柴胡系

柴胡系是拦截疾病向内脏继续传变的一堵墙。柴胡系主要有小柴胡汤，四逆散，柴胡疏肝散，大柴胡汤，逍遥散，血府逐瘀汤。柴胡证通常有气滞，胸肋闷胀或痛；有内热，口干，舌体多为尖瘦长；常有寒热往来，或有潮热；情绪常急躁和抑郁。柴胡证仅有急躁不行，还必须有抑郁，就是心情也像体温一样有剧烈的起落波动，因为很多其它病都可能导致烦躁急躁。

虚人感冒，不应使用汗法，而小柴胡汤具有“安内攘外”之力，用之可免“虚虚”之弊。/小柴胡汤治虚人感冒之偏于热者，桂枝汤治虚人感冒之偏于寒者。

疾病传变方向：热化：小柴胡汤——半夏泻心汤——大柴胡汤寒化：小柴胡汤——半夏泻心汤——小半夏加茯苓汤——真武汤——小青龙汤太阳病，头疼恶寒，内传膀胱，蓄水蓄血。少阳病，口苦咽干目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，寒热往来。阳明病，邪热亢盛。太阴病，脾胃湿盛。少阴病，肾阳虚衰，内寒欲寐。厥阴病，寒热错杂。有一份恶寒，就有一份表证。刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里胃实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚脾寒之证。临床应用柴桂干姜汤之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳入手而擅用柴胡剂，以胁下苦满为主者，则以小柴胡汤为主方加减之，或去大枣而加牡蛎，或与金铃子散接轨；合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤；以肩背酸痛为主者，常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络；胁胀而痛，大便不通者，则为少阳阳明合病，大柴胡汤为正治之方；胁胀而大便溏薄，少阳欲传太阴，当用柴胡桂枝干姜汤；因情志因素引起而胁胀兼周身不适者，用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳；而胁胀脘痞，胆气上逆，胃中湿阻，欲疏少阳之气，平胃中之湿，则又非柴平汤莫属。刘老认为，引发肝炎的主要病因为湿热毒邪，这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下，如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等，侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅，肝气不畅，疏泄不利则出现气郁的病变。继而气病及血，由经到络，则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中，湿热毒邪不解，每易伤阴动血，从而夹有阴血方面的病理变化产生，此时虚实夹杂，治疗颇为棘手。气滞则血瘀，血瘀则水道不利，加之肝病传脾，脾失健运，水湿内停；且肝失疏泄，三焦水道也为之不利，最终可导致水液停积体内，发展为肝硬化腹水等病。所以，刘老诊治肝病，首先辨出阴阳气血的不同发病阶段。治疗气分肝病，当疏肝清热，解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤；若转氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分，则又当佐以养血凉血之品，用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热，活血通络，利湿解毒；若湿毒盛而转氨酶持续不降者，则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”；若肝脾肿大者，则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血，软坚消痞而治疗之；若见大便溏则为肝病传脾，是少阳病兼见“阴证机转”者，此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰；病在经络，胁背胀痛者，又可用柴胡桂枝汤疏通经络；若出现腹水时，则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之；攻补两难时，则又有白玉消胀汤等方以治之；病情平稳时，又常用补中益气汤以调治。

