二、失精家 花、易脱发，这些人往往头发稀疏、松软、发黄，面色皮肤比较白嫩；这种人女性容易梦交、出血，男性容易失精；脉是浮酌。我们江阴的老中医经常讲用桂枝加龙骨牡蛎汤的脉搏一定要浮露，一下就摸到，然后重按无力，尺脉更明显。这种人我们归为“桂枝体质”，因为这些人具备了桂枝汤证的特征：他们多是比较瘦，然后皮肤发白，白得没有光泽，是病态的白；皮肤湿润，因为容易出汗，口唇暗淡，舌暗淡，不鲜红，这个反应他循环功能是有问题的，有的会出现心功能不全，甚至是肾功能不全。这种人群我们称为“桂枝体质”，他们适合用大剂量桂枝，也可以长期使用桂枝汤类方。他们的肌肉并不发达，比较薄，尤其是腹部，所以显得很坚紧，摸起来有点像鼓皮，或者像灯笼。也可以说他们肚子像“灯笼腹”，就是表皮很硬，但是手按会显得很紧绷。当然也有腹部显得扁平的，因为脂肪少，皮薄，我们腹诊的时候可以明显感觉到腹主动脉的搏动，病人往往也有感觉脐下在跳。“桂枝体质”多见于瘦人。“桂枝体质”也就是失精家多见于一些循环系统疾病的患者，像心功能不全、心脏瓣膜病、低血压病、营养不良性疾病、消化系统疾病等等。这张图片是红楼梦里的贾瑞，他看上了王熙凤，结果被王熙凤害死了。我想在曹雪芹心目中贾瑞应该没有他这么好看，这个演员的体质还是不错的，应该看上去像“豆芽菜”一样，更瘦、更白那种。这种体型可以在肾病中看到。失精家的代表方是桂枝加龙骨牡蛎汤，这是张仲景的基本配方。他的基本药物桂枝、芍药，这也是桂枝汤的基本配伍，可以调和营卫。我在国外讲课一直说不清楚这个“调和营卫”，后来我说就是一个扩张动脉血管，一个扩张静脉血管。后来人家告诉我说曹颖甫老先生早就这么说了，确实是这么回事。所谓的调和营卫，就是把全身的血液循环调整好，尤其是作用于微循环，而微循环的功能对于肾病的治疗非常重要。 接下来我推荐给大家几个肾病常用方：第一个，桂枝汤。桂枝汤这个方子我们学得早，用得迟，名声大，用得少。这张方堪称经典，有人说学好桂枝汤，就能理解太阳病篇，甚至理解整个《伤寒论》；通了伤寒病，六经辨证就可以融会贯通，可见桂枝汤的重要性。可惜现在很多人不会用桂枝汤，有人说桂枝汤是一张发汗方，有人说是止汗方，我说桂枝汤是一个强壮剂，就是针对虚人来用的，它就是反应了我们中医治人多于治病。这张方子是可以调理体质的。 我一直把桂枝汤看作是军事医学上的伴随产物。因为张仲景所处的时代战争频繁，肯定需要大量的名医到前线给士兵看病，张仲景作为优良的社会资源——名医，自然是会到前线了，所以我经常模拟场景，跟着张仲景去“出诊”，那么桂枝汤什么时候用呢？我想到了一个场景：刚刚从战场上拼杀回来的将士，饥寒交迫，大汗淋漓，啬啬恶寒，他们徒步回营的时候就像是从王家岭矿挖出来的矿工，极度虚弱。这个时候，张仲景给了每人一碗热腾腾的桂枝汤，大家喝完之后，还要喝一碗热粥，然后马上睡觉，到了夜里，将士们发热汗出，第二天又是精神抖擞，扛枪备马，继续回前线杀敌……所以我说桂枝汤是强壮方，这就是桂枝汤的精神所在，来源于厨房，来源于母亲给孩子熬制的姜汤、生姜大枣汤再加上桂枝、芍药。我们现在仍可以见到很多虚人外感，就用桂枝汤，往往一两剂药就能解决问题。刚才提到的那个把肾捐给弟弟的姐姐，手术后一直虚汗不止，还有低烧，打电话问我有没有好办法？我随手发短信给她：桂枝15g，白芍15g，炙甘草5g，生姜5片，红枣10粒。吃下去两剂药就好了。当然我还叫她喝粥的，这是张仲景的方法。