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简要医案： 李某，女，35岁，初诊日期：2019年8月30日 病案号：885764241，体重：65kg 身高:162cm 心悸，乏力，易着急，痛经，口干，不苦，脉数有力，心率：96次/分，舌淡苔白舌底正常。 腹诊症状经方图： 依据腹诊、症状辨为桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸、真武汤方证 大家看着合的方子挺多，挺乱的，其实他包含了笔者的用方思路，但由于是经方，药味都少，其实药味总共才10味中药，这还是桂枝、肉桂同用，否则才9味中药，这就是经方。 处方： 茯苓25克，桂枝15克，苍术10克 炙甘草10克，桃仁12克，赤芍10克 牡丹皮10克，肉桂5克，生姜15克 炮附子10克。 颗粒剂，5剂 2019年9月3日复诊。心悸、乏力减轻，服药以后脾气明显改变，以前老和孩子着急，现在也不着急了，大便排不净感减轻，排气量多，饭量减少，月经未至。本次出现鼻塞、流黄涕，咽部有痰，色白不易咳出，口干不苦，脉滑有力，舌淡苔白舌底瘀，心率：80次/分。 腹诊经方图： 考虑患者存在外感，予处两方 方1外感方：小柴胡汤加生石膏、桔梗（简要解析：依据胸胁苦满，用小柴胡汤，鼻流黄涕，用生石膏、桔梗解热解凝），方2为腹诊指导用方，以腹诊症状为抓手。 方1 柴胡20克，黄芩10克，清半夏10克 生姜10克，炙甘草6克，大枣12克 党参10克，生石膏60克，桔梗10克。 2剂 颗粒剂 方2: 茯苓25克，桂枝15克，苍术10克 炙甘草10克，桃仁12克，赤芍10克 牡丹皮10克，肉桂5克，生姜15克 炮附子10克，柴胡15克，黄芩10克。 7剂 颗粒剂 2019年9月11日复诊。 今日月经第2天，无痛经（以前月经第2天痛经明显，痛的都得歇班躺着），本次服药后，进食增加。平日咽部痰阻不适，剧烈活动后有心悸、伴咽部痰堵感加重。口干不苦，脉沉有力，舌淡苔白舌底瘀紫，心率：73次分。 腹诊方证舌证经方图： 处方： 茯苓20克，苍术12克，桂枝10克 炙甘草10克，当归10克，赤芍10克 川芎10克，泽泻15克，清半夏10克 厚朴10克，生姜15克，紫苏子10克。 7剂 继续调理 针对医案内容，探讨相关内容如下 1、方证学思维 1.1 心动与桂枝甘草汤。 桂枝甘草汤用来治疗：“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，其中包含了一个体征：“叉手自冒心”，一个症状：“心下悸”，还有一个被动的心理状态：心下或心“欲得按”，至于“发汗过多”也可以认为是一个诱因，汗出过多，体液不足的状态。个人理解，有一症即可用本方，且本方多用于心跳快的患者，临床患者表诉活动多后出现心悸，号脉可见数脉，当然也有部分就桂枝甘草两味药的桂枝甘草汤医案为窦性心动过缓，但患者表现为“双手按在心口，感觉这样舒服”这一体征和被动症状之下；甚至还有顽固性失眠患者，表现为叉手自冒心这一体征，用桂枝甘草汤原方治愈的医案（门德纯《名方广用》，用桂枝12克，炙甘草9克）。 1.2 水气苓桂术甘汤与真武汤 其实苓桂术甘汤就药物而言已经包含桂枝甘草汤，但用量不同，服法不同，功效各不同，重症还需桂枝甘草汤顿服，倒是苓桂术甘汤和真武汤同为治疗水气病方剂，可一起解读。原文：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”看看水气病，症状变动不居，很难掌握，如果有了腹诊的悸动观点（按之搏动），则证据可得，再结合患者舌、脉、症状方显完美。 