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体医融合是实现健康身体、健康环境、健康经济、健康社会，最终实现健康中国的关键，是实现国家卫生工作两个转变“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”“从医疗健康干预向非医疗健康干预转变”的技术核心。体医融合，绝不仅仅是部门的合作或者配合，更重要的是需要体医融合理论的指导和体医融合工作的落地。实现体医融合的路径研究，也是迫在眉睫、势在必行。 1 体医融合必须解决的核心问题 人民健康离不开运动已经是全民共识。尤其是我国2.9亿心血管病患者，1.14亿糖尿病患者，将近7000万的骨质疏松症患者等慢病患者，更急迫需要体育锻炼的指导。只是运动中的三个问题，单独靠任何一个部门都无法得到有效解决，必须靠体医深度融合才能解决。 1.1运动的安全性 运动安全问题涉及多学科，运动中心脏、肾脏等脏器的安全性、血糖稳定性、运动器官伤病等运动安全问题，单独靠一个部委的工作无法保障。运动引起的心源性猝死屡见不鲜，运动引起横纹肌溶解症继而引起急性肾衰的报导也越来越多，导致患者不敢进行有一定强度的运动，健身指导师也不敢指导，医生的运动处方医嘱无法落地。低强度的运动虽然安全但未必有效，有效的运动又未必安全，平衡考虑安全性和有效性，必须靠体医融合的新技术。 1.2运动的有效性 运动的效果需要有个较长时间的过程才能体现。运动是否达到降低疾病发生风险的效果？用什么指标评价？单纯靠体育科学或者医学的指标肯定都是不行的，必须结合在一起，来阐释什么样的运动可以降低什么样的疾病的风险。尤其对于儿童青少年，运动的近期效果和远期终身效果的评价非常重要。必须兼顾运动的多种效果综合评价，才能真正明确运动的有效性。 1.3运动的可持续性 运动增强体质预防慢性病，或者运动做为慢性病康复的必须手段，都要求运动长期、终身进行。运动难以坚持，是实现各种慢性病康复治疗效果的最大难点。虽然康复的效果显著，可以大大缩短住院时间、降低并发症的发生风险，但即使在美国，仍然有80%符合条件的患者没有坚持运动康复。运动的可持续性，实际上是运动文化属性的体现。食物如果只强调营养而不强调可口，很难坚持食用，这是食物的饮食文化特性决定的。同样的，运动如果只强调健康而不强调快乐、满足感等体育文化特性的内容，很难坚持锻炼。坚持运动，有的是为了健康，有人是为了快乐，原因不同而效果相同，强调个性化引导才能实现运动的可持续性。 2 实现体医融合的“五个新”总体路径 2.1新认识 体医融合的实现，首先必须是对体育功能的再认识，对疾病本质的再认识，对健康内涵的再认识。从医疗看体育，从体育看医疗，重新认识体育，重新认识疾病，获得对体育与疾病、健康关系的更完整、更深入的认识，是实现体医融合的前提。 2.1.1从全生命周期的高度理解运动的重要性 中国妇幼保健协会儿童早期发展专业委员会（简称儿早专委会）于2017年8月25日由戴耀华教授发布了《婴幼儿运动发展指南》，笔者作为儿童运动与健康学组组长参与了编写，该指南强调了生命早期运动对神经发育的重要影响和对终身健康的重大影响。中国营养学会发布的《中国学龄儿童膳食指南（2016）》，强调运动对学龄儿童心脏、骨骼等组织器官生长发育的重要性，要求每周至少3次高强度的身体锻炼、骨质增强型运动等以满足生长发育对运动的基本需要。2017年笔者与北京儿童医院合作儿童肥胖治疗，强调重新认识运动、重新认识肥胖，强调健康生活方式的重要性而不是体重本身。