她还跟我说了一下她买药遇到的一件事：她拿着方子到了药房，药房先生就问她：“这个也叫中药方？这不是做菜用的调料嘛，什么生姜、大枣，哪里能治病呢？”好在患者没有信，结果就是这不是“药方”的药方治好了她的病。现在的中药人员已经不认识中药方了！好像非得十七八味、二十几味药才叫中药方，这种现象是很不正常的。这张方子不但是正经八本的经方，而且应用范围极为广泛，如果你认为它只是治感冒的，那你就错了！它也可以用在肾病患者身上。上次我治了一个学生，小便出现了隐血，还有轻微的蛋白，原因就是近期要考试，又是看书，又是熬夜，就出现这种情况了。我看她又瘦又白，脸色也不好，确实是因为劳累造成的，我说这不就是桂枝汤证嘛！吃了桂枝汤以后浑身发暖，人非常精神，再去查小便就恢复正常了。但桂枝汤治疗的肾病往往都是初期的，而调理肾病透析以后的方子就是桂枝加龙骨牡蛎汤了。很多透析患者面色发黑，无法入睡，周身虚汗，脉搏空大无力。是什么原因？失精。透析了以后体内的精华都透掉了，接着很多病人都表现为烦躁、贫血。这种情况怎么办？因为脉虚弦空大，用桂枝加龙骨牡蛎汤能够平冲降逆，安神定志，病人吃了以后会觉得很舒服。很多肾病透析以后的患者会出现失精家的临床症状表现，特别足本身就比较瘦的患者就更糟了，这个时候不要犹豫，就用桂枝加龙骨牡蛎汤。 第二张推荐给大家的方子是桂枝茯苓丸。我临床上用这个方子比较多，这是一张千古相传的活血化瘀方。有人说张仲景这张方用来治疗瘕瘕，没错，确实可以治，但是追溯桂枝茯苓丸的历史来看，桂枝茯苓丸是一张治疗胎死腹中的方子。古时候没有办法开刀做手术，死胎怎么办？都是老中医来号脉、问诊、开方，那就吃药吧！他就把桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁五味药等分，打成粉，加上蜂蜜搓成兔屎那么大，产妇吞了一两粒就有效，如果无效再加量，这就是下死胎的方子。宋代著名妇科专家陈自明的《妇人良方大全》里把桂枝茯苓丸称为“夺命丹”，“夺命”不是说要你的命，而是说把产妇的性命从死神那里夺回来，所以叫“夺命丹”。这是张急救用方，也有人叫这张方“催生汤”，日本医生也把这张方子用作下死胎方。但是现在这张方子竟成了治疗子宫肌瘤了，不是说不对，而是大大的缩小了桂枝茯苓丸的使用范围，曲解了仲景本意。死胎都能下，所以我说桂枝茯苓丸是活血化瘀的最佳方！这张方的药物不能分开来用，而且只按这样的配伍才能达到最佳的活血化瘀效果。对于肾病兼有瘀血的患者，这张方非常管用。用桂枝茯苓丸，我经常抓几个应用指征，也是桂枝茯苓丸的证，其实也是一种体质状态。 具体来说大概有四大症：第一叫面症，面部的症状。这类病人面色紫红或者暗红，就像古人说的戴阳证。脸上发红，但这种红往往没有什么光亮；有些人脸上还有很多扩张的毛细血管，或者脸上长痘痘，颜色发暗，痘印很深；有的人鼻子发红嘴唇发暗，眼圈发黑，头发脱落，头屑特别多，这些都是桂枝茯苓丸的面症。舌诊见到舌质紫暗，舌底会见到很多瘀曲充盈的静脉，很多肾病患者都会有这种情况。这是面症。 第二是腹症。腹症一定要看两少腹，肚脐两侧和腹股沟。腹诊按压时患者会疼痛，尤其是左少腹的压痛，这种病人非常多，具体什么原因不清楚。即使肚子没有按压痛，他们的小肚子也会觉得比较充实，很硬，按压起来会有抵抗感。