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作者导读 十五年前的一次意外受伤，让患者腰部疼痛、难以屈伸、颇为困扰，使用桂枝茯苓丸合王清任的身痛逐瘀汤大力驱逐瘀血之后，才两剂就大见功效！遂整理医案供大家参考。 本医案末尾与大塚敬节的医案进行了对比研究，有必要重点关注。  外伤致腰部屈伸不利十五年，身痛逐瘀汤两剂神效 主治医师：琳达（深圳） 辨证指导：tsp南极 2022.9.14 缘起 一天，琳达向我咨询病例： 男患者，72岁，腰部屈伸不利，就是坐下后起身很困难，要慢慢才能伸直身体，腰部牵扯厉害，素体健康，每天早上会自我做操和全身按摩两小时，下午走路16000步左右，天天坚持，2007年曾经在游艇上遇大浪摔倒腰部受伤，比较严重，当时采用中医外治熏蒸法。
陈修园新定白术汤合肾着汤，加桑寄生、狗脊、续断 生白术60，炮附子10（另包），杜仲30，干姜15，炙甘草6，茯苓30，怀牛膝15，桑寄生30，狗脊15，续断15 三剂 三付有效，再处下方五剂： 前方加苍术 生白术60，炮附子10（另包），杜仲30，干姜15，炙甘草6，茯苓30，怀牛膝15，桑寄生30，狗脊15，续断15，苍术15 加了苍术是因为舌苔水滑。
辨证
处方 一诊方的基础上，加重牛膝，加味木瓜、威灵仙 生白术60，炮附子10（另包），杜仲30，干姜15，炙甘草6，茯苓30，怀牛膝30，桑寄生30，狗脊15，续断15，木瓜30，威灵仙30 三剂 解析
2022.10.16 反馈 南极老师，早上好，老年患者腰痛腰部抽紧，按您的建议加味之后，先吃了三剂，好点。 后上方基础上再加红花10克，继续服药5付，没啥动静，腰痛，两胁肋抽紧，坐下后起身困难，要停顿下慢慢才能直起腰来。 由于肋部抽紧，定位到肝胆问题，兼有腰痛，遂参考医林独啸斋的腰痛逍遥散医案： 处方如下： 腰痛逍遥散原方 北柴胡12，生白芍12，生白术12，茯苓12，当归12，炙甘草6，干姜6，薄荷12（另包，后下），防己9，续断15，元胡12，烫狗脊20，木瓜15，杜仲20 三剂 三剂服完仍然无明显效果，请指导下一步用药。 刻下症状 既然连续处方几次效果，就得重新问诊。 我让琳达按照我的问诊单仔细问诊，结果发现患者其他情况基本正常，异常点如下： 右侧腰部隐痛、抽紧痛，坐久起来时很难受，不能一下直起腰，翻身困难。
腹诊:腹部柔软，在右侧骨盆内侧髂腰肌位置有压痛点。 查体：受伤过得去那侧腰部肌肉会明显高出，按压有痛点，不按压时是未受伤的那侧不舒服，感觉紧。 辨证
下面是我当时的治疗建议：  处方 桂枝茯苓丸合王清任身痛逐瘀汤，加生白芍一味 桂枝15，茯苓15，赤芍15，桃仁15，丹皮15，秦艽9，川芎6，红花9，炙甘草6，羌活6，制没药6，当归9，炒五灵脂9，香附9，怀牛膝30，地龙9，生白芍30 ►►► 医嘱： 此方服后，大便会有些稀，甚至于微微腹泻。但是腰部的痉挛、抽筋应该会缓解一些。让患者不要害怕。 解析 1.身痛逐瘀汤是王清任创立的一张治疗瘀血性身体疼痛的神方，原文摘录如下： 《医林改错·痹症有瘀血说》 王清任 凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹症。 明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功；久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药又不效。至此便云：病在皮脉，易于为功，病在筋骨，实难见效。 因不思风寒湿热入皮肤何处作痛，入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱是因病致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪归于何处？ 总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难。古方颇多，如古方治之不效，用： 身痛逐瘀汤
