来源:谈髋论膝(转载已获授权) 临床中常遇见各种类型的骨缺损,它们对疗效有何影响呢?如何处理呢?本人将就这些问题作一阐述! 注:Group Ⅰ: Rand Ⅰ-Ⅱ型骨缺损;Group Ⅱ: Rand Ⅲ-Ⅳ型骨缺损。 因此,骨缺损需要有效重建,如何选择重建方法呢? 骨缺损的测量方法 当骨缺损面积>40%时,深度>5mm,将影响假体稳定性,必须重建。 分型 Rand分型:根据骨缺损的范围、深度分 Ⅰ型:轻微,骨缺损面积/单侧平台面积<50%;深度<5 mm。 Ⅱ型:中度,50% ~ 70%;5~ 10 mm。 Ⅲ型:广泛,70% ~ 90%;大于10 mm。 Ⅳ型:腔型,>90%;又分两亚型:ⅣA型:周围边缘完整;ⅣB型:周围边缘有缺损。 Bargar-Gross分型:根据骨缺损的大体形态分 A型:节段性,累及皮质骨和松质骨( 边缘性或非包容性)。 B型:腔性,累及松质骨、边缘完整( 包容性)。 C型:中心性,缺损位于中央,周围骨质完整( 囊肿)。 D型:非连续性,如骨折或一段骨缺失。 骨缺损重建方法 (1)加大胫骨截骨:标准胫骨截骨(10 mm,红线)后,如果骨缺损较浅(2mm),则增加胫骨截骨(黄线),否则不增加。 优点: 简单,不增加手术操作。 缺点: 如果加大截骨过多(>12 mm),则导致胫骨支撑力降低,胫骨假体偏小,单位面积载荷增加,假体下沉,松动。 造成关节线抬高,影响关节功能、导致中段屈曲(30~60°)不稳、膝前痛。 减少胫骨近端骨量,不利于日后翻修。 分为: 单纯骨水泥填充 骨水泥联合螺钉 优点: 简单、经济 不受骨缺损形状的限制,操作难度较低 在骨水泥凝固后即可获得稳定固定 缺点: 受缺损深度及范围限制 存在骨水泥断裂、松动和收缩等问题 不能储备骨量 单纯骨水泥填充 适应证: 骨缺损深度:≤5mm 骨缺损面积:≤ 50%单侧平台面积 骨水泥联合螺钉 适应证: 骨缺损深度:5~20 mm 骨缺损面积:50~70%单侧平台面积 骨水泥填充 疗效: Berend等(2014):随访20年,骨缺损(深度5~30mm)采用骨水泥联合螺钉重建,术后胫骨假体无菌性松动率1.17%(2/256),而无骨缺损患者术后胫骨假体无菌性松动率1.25%(110/8835),差异无统计学意义,说明采用骨水泥联合螺钉重建胫骨骨缺损,临床疗效满意。 适应证: 腔隙性骨缺 联合钛网可用于结构性骨缺损 优点: 增加骨量 植骨操作方便,对骨缺损的形状大小没有要求 生理方式传递负荷 缺点: 移植骨吸收塌陷 对非包容型骨缺损,重建技术要求高,耗时长 当采用异体骨时,增加感染几率 疗效: 7年随时,颗粒骨愈合良好,无吸收,是安全有效的骨缺损重建方法。 适应证: 节段性骨缺损 深度>10mm 骨缺损面>70%单侧平台面积 具体方法: (1)斜形截骨重建: 缺点:植骨块与平台之间剪力较大,植骨块易移位,影响骨愈合及假体稳定性,目前基本弃用。 (2)台阶状水平形或矩形重建:避免斜形截骨重建的缺点,植骨块易愈合。 手术要点: (1)彻底清理植骨床和植骨块软组织,并在植骨床上钻孔以加速植骨块血管再生。 (2)保留移植骨块的皮质结构,将带有皮质骨的部分置于缺损的外缘 。 (3)保证移植骨被假体完全覆盖,以免发生骨折及应力遮挡的骨吸收。 (4)将倾斜型缺损修整成台阶状水平型缺损,防止植骨块移动,减轻移植骨与植入骨床间剪切应力。 (5)保证下肢正确力线,避免内翻引起移植骨块负荷异常增加而导致吸收塌陷。 (6) 避免在骨水泥过稀时置入假体,置入假体时,维持对移植骨块进行侧方加压至骨水泥固化。 (7)如果胫骨平台骨缺损严重,则胫骨假体需要加用延长杆。 优点: (1)能够制做成任意大小和形状以适应不同几何形状的骨缺损。 (2)能提供好的支撑作用。 (3)可达到长期的生物性整合,增加骨储备。 缺点: (1)库存量有限,在对异体骨进行剪裁时使手术时间延长 。 (2)存在不愈合、延迟愈合、移植材料的吸收塌陷问题。 (3)存在感染及传播疾病的风险。 (4)在术后1-2年内,移植骨吸收发生率接近30%。 疗效: (1)Engh等(2007):33膝,随访61~191个月,无一例胫骨侧假体周围出现放射学透亮线;翻修4例,1例因感染、2例无菌性松动、1例骨溶解和聚乙烯内衬磨损。 (2)Kharbanda等(2014):54膝,随访5~10年,无移植骨块塌陷、应力性骨折、松动及不愈合。 适应证: 节段性骨缺损 深度>10mm 骨缺损面>70%单侧平台面积 优点: 缩短手术时间 无需考虑骨愈合和塌陷的问题 减少异体植骨潜在感染 缺点: 需要进一步修整骨缺损区,以匹配垫块,增加骨量丢失。 不能储备骨量,价格昂贵 疗效: Tsukada等(2013):33膝,随访3~6年,临床疗效与无骨缺损者相似,假体存留率100%,但放射学透亮线发生率30.3%,垫块下胫骨骨吸收发生率51.5%。 Lee等(2011):59膝,随访62~129个月,假体存留率100%,术后1年内,垫块-骨水泥-骨界面放射学透亮线发生率11%,以后随访无进展。 (1)根据骨缺损深度、范围选择适当重建方式。 (2)腔隙性骨缺损,首选颗粒骨打压植骨。 (3)边缘结构性骨缺损,面积较小(<70%单侧胫骨平台面积),首选骨水泥联合螺钉。 (4)边缘结构性骨缺损,面积较大(>70%单侧胫骨平台面积),选择结构性植骨或金属垫片+延长杆。 (5)缺损面积较大,或者骨质疏松,则需要加用延长杆。 查国春 博士,博士后,副主任医师 江苏省青年医学人才工作单位:徐州医科大学附属医院骨关节科。擅长:在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富临床经验,已完成各类关节置换手术700余例,无一例出现术后脱位、感染等并发症。在关节置换手术技巧及速度方面有较深造诣(假体安装完成:THA最快18分钟;TKA最快22分钟)。共发表论文50余篇,以第一作者或通讯作者发表关节方面论文15篇。 其中在《J Arthroplasty》 (IF= 3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》 (IF= 3.21)、《J Orthop Res》(IF= 3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》 (IF= 3.695)、《Injury》(IF= 2.199)、《Int Orthop》 (IF= 2.377)等SCI收录期刊发表论文12篇(总 IF= 33.233分),《中华骨科杂志》论文3篇。主持省级及市级课题3项。 |
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