生命过程不同阶段对运动的需求不同，因此锻炼的侧重点也不同：婴幼儿运动是为了促进神经发育和身体核心稳定性、动作稳定的发展，青少年儿童运动是为了掌握基本动作技能为发展健康运动能力和快乐运动能力打基础，成年人运动是为了降低慢性病风险，延缓身体器官的用进废退。 2.1.2从临床疾病的治疗康复理解运动 运动在临床的使用越来越广泛，应用到了多个学科多个领域。在与临床合作中，笔者从多种运动相关临床学科的角度理解运动的作用，如肥胖、骨质疏松症、心脏病、呼吸病、糖尿病、肾透析、切胃减肥术、抑郁症、三瘫康复、关节疼痛、围手术期运动治疗、老年痴呆等。不同脏器的健康对运动的需求不同。不同学科关注运动的不同性质：心脏病关注运动的心肺耐力运动；糖尿病关注运动对血糖的影响；神经内科关注运动对神经健康的影响；内分泌科骨质疏松关注运动对骨质的影响；肾透析关注运动对患者整体生活方式的影响，围手术期运动强调了心肺功能对生命的影响，抑郁症运动强调运动的交往功能和心理满足功能等。在运动促进健康的方案中要完整考虑不同疾病的预防康复对运动的要求存在显著差异，要注意运动的多样性。比如游泳运动，有利于促进心肺功能的发育，但对于促进骨骼的发育效果就很差。 2.1.3从疾病发展全过程的角度理解运动的作用 疾病发展全过程即预防、治疗、康复。体医融合中心与国家疾控中心有战略合作，与中心下设多家机构有长期合作，如慢病防治与社区卫生处、妇幼保健中心、慢病中心等。慢性病康复，业内称为“脏器康复”，与传统“肢体康复”有很大的不同：患者没有动作限制，需要终身健康生活方式的维持。而且脏器康复的手段方法与预防脏器疾病的方法一致。因此如“中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会”的名称旨在强调心脏病预防和康复手段的一致性，而不是“康复学会”。关于运动对疾病治疗康复的要求，同样适用于疾病的预防。比如，冠心病的康复需要靶心率治疗，而预防心脏病需要高强度运动。心脏病、糖尿病的康复管理都把高强度间歇性训练做为有效康复治疗手段，强调这种训练方法来自于运动员训练。临床学科都强调运动的某些特性对本学科疾病的治疗康复作用，而照顾不到运动对人身心整体的影响，而这方面体育专业反而有学科优势，更强调整体功能的发挥。 2.1.4从竞技体育训练角度观察运动的作用效果 我国近年初步完成了经验训练向科学训练的转化，认识到提升运动能力不是一定要以牺牲健康为代价，高强度大量的训练不见得一定受伤。印象最深刻的是2006年，国家女排伤兵满营，十年后郎平组织的医疗康复团队，包括体能师、康复师和医师，为备战2016年里约奥运会保驾护航，最终女排夺取冠军而伤病却很少，让我们重新认识竞技体育与伤病的关系。在运动队期间，笔者发现，最大级别举重运动员的高血压、重度脂肪肝等慢性病现象，国家女排运动员和乒乓球运动员的肥胖现象，短距离场地自行车运动员的高血脂现象等；另外还有美国梅里特、我国唐功红、英国史蒂夫·雷德格雷夫等优秀运动员，也都伴有慢性病。这些典型的实例给现代医学防控慢性病提供了很好的经验，让我们重新认识疾病、重新认识运动。 2.2新理论 基于上述对体育与健康疾病的多视角、多层次的认识，笔者形成了关于运动与健康疾病关系的新理论：运动是营养。运动是营养基本理论创新提出“运动的健康要素”这个新概念。类似食物的健康要素：牛羊肉只是食物的形式，人的健康离不开其中的蛋白质，蛋白质是食物的健康要素之一。同样原理，跑步游泳只是运动的形式，人的健康离不开其中的心肺耐力运动，心肺耐力运动就是运动的健康要素。如果不喜欢牛羊肉，可以吃鱼，可以吃豆类，同样补充蛋白质；同样的，如果不能跑步，可以游泳，一样提供心肺耐力运动，满足健康需要。不同器官的健康需要不同的运动，运动必须多样化。