麻黄附子细辛汤 治疗弥漫性肺间质纤维化１８例

麻黄附子细辛汤

治疗弥漫性肺间质纤维化１８例

杨西强郭海涛

河南省洛阳市第二中医院

弥漫性肺间质纤维化是一类由多种原因引起的急性或慢性肺间质广泛纤维性变，致使呼吸功能减退，在病理变化、临床表现、Ｘ线检查及肺功能等方面具有相似改变的一类疾病。病因包括已明或未明两类。已知原因中有吸入有害烟雾、粉尘，药物及感染等。病因未明者包括致纤维化肺泡炎、结缔组织病及结节病等。

该病主要表现有：进行性呼吸困难伴紫绀、刺激性干咳、少数有血痰；肺部听诊具有特殊的爆裂性啰音 （为关闭的小气道重新开放所致），在吸气末可闻及表浅、粗糙、高调而密集的啰音；慢性病例多有杵状指。全身症状有消瘦、乏力、食欲不振、关节痛等；晚期可有膈肌上升，肺体积缩小。本病预后差，病死率高。近几年由于气候污染，该病的发生率有所提高。临床中医辨证上多归属于肺痿、喘证、咳嗽、虚劳等。

笔者近年来运用麻黄附子细辛汤加减治疗了１８例弥漫性肺间质纤维化患者，收到了良好的效果，兹报告如下。

１资料与方法
１．１一般资料 

本组３５例患者均为２００９年３月至２０１２年８月间我院住院或者门诊患者。其中男１９例，女１６例；年龄３１～６７岁；发病时间１～６月。根据各人要求，分为两组。中药组１８例 （其中多例患者在来诊之前已经过西药治疗，无效后转求中药治疗），西药组１７例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，无显著性差异，具有可比性 （Ｐ＞０．０５）。

１．２诊断标准符合 《新编内科学诊疗手册》中 “呼吸系统疾病”中 “肺纤维化”的诊断标准。

１．３治疗方法

１．３．１中药组

根据中医四诊所得，立足整体观念，辨病辨证的原则，选用麻黄附子细辛汤为底方，对症加减、出入选药。

麻黄５～１５ｇ，附子８～６０ｇ，细辛５～１５ｇ，连翘３０ｇ，杏仁３０ｇ，葶苈子１５ｇ，苏子１５ｇ，黄芩１５，瓜蒌３０ｇ，丹参３ｇ，当归２０ｇ，川芎２０ｇ，石菖蒲２０ｇ，太子参１５ｇ，半夏２０ｇ，玄参１５ｇ，浙贝母１５ｇ。

其中麻黄、附子、细辛可从小量用起；大便不成形者加入山药３０ｇ，茯苓２０ｇ，补骨脂１５ｇ；用西药久者，并出现激素样面容者，加入防己３０ｇ，赤小豆３０ｇ，牛膝２０ｇ；Ｘ线显示有肺泡壁增厚者，加入鳖甲１５ｇ，丹参３０ｇ，全蝎１０ｇ。１．２．２西药对照组 

