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2019年5月，仲圣平台2019年第一期经方薪火传承讲座，唐思清医生与涂华新导师合影。 2019年5月25日 一诊 患者田某，女 70岁，因反复腰腿疼痛10年，再发加重伴腰、右下肢活动障碍3天入院。10年前出现腰腿痛，近两年发作两次较重的情况，1年前在县中医院诊断腰椎间盘膨出并神经压迫，住院十天未有好转，回家卧床。后经我院住院中药治疗后治愈，自诉3天前因提桶水不慎扭伤腰部，到我院门诊肌注夏天无、红花等药治疗，病情无好转，且逐渐加重，现卧床在家，活动困难，稍翻身活动腰和双下肢即感腰部剧烈触电样疼痛，伴双下肢髋关节活动受限，无肢体麻木，有头痛、头晕、心悸、口干，无口苦及胃胀。活动后汗出少，但盗汗明显，可湿透衣服，食欲稍欠佳，平素有喜喝凉水，大便不干稀，小便尿稍黄，夜尿有6—7次。 既往有糖尿病史多年，使用胰岛素治疗中。 查 体：BP127/81mmHg，卧床休息，痛苦面容，精神可，腹部膨隆，脐上、左、右、下有压痛，两胁下无压痛，两少腹部有明显压痛，以左侧明显，双肾区无叩痛。 舌 像：舌体大小可，舌质稍黯，舌中白黄腻苔，舌下轻淤血。 双脉弦而有力，关脉重按力弱。 方 组：四逆散合桃核承气汤半量 剂 量：4剂 方 组：柴胡45g 枳实30g 赤芍30g 炙甘草45g 大黄30g 桂枝15g 煎服方法：冷水1500ml泡半小时以上、泡透，水开再煮30分钟左右，煎成约500ml，去滓，分三次一天服完。 2019年6月1日，二诊 诉服用四逆散合桃核承气汤半量方4剂与四逆散合桂枝茯苓丸2剂来，腰腿部疼痛较前稍好转，昨日起床时不慎再次扭伤腰部致疼痛加重，伴起床困难，起后需用拐棍支撑，可自慢慢行走，感腰疼如折，无下肢麻木，伴脐部轻微疼痛，无腹胀，伴头痛，服用去痛片后已无，口干好转，无口苦，夜间盗汗明显无变化，夜尿减少为2-3次，大便昨天3次，偏稀，今未解，苔薄白黄，边齿痕，舌底少瘀，舌质偏暗，脉弦，关按无力。 续方并加减：四逆散合桂枝茯苓丸+龙骨45g、牡蛎45g 方 组：柴胡45g 枳实45g 白芍45g 炙甘草45g 桂枝45g 丹皮45g 茯苓45g 桃仁20g 龙骨45g 牡蛎45g 剂 量：1剂 煎服方法：冷水1500ml泡半小时以上、泡透，水开后再煮30分钟左右，煎成约500ml，去滓，分三次一天服完。 2019年6月2日，三诊 诉服用四逆散合桂枝茯苓丸+龙骨牡蛎1剂来，腰腿部疼痛、盗汗等病情无进一步好转，夜尿2-3次，大便2次，偏稀，舌像脉像同前，昨日求输液输液暂停服中药：七叶皂、甘露醇、骨肽、香丹。未服中药。 2019年6月3日，四诊 患者腰腿部疼痛、盗汗等病情无进一步好转，大小便情况基本同前，且在家不能起床，出诊前往家中。 查 体：腹部稍膨隆，两胁下无压痛，脐上、下、左、右盲俞穴压痛明显，两侧少腹有压痛，左侧少腹明显压痛，夜尿2-3次，大便2次，偏稀，苔薄白黄，边齿痕，舌底少瘀，舌质偏暗，右脉弦，左脉沉弦弱，关重按无力。 治疗方法：针灸加口服中药 扎元气四五针，圆通月窟针法，腰、右侧臀部局部拔邪一次。 