————————

四逆散：柴胡6、枳实6、芍药6、甘草6。阳郁，手足不温，腹痛下利。气郁，胸胀腹痛。

胡希恕：四逆散证接近大柴胡汤证，介于大柴胡和小柴胡汤之间。

王琦医案：高某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下：腹痛，下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温（四逆，四逆散人！），大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡，舌苔薄白，脉弦（注意！）。四逆散加薤白主之：柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4剂而愈。薛伯寿：刘男，41，喜食肥甘厚味，近半月来出现脘腹胀满，便干不爽，周身困重，体倦乏力，失眠多梦，舌质暗红，苔薄黄而腻，脉弦细而滑，证属痰湿内阻，脾胃气滞。治宜理气化痰，调和肝脾。方用四逆散合平胃散加味。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍15克，炙甘草10克，苍术8克，厚朴8克，陈皮10克，焦三仙各15克，连翘12克，莱菔子10克，槟榔6克，广木香6克，黄连6克，法半夏9克，茯苓12克，生姜3片。14剂，水煎服。服上方后诸症皆消，嘱注意饮食清淡，调畅情志。刘渡舟医案：李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结’’也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。柴胡16克，黄芩10克，半夏14克，生姜8克，党参10克，炙甘草10克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。范中林医案：肖XX，女，36。病史: 小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。诊治: 每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛;下阴糜烂，白带多;四肢不温;舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。处方:柴胡24克、白芍24克、枳实24克、甘草9克、枯梗30克、茯苓30克，四剂。另以自制九成丹涂下阴患部。服后，小便通利，诸症悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处，半月后获愈(《范中林六经辨证医案选》

小柴胡汤：胃虚气逆有人参组成：柴胡24、半夏9、人参9、甘草9、黄芩、生姜9、大枣4枚。《伤寒论》：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。伤寒论条文230，阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去，与小柴胡汤。伤寒论条文230，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。由此二条，可以看出，小柴胡汤证，大便不是干燥的，大便干燥不是小柴胡汤证。伤寒论条文165，伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。柴胡加芒硝汤主治小柴胡汤证里有热而大便难者。若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实清热理气宽胸；若渴，去半夏，加天花粉止渴生津；若腹中痛者，去黄芩，加芍药柔肝缓急止痛；若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎软坚散结；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓利水宁心；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝解表；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。余国俊：虚人感冒时常用小柴胡汤。小柴胡汤方证，蕴含着虚人感冒的基本病机。比如伤寒论97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。这个是少阳病的病机，病因也是虚人感冒的病因病机。小柴胡汤的作用就是“上焦得通，津液得下，胃气因和。”江老运用小柴胡汤治疗虚人感冒，并不要求具备柴胡汤证的特征性证候，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，也不是仲景所谓“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，而是根据虚人感冒的固有病因病机来使用，这是别具一格的。 那么柴胡桂枝汤呢？《伤寒论》第141条： “伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这是病邪己入少阳，而太阳表证未解。如果说小柴胡汤可以统治虚人感冒，那么小柴胡汤类方一一柴胡桂枝汤就更适用于虚人感冒了。产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等，必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽。究之，妇人新产之后，便是“虚人”。黄煌：治疗各种发热性的疾病，包括呼吸性疾病，免疫性疾病，过敏性疾病，淋巴系统疾病……应用范围非常广。“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”就是小柴胡汤病的主要指征。凡是发热性疾病进入到迁延不愈的状态，反反复复，不能够发汗又不能用下法的时候，就是用小柴胡汤。这里面有两味药不能去，一个是柴胡，一个是炙甘草。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是:精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。如果患者出现了明显气血两虚证，或是肝肾不足证，你还在拼命用小柴胡汤，会出问题。

大柴胡汤：

柴胡15克黄芩9克芍药9克半夏9克生姜15克大枣4枚枳实9克大黄6克。经推测，半夏一升为五两。一枚枳实重约3克。少阳郁热兼阳明里实。《医方集解》说:“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”《伤寒论》“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。

刘渡舟

胃脘痛案：贾某，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之，转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄6克，枳实9克，白芍9克，大枣4枚。只服一剂，大便泻下黑色与黏白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。

肋痛案（胆囊炎）：李某，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄9克，枳实9克，白芍9克，郁金9克，陈皮12克，牡蛎12克。药煎成后，一剂分温三次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；三服尽则疼痛止。

肠痈案：李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。柴胡15克，黄芩6克，大黄9克，枳实9克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，冬瓜仁30克，苡米30克，茯苓30克，桂枝6克，苦参6克。服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。