而且围绕着小肚子这一圈，往往出现很多毛病：有的人腰痛，有的人前列腺增生、小便不畅，有的女性有附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤，有的人会讲到肛肠科的问题，痔疮、肛裂、便秘……围绕着小肚子这一圈，这个就叫腹症。 第三个叫腿症。因为我们医生诊病，看病人全身不大方便，我经常叫患者把裤管拉上去，要看看下肢的皮肤怎样。这些人的下肢往往皮肤粗黑干燥如鱼鳞，肌肤甲错，这是瘀血的主要指征；也有的出现浮肿，有的两只脚一样肿，也有的一只脚肿，另一只不肿，独脚肿就更是桂枝茯苓丸证了，这种情况往往提示他的腿可能是深部静脉血栓形成；还有的病人可能出现局部皮肤发黑，溃烂，不易收口，腿经常抽筋；有的病人讲腿软，下肢冷，有的人腿疼，出现间歇性跛行，走一段路腿就疼，休息一下又好了；我们还要让患者把袜子脱下，看看脚底，有的人脚底干燥开裂，有的人脚底有老茧、鸡眼，还有很多莫名其妙的表现，这些都说明下肢血液循环出了问题。这些都是使用桂枝茯苓丸的应用指征。这就是腿症。 杨贵妃的皮肤，肤如凝脂，肯定不是瘀血证。瘀血证的病人多是肌肤甲错，两目黯黑，这是仲景的描述，非常形象，很有道理。这三大指征——面症、腹症、腿症，不一定都具备才用桂枝茯苓丸，但见一症便是，出现任何一症的表现时，都可应用。其实除了我讲到的三大指征外，还有一个指征，也是张仲景提到的，他在《伤寒论》桃核承气汤里说“少腹急结，其人如狂”，他并没有发疯，只是他很焦虑、头痛、睡不着觉，这些症状折磨得他就像发疯一样。可以看出精神状况也是我们判断能否使用桂枝茯苓丸的一个重要指征。有些患者头痛，头昏，失眠，记忆力下降，注意力不集中，善忘，很多是由于瘀血引起的，给他们用桂枝茯苓丸以后，他们感觉思维更加清晰，头脑更加清爽，所以现在患者脑子不好不是吃脑白金、脑黄金解决问题，用桂枝茯苓丸活血化瘀，脑子自然就好用了。当然，还有用三黄泻心汤清热泻火来改善记忆力下降的。现在一提到脑子不好用就讲肾虚，心血不足，这都是现代的中医教育把这些东西强行灌输给我们，带来了很大的弊端，很多时候已经忘记了中医的经典。以上提到的四大指征，可以说用桂枝茯苓丸百发百中，立竿见影，而且药味也不多；在治疗肾病过程中，我经常用桂枝茯苓丸加牛膝、大黄。为什么加大黄？张仲景有一个活血化瘀的经典组合是桂枝加桃仁，再加大黄。这三味药物出现在桃核承气汤中，三味药合用，大黄、桂枝、桃仁能够通便逐瘀，使脑子更清醒，但是大黄用制大黄，而且量也不要太大，如果桂枝茯苓丸各个药物用量在10-N15g，那么大黄的量10g或者更少就可以了。这几味药我一般用量：赤芍15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，大黄10g。大黄用量一大，病人腹泻次数就会增加，里面的芍药我一般用赤芍，赤芍活血化瘀作用比白芍强，大家知道宋代以前芍药是不分赤白的，直至宋代以后才分的。白芍长于解痉止痛，赤芍长于活血化瘀。除了这些药以外，我觉得还要加牛膝，牛膝引血下行这种说法普遍被人们所接受，但我对唐宋用过牛膝的方子做了分析，发现应用牛膝的指征是：腰痛，腿痛，还有就是闭经。也就是说它对腰膝以下的活血化瘀力量很强，现在研究看来牛膝确实能够扩张腰以下的血管，包括肾脏血管，改善肾脏供血。我们南京中医药大学的老校长周仲瑛先生，当年去抢救流行性出血热的患者，经常用到桃核承气汤。流行性出血热的患者最后出现急性肾功能衰竭，很多都死在少尿期，周老就是在桃核承气汤的基础上加了一些清热解毒的药物，还加了牛膝。