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控制血压能为合并高血压的冠心病患者带来明显心血管获益。 研究表明，无论年龄、性别或种族，高血压均是冠心病主要的独立危险因素。 来自61项研究近百万人群荟萃分析显示，在115/75至185/115 mmHg之间，血压每升高20/10 mmHg，致死性冠心病事件风险增加1倍，且血压与冠心病死亡的绝对危险随年龄增大而增加。 近50年来，针对高血压的药物治疗显著减少了包括冠心病在内的心血管疾病发病率和死亡率，是高血压管理的主要成效之一。随机临床研究显示，在通常血压范围内收缩压（SBP）或舒张压（DBP）分别降低10或5 mmHg，成人卒中和冠心病死亡危险分别下降50%-60%和40%-50%，老年人群的获益基本相似。 01 冠心病降压治疗的主要获益是预防心血管事件 高血压与心梗、心血管死亡等冠脉事件密切相关，降压治疗的临床获益主要来自冠脉事件、卒中和心血管死亡风险的下降。 降压临床试验荟萃分析表明，降低血压本身对合并高血压的冠心病患者意义，大于所应用的降压药物种类。加之多数患者采用降压药物联合治疗，因而并无确切证据表明某类降压药物对预防冠心病优于其他药物。 当前的研究证据也并未明确是否每一类降压药物均存在类效应，以及是否每种药物均应基于研究证据而应用于患者的个体治疗。
由上述降压药物组合的降压方案是多数指南优先推荐的联合降压方案，在冠心病患者中预防心血管事件证据充分的联合方案是肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂与噻嗪类利尿剂或CCB联合。 02 关于冠心病患者的降压目标值 作为总体心血管风险等级处于相对高危水平的人群，理论上冠心病患者通常需要更为严格的血压控制。但由于研究证据并不完全一致，近年来对其最适宜的降压目标值建议的分歧一直存在。 一方面新近荟萃分析和大型临床研究的结果支持严格控制血压更有利，另一方面临床上存在对强化降压目标可能对冠心病患者带来降压与心血管预后之间“J”型效应的顾虑。总体而言，合理的降压目标建议应基于随机对照临床研究硬终点证据。
基于研究结果，以心血管事件二级预防为目的，多数指南建议高血压合并冠心病患者基本的降压目标值为<140/90 mmHg，更低的血压目标（<130/80 mmHg）对于可耐受进一步降压治疗的患者是适宜的。 事实上除高龄、血管并发症严重者而外，这一目标应成为临床管理合并冠心病高血压患者的主要选择。当然，为安全起见，降压治疗中也需要注意DBP不宜过低（如<60 mmHg）并仔细评估是否存在心肌缺血的症状体征。 03 冠心病患者的降压药物选择 对稳定性冠心病患者而言，指南建议起始降压药物应以β受体阻断剂、CCB或RAS阻断剂（ACEI或ARB）为基础，后者对合并糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、左心室功能障碍或心梗病史患者尤为适宜。联合降压方案也通常以上述药物及噻嗪类利尿剂为组分。 非ST段抬高急性冠脉综合征患者的初始降压药物也可以β受体阻断剂、CCB或ACEI/ARB为基础，或联合利尿剂。ST段抬高急性心梗患者的降压药物优选β受体阻断剂和RAS阻断剂。
除血压以外，血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、外周动脉疾病（PAD）、CKD等均是心血管疾病的独立危险因子，是增加冠脉疾病患者心血管事件风险的重要因素，因此在良好管理血压的同时，也需对患者并存危险因素和合并疾病进行综合干预。 04 老年冠心病患者 合并冠心病的老年高血压患者，治疗策略应充分个体化。血压管理遵循分类分级达标、平稳控制原则，降压药物宜从小剂量起始逐渐加量或增加种类。 根据新近发布的《中国老年高血压管理指南2019》建议:
老年患者脉压差较大者很常见，对这一人群应着重强调SBP达标。通常在DBP不是过低（如<60 mmHg）的情况下，老年患者均能较好的耐受降压治疗。在DBP<60 mmHg的情况下，应严密监测审慎降压，逐步控制SBP达到目标水平。老年冠心病患者降压药物的建议与一般患者总体上一致，但需更多关注合理的药物起始剂量、不良反应和药物相互作用。 专家简介 张新军教授 张新军教授，研究生导师，四川大学华西医院老年医学中心副主任。现任中国医师协会高血压专业委员会老年高血压委员会副主委，中国高血压联盟常务理事，中国老年医学学会高血压分会常委及四川省工作组组长，中国医促会高血压分会常委，四川省医师协会高血压专业委员会候任主任委员，四川省医师协会老年病科医师分会候任会长，《中华高血压杂志》等期刊编委。 本文首发：医学界心血管频道 |
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