目的： 探讨老年病科和骨科共管模式对老年髋部骨折术前等待时间和住院时间的影响。 方法： 从2015年5月开始，北京积水潭医院针对老年(年龄≥65岁)髋部骨折优化治疗流程，采用骨科和老年病科共管模式。本研究回顾2015年5月到2016年4月间采用共管模式治疗的老年髋部骨折(研究组)的患者资料，与之前2014年1月到12月间采用内科会诊模式 (对照组) 的患者资料进行比较。 结果： 研究组492例，对照组496例，2组性别组成，骨折类型，手术治疗患者的比例方面差异无统计学意义。研究组年龄(平均79.6岁)年长于对照组(平均77.7岁)( P=0.000)。研究组手术患者48 h内手术的比例(49.8%)明显高于对照组(10.2%)( P=0.000)，术前等待时间(平均2.8 d)明显短于对照组(平均6.7 d)( P=0.000)，住院时间(平均7.6 d)明显短于对照组(平均10.6d)(P=0.000)。 结论： 采用骨科和老年病科共管模式可以缩短患者术前等待时间和住院时间，提高老年髋部骨折的治疗效率。 在未来40～50年间，预计全球每年髋部骨折数人数超过7百万 [1]。我国已进入老龄化社会，且老龄化程度日益严重。随着老年人口增多，老年髋部骨折患者日益增多。髋部骨折对老年患者的生活质量甚至生命有严重影响 [2]。老年髋部骨折已逐渐成为我国卫生部门和创伤骨科医师面临的重要挑战。 对老年髋部骨折，尽早手术以减轻疼痛，允许患者早期下床活动，避免卧床的相关并发症，已成为公认的治疗方法。老年髋部骨折的手术方法已相当成熟，治疗成功率很高。但由于老年患者常存在较多的合并症，内科情况的评估和调整，麻醉及手术时机的确定，需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。传统的会诊模式治疗效率较低，手术前等待时间长。有很多的研究和指南 [3-6]建议在48 h内完成老年髋部骨折手术。因为尽早手术不仅可以减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗花费，还可能降低患者的死亡率 [7]。为了提高治疗效率，从2015年5月开始，北京积水潭医院针对老年(年龄≥65岁)髋部骨折优化治疗流程，采用骨科和老年病科共管模式。本研究即对比共管模式前后的结果，评估实施骨科和老年病科共管模式后的效果。 资料与方法一、纳入标准 北京积水潭医院之前针对老年髋部骨折采取的是骨科管理和内科会诊的模式。自2015年5月开始，我们优化治疗流程，成立专门的老年髋部骨折治疗单元，采用骨科和老年病科共管模式。收治患者的入选标准包括： (1)年龄≥65岁； (2)诊断为髋部骨折，排除病理性骨折，排除假体周围骨折； (3)受伤距就诊时间在21 d以内。 二、治疗过程 患者急诊按照流程完善住院前检查，并经骨科、老年病科和麻醉科医生初步评估后，收入老年髋部骨折治疗单元。骨科医生负责手术的相关准备和实施，老年病科医生负责患者合并症的评估和调整，并随时进行沟通交流。麻醉科医生尽早介入患者的病情评估，及时与骨科和老年病科医生沟通，尽早制订麻醉方案。 完成患者的病情评估，针对急性情况调整后，对适合手术的患者尽早进行手术治疗。老年髋部骨折手术安排在常规时间进行，不安排急诊手术。对老年股骨转子部骨折，包括转子间骨折和转子下骨折，常规应用骨科牵引床和透视进行骨折复位固定术，根据骨折粉碎程度、稳定性和医生经验，选择髓内或髓外固定。对移位的老年股骨颈骨折，进行人工关节置换术； 对无移位或外展嵌插的稳定股骨颈骨折，行空心钉内固定术。鼓励患者术后尽早坐起，术后第1天下地活动，允许患肢在疼痛可耐受范围内负重，并由康复科医生指导患者功能康复。 三、治疗理念的改变 共管模式除了治疗模式的改变，另一核心改变是整个治疗团队治疗理念的改变和统一。首先，老年髋部骨折不是急诊手术，但也不是择期手术，而是属于亚急诊手术，目标是尽可能在48 h内完成手术治疗。