很多学生做实验，确实发现了牛膝在方中起到了至关重要的作用。所以我现在治疗肾病的时候必用牛膝，尤其是有瘀血的病人，就用桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，这个方子就成了一台天然透析机，它能够让血肌酐直线下降。对于糖尿病肾病患者的治疗，我会把桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤和四味健步汤合起来用，效果也很理想。我治过好多病例，都有效果，但是有的患者效果不长，这里面的原因我说不太清楚。有个宋自常州的女性，月经3个月没来，查血肌酐很高，发现已经是肾功能不全了，后来就用这个方子，用上之后月经就来了，血肌酐从800（umol/L）一下掉到600（umol/L）多，非常有效。还有一个河南郑州的患者，他是肾动脉狭窄，肾功能不全，我用了这个方以后，血肌酐迅速下降。这个方子治肾病，不但客观指标可以改善，而且病人的主观感受也有好转：腰不疼了，腿也不酸了，双下肢不肿了，有的高血压也得到了控制。在座的肾病专科同道，我建议你们可以试用一下这个方子，亲身体会一下。 对于急性肾衰竭的病人我们要用桃核承气汤。这个方子在唐山大地震时就出过风头，那个时候很多灾民被压在断瓦残垣下面，时间久了动不了会形成挤压综合征，被解救出来后，很多人由于长时间的挤压导致急性肾衰竭，小便、大便都没有，那个年代的中医用药很大胆，当时也不像现在，有这么多的条条框框制约你，用药还要承担很大风险，所以他们就给病人服用桃核承气汤，结果这些灾民的肾功能就出现了好转，所以桃核承气汤治疗急性肾衰是有效的。 第三张推荐给大家的方子是肾气丸。现在这张方几乎被打入“冷宫”，被很多医生遗忘，甚至还不如它的“妹妹”——六味地黄丸。六味地黄丸现在不得了，大家简直把它当成返老还童的药。其实六味地黄丸远不如肾气丸。六味地黄丸只是肾虚恐慌综合征的一张常用方，不是肾虚，是肾虚恐慌。而肾气丸倒是可以用来治疗由于糖尿病、高血压动脉硬化导致的肾功能低下，还可以在肾气丸的基础上加怀牛膝和车前子，这样它利尿活血的功效就提高了，这张方子又叫济生肾气丸，又称牛车肾气丸，它对于糖尿病肾病有比较好的效果。应用肾气丸的指征，根据张仲景的说法，是腰痛，或是小便出问题，尿频，少腹拘急，少腹拘急还包括少腹不仁，小肚子没有力。有很多老年男性上洗手间，解了半天小便还是解不出来，算了吧，刚刚把裤子拉上，小便就尿出来了，这个就叫少腹不仁。还有性功能下降也可以用这个方，少腹不仁，没有感觉了嘛！还有前列腺增生肥大都可以用，所以我说肾气丸就是一张男性抗衰老的方子。理论上它的应用应该比六味地黄丸要广泛得多，大家都怕附子、肉桂太辛热，其实附子、肉桂的比例是很小的，但它们的地位确实非常重要，阴中求阳嘛。肾气丸是一个利水剂，主要作用是温阳利水。像肾气丸、济生肾气丸这样的方子尤其值得我们肾科的专家关注。肾气丸也有腹症，位置就在关元穴处，这个地方按下去松软无力，很多男性的肚子发福，他们不是上面大，而是下面大，大了以后到下面关元穴那里又马上缩小，这种肚子是没有力的，多见于老年男性，他们走路也不行了，这个时候肾气丸比较好用。 |
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