方 剂：归芍药散半量方合桃核承气汤 方 组：当归15g 川芎15g 赤芍80g 泽泻40g 白术20g 大黄60g 桃仁20g 炙甘草30g 桂枝30g 煎服方法：冷水1500ml泡半小时以上、泡透，水开后再煮40分钟左右，煎成约500ml，去滓，3碗水煎成1碗水，分5次热服（一天半服） 2019年6月5日，五诊 由6月3日扎针灸后感腰部肌肉由僵硬变软，并改服一剂当归芍药散半量方合桃核承气汤来，腰腿痛有减轻1/2，在家翻身、起床及走动疼痛明显减轻，感腰部软，自感腰部比前有力，腰痛如折消失，能安稳睡觉，昨晚盗汗消失(以前每晚均有汗出)，夜尿2-3次，服药来昨晚及今晨大便各解一次。量比平时多，便后有腹痛，舌中薄白黄腻苔明湿减少，转为薄白苔，舌底瘀有减少，脐上、脐下、脐右压痛消失。脐左压痛，两侧少腹压痛同前。 续 方：当归芍药散合桃核承气汤3剂 2019年6月8日 六诊 诉续服当归芍药散合桃核承气汤3副及又要求输液2天来（输液药物同第一次），病情稍有反复，但总的腰腿部疼痛有减轻约2/3，起床费力有进一步好转，翻身时疼痛消失，感身体比前更轻松，下肢无麻木，夜间仍有盗汗、稍湿衣，走路需拐棍，走路一瘸一拐的动作有进一步好转，右下肢活动受限明显好转，仅为轻度受限，夜尿2-3次，大便每日3次，软，偶稀，感便后舒服，腹部变软。脐左压痛有减轻，脐右、上、下有压痛消失有反复，两侧少腹压痛比前减轻。苔薄白，舌底瘀进一步减少。 改 方：补肾合剂加减 方 组：附子20g 茯苓45g 生姜45g 白芍45g 白术30g 桂枝20g 龙骨45g 牡蛎45g 菟丝子30牛膝60g 淫羊藿30g 续断30g 枸杞子30g 剂 量：3剂 2019年6月13日 七诊 诉继服补肾合剂加减3剂来，翻身、起床疼痛和障碍好转2/3，稍坐久、站久后即感腰部胀痛，弯腰时腰痛如折，感双下肢木痛，右下肢下半夜疼痛较前稍加重，有口干无口苦；出汗较前明显减少，仅颈部出汗，大便隔天一解，不干，夜尿3-4次，尿黄如浓茶，舌质偏黯，薄白黄腻苔，右脉弦而有力，左脉沉弱，复查空腹血糖6.5mmol/L.。 续 方：补肾合剂加减，桂枝改为90g 方 组：附子20g 茯苓45g 生姜45g 白芍45g 白术30g 桂枝90g 龙骨45g 牡蛎45g 菟丝子30牛膝60g 淫羊藿30g 骨碎补30g 剂 量：5剂 2019年6月20日 八诊 诉继服补肾合剂（桂枝90克）加牛膝、淫羊藿5剂来，腰部疼痛活动大减，起床疼痛消失，翻身自如，但有感腰部活动时弱而力不足，双下肢活动无受限，无需拐杖，汗出较多（服用桂枝90克2剂），后3剂改肉桂20克时汗出明显减少，晚上轻微出汗；无口苦口干，大便一天1-2次，夜尿2-3次，偏黄，舌稍偏暗，苔薄白。 医嘱：续服补肾合剂5剂巩固 随证心得： 此患者为我院门诊医生的母亲，剧烈腰腿痛卧床不起、活动障碍已是两次，第一次是2018年冬天，也是劳动时一次弯腰动作诱发，但伴随证状有差别，伴有剧烈咳嗽，痰少，且有两胸胁胀及明显压痛，有口干口苦，大便数日一行，舌中白腻苔，先给大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大黄40g,2剂后腰部及两胁胀痛大减，可起床活动，但不能久坐和活动，咳无变化，再给开桂枝加厚朴子杏子汤和真武汤加姜辛味汤各几剂后咳嗽消失，但活动即久坐腰痛无变化，舌像舌中仍是白腻苔，夜尿多，考虑患者有糖尿病多年，久病必有肝肾虚，肝乙木不升，肾癸水寒，为腰痛之病根，所以用补肾合剂加减培土固本，补益肝肾，服药约7剂左右患者病情痊愈。