之前的处方以驱逐寒湿、填补肾精为主，虽然加味了祛瘀血药物，但是祛瘀血的力量必然比不过身痛逐瘀汤。 常言道：“专业的事情交给专业的人做”，身痛逐瘀汤就是专业祛瘀血方剂。 2.日本汉方医家遇到腹诊出淤血指征的患者，不论病名如何，均根据患者体质虚实选取桂枝茯苓丸、当归芍药散、桃仁承气汤等祛瘀血处方，往往有神效！ 常常淤血一去，何种陈年老病都痊愈了。这就是祛瘀法的威力！ 我在此处合方桂枝茯苓丸，就是学习日本汉方医家的经验。患者不是血虚性的瘀血，因此不采用当归芍药散，当然也没有强壮到可以使用桃仁承气汤，因此选取桂枝茯苓丸这个介于中间的处方。 3.重用生白芍，就是为了滋润肝胆阴液、营养腰部的筋膜，从而消除腰部抽紧的症候。 2022.10.22 才两剂就见效 南极老师，给您报告好消息，那个老人家吃了您开的两付药，今早跟我说腰基本不难受了哦，就是拉肚子比较多，一天有个五六次，便溏，不是水样便，他每天下午要走路1万6千步左右，说昨天下午走完回来人有点累，其他都没事挺好的，我说腹泻要不停停药，他说没事继续喝第三付，说不用跟你老师讲，别人老师说了会腹泻的，没事。 患者说自己腰部感觉活络起来了。   这一则医案中有几个知识点很重要，有必要详细解说一下： 一、大塚敬节的经验 在日本汉方巨擘大塚敬节生前的最后一本医案《汉方的特质》中有如下记录： 《汉方的特质·17腰背疼痛用桂枝茯苓丸料（p152）》 大塚敬节 三十一岁男子。在三年前，投球以后，从右腰至肩背，发生疼痛。医师诊断为神经痛，予以注射，会经一时治愈；但不久又复发。此次，背部的疼痛，已扩展至腹部方面。整形外科，认为骨无异常。K医院及医院，也都说没有什么地方生病。不做事情，安静不动时，倒没什么，若稍一动，就会疼痛。
我医案中的患者与大塚敬节的患者何其相似啊！ 我医案中的患者为：“受伤过的那侧腰部肌肉会明显高出，按压有痛点，不按压时是未受伤的那侧不舒服、感觉紧”。 而大塚敬节的两位患者，一位是“背部肌肉压痛”，另一位是“左边腰部的筋肉，稍见有如扭伤似的肿胀着，并在该处有着明的压痛”。 这样对比看来，几乎是一模一样了。 中医治病就是这样，当你找准了黄金指征之后，疗效就很容易重复！ 二、芍药动大便 朋友问我，患者服后腹泻，是因为桃仁吗？ 我告诉她，不是的，是芍药的效果。大剂量白芍可以动大便的。 其实仲景早就说过了： 279、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。 芍药为何可以动大便、令人腹泻？
三、祛瘀血与腹泻 服用祛瘀血药物的患者，如果出现腹泻，往往恢复迅速。 这是因为借助肠道这个排邪通道，把体内的瘀血从大便一举排出之故。 这个过程不仅不损伤人体，反而会有益于人体。 所以我一开始就说了，让患者不要担心腹泻问题。 四、处方的主与次 朋友疑惑：我曾让他吃过血府逐瘀丸，没啥效，后来的治疗中也有兼顾用瘀血的药物，但就是效果不明显，为何这次处方会疗效这么好，这样正中靶心？ 我回答如下： 药力集中于祛瘀血,所以见效才快。在别的方剂中夹杂祛瘀,虽然看上去兼顾瘀血,实则药力分散。 所以我很多时候不太喜欢做加减,直接原方用上，就是这个道理。不合适的药物加多了，容易扰乱方剂。 就好比—— 李小龙一个人可以打十几号人，但是要是带上一堆拖油瓶做队友，恐怕就会被猪队友拖累，最后被敌人打败！！！  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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