其次，对于患者的内科合并症，本文作者的目标是评估它对手术治疗带来的风险，找到短期内可改善的合并症并尽快治疗，而不是像仅仅治疗内科疾病时进行逐步缓慢的调整。如果合并症短期内不能改善，进行过多的辅助检查无助于降低手术风险，只会拖延手术时机。最后，对于一些影响择期手术的因素，例如患者出现肺部感染，应用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物，在老年髋部骨折治疗时需要重新考虑，全面评估尽早手术的风险和为此拖延手术的缺点，并进行积极的探索和研究。 四、统计学处理方法 通过回顾性研究，收集2015年5月至2016年4月一年内治疗患者的相关信息，包括一般资料、住院到手术时间、总住院时间、骨折类型和治疗方法。然后与共管模式实施前2014年1—12月的相应数据进行比较分析。采用IBM SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用 Kolmogorov- Smirnov检验判断数据是否符合正态分布，对于符合正态分布的计量资料组间比较采用两独立样本 t检验，对于不符合正态分布的计量资料组间比较采用 Mann- Whitney U秩和检验，对于计数资料组间比较采用 χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。 结 果自2015年5月至2016年4月治疗老年髋部骨折(共管模式组)492例。其中女性344例，男性148例，女性患者占69.9%。与之相比，2014年1月至12月治疗老年髋部骨折(会诊模式组)496例，女性占68.5%。2组均为女性占多数，差异无统计学意义。共管模式组平均年龄79.6岁，较会诊模式组增加1.9岁，差异有统计学意义。共管模式组手术比例为88.2%，较会诊模式组差异无统计学意义。共管模式组平均住院天数7.5 d，较会诊模式组缩短2.8 d，差异有统计学意义(表1)。 表1 2组一般临床资料比较 注： *： Pearson卡方检验； #： Mann-Whitney检验 共管模式组手术治疗老年髋部骨折434例，会诊模式组453例。2组女性患者比例差异无统计学意义。共管模式组手术患者平均年龄79.3岁，较会诊模式组增加2.0岁，差异有统计学意义。术前等待时间由平均6.7 d缩短为2.8 d，差异有统计学意义。住院48 h内手术比例由10.2%增加到49.8%，差异有统计学意义。患者住院时间由平均10.6 d缩短为7.6 d，差异有统计学意义(表2)。 表2 2组手术患者一般资料比较 注： *： Pearson卡方检验； #： Mann- Whitney检验 表3 2组骨折类型和治疗方法比较[例(%)] 注： *: R ×C 表卡方检验(多个构成比比较) 共管模式组和会诊模式组骨折类型的构成类似，股骨颈骨折比例略高于转子间骨折，转子下骨折少见。针对转子间骨折，非手术治疗的比例分别为13.1%和8.8%，手术治疗髓内针固定占绝大多数，分别为82.8%和89.3%，髓外固定比例低，分别为4.1%和2.0%。2组转子间骨折采用的治疗方法差异无统计学意义。2组股骨颈骨折采用的治疗方法差异有统计学意义( P<0.05)，主要表现在会诊模式组全髋置换比例较高，共管模式组股骨颈骨折全髋置换的比例为3.9%，明显低于会诊模式组10.6%，差异有统计学意义( P=0.003)。2组非手术治疗的比例分别为10.0%和8.8%( P=0.631)，半髋置换是主要的手术方法，分别占67.2%和62.9%( P=0.296)，空心钉固定分别占18.9%和17.7%( P=0.707)。 讨 论随着我国人口老龄化程度的日益加重，老年髋部骨折患者逐渐增多，成为我国卫生部门和创伤骨科医师面临的重要挑战。虽然老年髋部骨折的手术方法已经比较成熟，但由于老年患者合并症较多，骨折治疗过程中常需要骨科、麻醉科、内科等多个科室的协同配合。如何协调相关科室之间的相互配合，常常是比老年髋部骨折治疗本身更为棘手的难题。