去年过年时非要送我一大猪腿脚给我以示感谢，再三拒绝仍是不肯做罢，嘱患者一定忌喝冷水、冷饮，少吃水果，更不能空腹吃水果，勿贪凉。 但患者有时在外劳动或在家都有喝冷生水，今年再次因提重物诱发，前期用方反复。这次病机不一样，病根在中、下焦，阳气有伤，寒湿滞胃而脾不运，内生寒湿，至肝木不升而失条达，久食冷水，又伤阳气，致肾水不温，则腰痛尿多，癸水寒而不升，加之脾胃湿久生内热，则可出现口干或热上扰神明而烦或眠差等症状。这次让患者症状大减的是当归芍药散合桃核承气汤，因患者脐上、左、右及左少腹明显压痛，且左脉沉弱，提示有当归芳芍药散和桃核承气汤之体征，加之用四逆散合桂枝茯苓丸效果不明显，故换此方，其实当归芍药散从这里可以看出是个健脾去湿活血的方，合桃核承气汤去芒硝加强通便去滞活血之效，患者病机主要为寒凉伤及脾胃，胃肠及经络瘀堵，所以用方方证对应，症状大减，后期活动后用疼痛，为肝肾虚，而用补肾合剂，但桂枝用30g效果不明显，加至90g，即补肾合剂倍桂枝加味，服药后约半小时即有汗出，活动后腰痛大减，而且舌中白腻苔明显减少，桂枝加至90g,加强能温阳散寒，温阳通络，给少阴湿邪以出入，但未与我院门诊医生交待，发现患者服药后有汗出，她也未问，患者服药后有汗出本不应改用肉桂的，可能未能明白患者久坐或活动腰痛服用此方大减，是桂枝这味药加量而汗出湿邪去除的效果。从这个患者腰痛几次用方治愈的临床实战来看，其实我们不难看出，每次劳动或提重物不是腰腿痛的发病真正诱因，而是因为贪凉或进食冷水冷饮多，伤及人体阳气，寒湿之邪，进入体内或留滞肌肉内，通常易留滞颈肩腰腿部肌肉，导致肌肉僵硬，从而在活动时易扭伤或拉伤，西医往往归结于扭伤或称为“散腰”，或者把腰椎增生或椎间盘有突出或膨出，就把他们作为病因。临床中我治疗很多腰痛或腰痛痛的患者都是按这样的思路去治疗，有时急症用四逆散加减，慢性病患者用柴胡类方（柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，柴龙汤）补肾合剂、桂枝茯苓丸、久淤或伴便秘的用桃核承气汤，或者当归芍药散等方都能收到好的疗效，而且能改善或调理患者的体质。所以很多中医老师有时在讲课或讨论时认为，腰骨质增生或椎间盘膨出或突出是个伪命题，我也很是有同感。但是百姓或居民对这个观念已被西医解释深入骨髓。凡事腰腿痛，总是先拍片或CT检查。更有甚者打针输液无效后选择手术治疗。所以中医健康教育工作需要有全社会参与。目前看到有中医宣教纳入小学教材的报道更是明智之策。 医生简介 唐思清，湖南省芷江县人，四川大学毕业，主治医师(全科医学专业)，擅长内、外、儿等科常见病及多发病的诊治，经过近几年全国拜师学中医，师从仲圣经方临床大家涂华新导师，及中医大师郝万山，中医导师李赛美、毛以林教授，现擅用中医经方应对慢性病及疑难杂症的诊治，擅长用中医贴敷和中医经方治疗儿科顽症和儿童、幼儿的体质调理。 今日惊喜 本医案为湖南唐思清医生临床应用经方医案 编辑：茯苓 校对：甘草 白芍 肉桂 大黄 注：仲圣平台医案均源于参加仲圣经方讲座师友临床应用经验， 谢绝侵权使用。欢迎平台各位师友积极提供总结医案，为中医药事业添砖加瓦。 |
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