定，获得更好的复位后固定效果。另外，限制性滑动加压的概念也被提及。 三、总结 毛主任重申了其关于股骨颈骨折三大并发症的观点，并强调内固定新技术的进步是外科医生应当关注的前沿。而股骨头坏死，鉴于目前年轻患者的坏死发生率并不低于老年患者，亟待我们进一步的理论研究和认识。 讨论环节： 王军强主任医师就股骨颈短缩交叉进钉的案例进行讨论，提出短缩和愈合之间存在矛盾。 王军强主任医师 张伯松主任医师进一步提出疑问：短缩是否确实弊大于利，其是否能促进愈合，从而抵消可能出现的畸形的负面影响。 毛玉江主任医师认为，治疗选择取决于骨折本身的形态及稳定性。 蒋协远主任医师、孙林主任医师等同意上述疑问，并认为可以通过类似案例，得出相应的标准化评价标准和术式；同时提出了角度稳定和滑动稳定的概念。 吴新宝主任医师对比Hoffa骨折等，强调了股骨颈骨折的独特性，其关节内骨折的特点，是否提示关节液侵蚀影响骨折愈合，简单正侧位摄影无法完全确认解剖复位是否对预后造成影响，值得进一步考虑。 王满宜主任医师则对两个话题均提出了自己的观点：对于股骨颈骨折患者，目前过多对影像学检查的依赖导致查体的相对旷置，这是否会对预后造成影响，从而避免或造成截骨，值得深思；而目前流行的股骨颈骨折切开复位势必影响血供的观点，实际上有待进一步商榷，因为这始终停留在理论上，在内固定物飞速进展改进的今天，可以对此重新进行考量。
杨胜松副主任医师参与讨论
吴宏华医师参与讨论 文 崔廷润 摄 张 宁 |
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