科室之间的会诊制度是最常采用的模式，但这种方式效率较低，会使患者术前等待时间延长。北京积水潭医院2009年12月至2011年12月间老年髋部骨折患者住院48 h内手术率为8%，远低于发达国家的水平 [8]。 有很多的研究和指南 [3-5]建议在48 h内完成老年髋部骨折手术，因为尽早手术不仅可以减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗花费，还可能降低患者的死亡率 [7]。为了改善老年髋部骨折的治疗效率，北京积水潭医院组成了由骨科、麻醉科、老年病科和康复科等多个相关科室构成的治疗组，通过前期对老年股骨转子间骨折进行“绿色通道”研究 [9]，发现优化流程可以缩短老年股骨转子间骨折患者术前等待时间，可以明显缩短患者住院时间及减少住院费用，且可能降低术前深静脉血栓形成和院内卧床相关并发症的发生率，同时不改变患者院内死亡率。该项研究中，我们采用的仍然是科室间会诊模式，对合并症较轻的老年髋部骨折患者，可以纳入“绿色通道”，尽早手术。但对合并症较多较重的患者，仍然不能解决会诊模式效率低的问题。 近年来，很多研究 [10-12]推荐对老年髋部骨折采取多个科室的协同治疗组共同处理。Grigoryan等 [13]通过荟萃分析总结18项研究，发现骨科医生和老年病科医生协作治疗老年髋部骨折，可以缩短住院时间，降低院内死亡率和长期死亡率，但是什么是骨科医生和老年病科医生之间最佳的配合模式，尚需要研究。Biber等 [14]发现成立老年骨折共管病区，可以缩短老年股骨颈骨折患者术前等待时间和住院时间。Prestmo等 [15]通过前瞻性随机对照研究，发现与常规的骨科治疗模式相比，成立专门的老年髋部骨折病房能够改善治疗结果。 在骨科、麻醉科和老年病科等多个相关科室组成协作治疗组的基础上，北京积水潭医院成立了由骨科和老年科医生共管的老年髋部骨折治疗单元，同时麻醉科更早更多地介入。从2015年5月至2016年4月，采用共管模式治疗老年髋部骨折492例，其中女性344例，男性148例，平均年龄79.6岁。与之前会诊模式组相比，共管模式组性别组成，骨折类型构成，手术治疗的比例变化不大，患者年龄明显增大。采取共管模式后手术患者住院48 h内手术的比例由10.2%提高到49.8%，术前等待时间由平均6.7 d缩短为2.8 d，住院时间由平均10.6 d缩短到7.6 d。通过我们的治疗结果可见： 与传统的治疗模式相比，共管模式使患者术前等待时间和住院时间明显缩短，治疗效率明显提高。这些参数的改善充分说明了共管模式在治疗老年髋部骨折中的高效性。 在老年髋部骨折共管模式的实施过程中，本文作者发现治疗流程并不是一成不变的，而是一个发现问题、解决问题并逐步优化的动态过程。例如为了降低患者进入手术室最后一刻停掉手术的发生率，改变为麻醉科医生在急诊就开始对患者病情进行评估，并提出诊疗意见。为了减轻患者在等待手术过程中由于髋部骨折造成的疼痛，以及由此引起的一系列机体反应，麻醉科医生开始在急诊对患肢进行区域神经阻滞麻醉，这也是美国骨科医师协会老年髋部骨折治疗指南强烈推荐的[3]。患者术前应用抗凝药是造成手术推迟的重要原因，通过临床实践和研究，本文作者已经不将口服阿司匹林做为尽早手术的禁忌，氯吡格雷对老年髋部骨折手术的影响，尚需要进一步研究。在老年髋部骨折治疗过程中，为了逐步优化治疗流程，本文作者对治疗过程中的参数定期进行统计分析，对治疗流程中发现的问题定期进行会议协商讨论，并提出解决方案。 本研究有不足之处，首先，这是一项回顾性研究，2组年龄、某些治疗方法方面(股骨颈骨折全髋关节置换)存在差异。其次，本研究仅仅对比了患者院内的治疗结果和参数，目前还没有患者的长期随访结果。尽管如此，通过本研究也可以看出，采用共管模式可以缩短老年髋部骨折的术前等待时间和住院时间，提高治疗效率。 参 考 文 献：（略）  |
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