心下坚满案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒，心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。柴胡12克，黄芩6克，半夏9克，生姜15克，枳实6克，白芍9克，大黄6克，大枣7枚。药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。

鼻衄案：赵某，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜泻肝胃之火。柴胡9克，黄芩6克，白芍12克，枳实6克，大黄6克，丹皮12克，玄参12克，牡蛎12克。服药一剂，大便畅通而衄止。

自汗案：潘某，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，枳实9克，大黄9克，白芍9克，生石膏9克。服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、栀子各9克，炙甘草6克，又服二剂，遂汗止而安。（太阳有汗，桂枝芍药，少阳有汗，柴胡白芍）

柴胡桂枝汤：

柴胡12克黄芩4.5克桂枝4.5克 半夏4.5克生姜4.5克大枣5枚炙甘草3克【原文】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）刘渡舟医案：张x x，女，59岁。素有风湿性心脏病。初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。处方：柴胡12克黄芩6克 桂枝9克半夏9克生姜9克大枣5枚炙甘草6克。三剂而诸证皆安。

刘渡舟医案：于某某，男，43岁，1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛疫胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定’’可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎’’，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克，片姜黄12克。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊。（《刘渡舟临证验案精选））

柴胡桂枝干姜汤：《伤寒论》147条，原文曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

七味药:柴胡,黄芩,桂枝,干姜,天花粉,牡蛎和炙甘草。刘渡舟认为:方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意,干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意,另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功,桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意,牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说,故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性,几乎每次门诊都会用到。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒,最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中,脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转,治疗不及时则很容易由脾及肾,至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热,一段时间以后,由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤,这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷,则很容易造成脾胃虚寒,而见腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背。此时病已经向寒湿转化,隐隐可见水象,故见病家面色萎黄、晦暗而发黑,舌胖苔白;临床少阳之郁热未去,故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症,所以胆热脾寒共见,治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方,较少加减,仅在用量上调整,柴胡一般用14g,阴伤减量;因有脾虚寒,要温中健脾,故黄芩少用,4g即可;桂枝干姜用量要大,一般为10~12g;天花粉具有益阴软坚作用,一般用10g,病人口渴,舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善,但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈,需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中,若再有脾寒症状出现,则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪,加强健脾功能;背痛另加重桂枝剂量使其通畅也;小便少而短加茯苓、猪苓;肝胆湿热明显,加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾,脾寒消除则运化水湿功能增强,湿浊亦随之而化,因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降,用此方下降却很明显。柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释,但多深奥难懂,很难用于实践,而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒。刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。

柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15～20g、黄芩6～10g、生姜5～10g、人参5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黄5～10g、龙骨5～10g、牡蛎5～10g、大枣6枚、铅丹3g（或磁石10g，或用生铁落代之）。先煮龙骨、牡蛎、铅丹约20分钟，再加余药，大黄后下，分两次温服。《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

黄煌：方中有人参、桂枝、茯苓、大枣、龙骨等温补之品，故体质一般偏虚，这不难理解。倘若症见体质壮实，烦躁、恶热、便秘等则当在承气类方中考虑。本方方证中最重要的是胸满烦惊、谵语。胸满即胸胁苦满，这是柴胡证最具特征性的症状，而烦惊、谵语，则可以出现在多种情况下，如承气类方中。两者合并出现则属本方证。具体应用本方时还应与大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，桂枝加龙骨牡蛎汤及承气类方相鉴别。与柴胡类诸方方证相比，虽有胸胁苦满等诸多共症，但本方证精神神经症状最为严重。桂枝加龙骨牡蛎汤证虽亦有失眠、惊恐不安等精神症状，但其体质与本方证相比则更为虚弱，表现为白瘦体弱的桂枝体质，并伴有自汗、盗汗、心悸、少腹弦急等桂枝证。而承气类方方证虽可见烦躁、谵语、神志失常等精神症状，但其体质多壮实，腹部体征重而明显，多伴有腹胀痛坚满拒按，便秘等。