肾上腺皮质激素与免疫抑制剂联合应用。对症给予氧疗，有感染时给予抗生素。上述中西药均以两个月为１疗程，用药两个月后复诊，做相应的检查，并作对照。

１．３疗效判定标准 

参照国家中医管理局发布的 《中医诊断疗效标准》。

显效：进行性呼吸困难伴紫绀、刺激性干咳消失，听诊未闻及爆裂性啰音，Ｘ线检查肺部组织明显改善；

有效：呼吸困难伴紫绀、刺激性干咳减轻，Ｘ线检查肺组织有改善；

无效：症状未见减轻。

２结果
２．１临床疗效

上述用麻黄附子细心汤加减治疗者，治愈１２例，好转４例，未愈２例，有效率为８８．９％。

对照组单纯运用西药治疗者，治愈６例，好转４例，无效７例，有效率为５８．７％。治疗组明显优于对照组。

２．２典型病例

赵某，男性，６５岁。２００９年７月因感寒出现刺激性干咳，进行性呼吸困难伴轻度紫绀，在当地医院诊断为间质性肺炎，并很快转到某省城医院治疗，给予大剂量强的松口服，并使用免疫抑制剂联合应用，体质虚弱。治疗近两个月，患者出现大便一日３次，动辄汗出，胸闷气短，不耐劳力，上二楼即感乏力，同时双下肢浮肿。另外出现一个典型症状：四肢关节处酸困异常，尤以肘关节膝关节处为甚。无奈之际，该患者通过友人介绍找笔者治疗。刻下症状除上述之外，患者还有激素样面容，呼吸短促，其舌质淡暗，舌苔黄腻，满布水湿，口干口苦，局部皮肤时时搔痒异常，脉象沉涩不利，询问其大便性状，次数虽多但粘腻不爽，肛门处灼热；双侧肺底部听诊有湿性啰音。
     笔者思虑：患者夏季感寒患病，肺卫之气凝滞不宣致成此病，而患者此前体质尚可，唯一向晨起排便且不成型，素往不喜冷饮，此述透露出患者乃肾阳虚体质。思忖肺间质纤维化病理表现，应予宣肺解表、活血化瘀、益气温阳为妥。然而此前患者由于病重，家人胡乱进补，经常服用人参、枸杞子、阿胶等物，导致机体之内尚有湿热缠绵之状，故宜先予涤荡肠腑，清除余毒。

故给以下处方：瓜蒌３０ｇ，丹参３０ｇ，当归２０ｇ，太子参１５ｇ，麦冬２０ｇ，五味子１５ｇ，煅龙牡各３０ｇ，茯苓２０ｇ，山药３０ｇ，泽泻２０ｇ，石菖蒲２０ｇ，附子８ｇ，黄连６ｇ，炒白芍３０ｇ，姜黄１５ｇ，葛根３０ｇ，黄芩１５ｇ，浮小麦３０ｇ，炒槟榔１５ｇ，川朴１５ｇ，枳壳１５ｇ。２剂，每２日１副，一日２次，每服３００ｍｌ。四天后患者复诊，感觉气力明显好转，大便一日１次，肛周清利，局部皮肤搔痒减轻，四肢酸软之症仍存。

湿热已消，放胆按辨证思路给方：炙麻黄１５ｇ，连翘３０ｇ，细辛９ｇ，杏仁３０ｇ，赤小豆３０ｇ，黄芩１５ｇ，瓜篓３０ｇ，丹参３０ｇ，当归２０ｇ，川芎２０ｇ，石菖蒲２０ｇ，太子参１５ｇ，麦冬２０ｇ，五味子１５ｇ，五灵脂２０ｇ，夏枯草３０ｇ，山药３０ｇ，茯苓２０ｇ，防己２０ｇ，川朴１５ｇ，枳壳１５ｇ，附子３０ｇ，鳖甲１５ｇ，甘草６ｇ。３剂，每２日１副，分４次温服。
    上方使用半月，患者肺部湿啰音基本消失，激素样体态好转，自感可以一气爬上五楼，双下肢浮肿消失，随后又以上方加减服用，经４０余天治疗，诸症全消，Ｘ线检查肺部未见明显异常，停药，嘱患者以气功调理，以强壮机体。

３讨论     

弥漫性肺间质纤维化治疗复杂，疗程较长。西药久用，势必导致严重的不良症状，对于疾病的康复会带来不利影响。治疗此病，务必要辨证辨病相结合，从病理下去审视病症的发展程度，进而指导中药的选用。不能见胸闷即怀疑为冠心病，更不能见咳嗽就考虑一般性哮喘。此病初起多实，但由于进展迅速，很快又会发展成虚证。加之西医过量运用激素，极容易戕害肾阳。肾阳一损，肺阳必虚。阳气虚弱之后，阴气密布，往往导致水湿潴留，寒痰聚生，势必加速肺纤维化的形成。虚实夹杂之下，立法麻黄附子细辛汤为治，意在挽救虚阳。阳气一复，人体抗病能力便生。

《神农本草经》言麻黄“可疗癥瘕积聚”；细辛，温化寒痰，尚有活血祛瘀之效；而附子具有鼓舞人体衰败之阳的功效。湿性啰音的清除，在于肺阳的鼓动；而肺泡壁增厚的治疗，肺部循环失利促成纤维化之势的截断，一在活血，二在扶阳。麻黄、附子的运用亦是由此而生。特别提出，麻黄附子细辛三味药的剂量，应随着病程进展而有所改变。一般情况下，遵循病程初期少，病程中期多，病程末期再少的原则，尽可能避免毒性中药久用带来的危害。