2、腹诊指导用方： 2.1 外感病与腹诊 外感病过程中一般太阳病为表证，没有腹征，本患者是少阳病的诊断用方，依据腹征胸胁苦满，其实学习班上，王宁元老师重点解读了“心下支结”这一柴胡桂枝汤腹证，胡老说其实就是“胸胁苦满”，临床我们可以通过腹诊取得客观证据，避免从理论或者病程上解读（因为腹诊可以还原“胸胁苦满”这一症状，且这一症状大部分患者是没有自觉症状的）。 2.2 腹诊肚脐周围压痛与瘀血 腹诊在没有明确局部病变的情况下，肚脐以下压痛，均提示瘀血，肚脐以上诊断得注意，不一定提示瘀血，有一种说法肚脐周围（肚脐中心为原点两横指为半径做的圆，这一范围内）压痛也提示瘀血，但比起单纯的肚脐以下，腹诊学诊断效力还是低了。如果有压痛，又有局部症状（比如阑尾炎）那瘀血的诊断不成立。相反，如果局部无压痛，即使有条索、结节、隆起等，均不能判断为瘀血。还有瘀血腹证多出现在左侧，但右侧出现瘀血腹证则诊断的特异性更高。本患者前2次瘀血诊断依据腹诊，第三次依据舌底瘀血，由于患者三诊为经期第2天，所以给用了当归芍药散（偏于补血的活血剂，常用活血经方由虚到实、活血力度由弱到强为当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃核承气汤，当然还有大黄蛰虫丸、下瘀血汤等）。 2.3 悸动为水气为患，多伴随情绪障碍。 本患者3次就诊，悸动均存在，以水气病治疗临床症状持续缓解中，在脉的次数上体现的更明显，每次患者均下午就诊，3次脉搏次数逐渐减少，心悸的临床症状也在缓解。 关于悸动是腹主动脉的搏动，每个人都有，但不是都能查出来，那么怎么理解悸动这一腹证呢？在腹诊学习班上探讨到这一问题时王宁元老师说大约20%的人出现脐旁悸动，不一定都有临床意义，大塚敬节总结生理性的悸动有以下四个特点：第一部位比较深，第二搏动比较轻，第三不伴随有压痛，第四搏动感和缓从容。 关于悸动，腹诊扩大了经方症状的阳性识别率，这一点毋庸置疑，但出现腹诊悸动一定要谨慎对待，临床上应该合参患者的其他症状：比如“气上冲胸”“心悸、腹痛、腹泻”“眩晕”“胸闷”等，来识别具体应用的经方。娄绍昆老师说：“无之必不然，有之未必然”，慢慢体会，翻译成白话，比如说悸动，如果患者有临床症状，那一定就是悸动，不用做腹诊，没有症状的患者，用腹诊得到了悸动，不一定有临床意义，但如果患者没有临床症状，腹诊也没有得到悸动，那肯定就没有悸动的存在。西医也这样，就拿中风病的症状和影像学来说，患者有明显的局灶性神经功能缺损的症状的时候，即使影像学没有改变，但就时间和症状对临床诊断中风病也是有意义的，因为中风病的诊断除了有影像学外还有24小时这一时间学概念。 3、进食量改变。 柴胡剂可促进食欲，那么苓桂剂是否能减少食欲？有待探讨。这和茯苓健脾的常规解读矛盾。 4、对两个活血经方的理解 “妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”可知当归芍药散为治疗腹痛的良方，方中药物仔细分，可以分成两组药物，即血分药物：当归、白芍、川芎，水分药物：茯苓、白术、泽泻，与其他活血经方比较，本方偏补。再看桂枝茯苓丸：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼，……，所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”其实有几个核心：1、癥，就是瘀血，这一瘀血在怀孕以前就可能存在，但是患者不自知，甚至彩超等检查也正常，是否可通过腹诊的压痛来识别，值得研究；2、症状：出血，因为瘀血导致的出血，所以要活血以止血；3、特殊时期：可能在怀孕时，这一点提示，本方的效力和安全性，胡希恕胡老通过临床观察，认为本方安全有效。 |
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