运动的健康要素种类较多，包括心肺耐力运动、抗阻力运动、骨质增强型运动、神经运动等。运动多样化表现在运动的强度、运动量、运动部位、运动模式、体育文化等多方面。健康需要合理搭配运动的健康要素，这成为运动处方的基本原理。 由于生活方式改变，或者由于疾病导致不敢动、不能动，都极有可能引起运动缺乏症。而运动缺乏症引起一系列健康问题。一切的慢性病指标，如体重、高血脂、高血压、高血糖等，都是运动缺乏症相关的表现。运动与营养一样，是生活方式一部分，是文化的重要内容，有强烈民族、地域、时代的特色。不重视体育文化、饮食文化而单纯强调健康，就无法真正让健康生活落地。而文化也是健康心理的必须内容。体育锻炼也是健康心理发展的必须内容。 以“运动是营养”理论为核心，形成了体育医学学科：研究人的健康离不开哪些体育锻炼；提出了运动促进健康的本质是提供有效刺激、运动缺乏症、健康储备、运动健康要素及其平衡等重要概念。体育医学学科将指导疾病预防和临床各个科室开展针对不同人群的运动指导，包括妇幼、围手术期运动、内科各学科、ICU（重症监护）等。2016年重庆医科大学经过多次专家论证，成立了国内第一家体育医学学院，标志着新学科的诞生。 体育医学指导下，形成大众科学锻炼基本模式：“金字塔运动+波浪运动”。运动是营养理论，是运动处方的基础。体育医学用一个理论解释指导不同人群的运动，覆盖全人群、全生命过程、全疾病发展过程，如运动员训练、残疾人锻炼、婴幼儿锻炼、不同疾病患者的锻炼等。 2.3新思路 笔者提出实现体医深度融合的“三融合四合作路径模式”。三融合，即技术融合、资源融合、话语权融合。技术融合指体医互相启发，互相引导，重新认识健康，重新认识疾病，将体育系统培养奥运冠军的专业技术与卫生系统医疗技术融合；技术融合强调体医双方发挥各自技术优势，而不去做不擅长的事情，避免了要求医生必须掌握运动技能，或者要求体育专业必须掌握足够的医学知识的尴尬局面。资源融合指体育系统的人力资源（尤其退役运动员、社会体育指导员等）和场地资源与医疗资源融合，比如，健身房一般白天客人少，可以利用这个时间段给患者进行锻炼指导，退役运动员和体育专业毕业生经过体医融合理论和技术培训可以给患者提供科学锻炼指导服务，可以获得更加满意的工作，并且发挥自己的技术优势。医生的话语权对患者运动有很大影响，而体育明星对青少年运动有很大带动作用，要相互融合。话语权融合强调三甲医院名医要大力宣传体育与健康的关系，并且推荐患者接受科学锻炼指导；医疗专家要与体育专家共同在各种媒体宣传体育在疾病防控方面不可替代的重要作用。 四合作，即体育总局体医融合联合研究中心、三甲医院、医联体社区医院、地方体育局的四合作模式，为解决体不懂医，医不懂体的问题、医疗运动场地不足的问题、体育与临床合作困难的问题提出了创新可行性方案。分工如下。三甲医院：运动风险筛查：不同的风险进入不同监控水平的指导项目，或者在三甲医院或者在社区医院，或者在家庭所在社区。②运动强度确定：心肺功能气体代谢评估；安全有效适合不同场合的运动强度。高强度在三甲医院，中高强度在社区医院，中低强度在社区家庭。③对患者及其家属的运动与疾病教育。介绍体育医学指导门诊，引导患者接受体育医学指导。⑤调整药物配合运动。运动效果评价，每3个月1次，不断反馈运动的效果，增强患者继续运动的信心。 体医融合中心的体育医学指导师：培训有医学背景的（临床医学、公共卫生、护理专业）承担。在三甲医院做医生助理，确定专科疾病以外其他运动相关疾病及程度，进一步判断运动的安全性。依照问卷，熟悉运动习惯与营养习惯、个人运动限制等；临床体质测试确定运动的短板；开个体化金字塔+波浪运动慢性病训练处方（包括不运动的消除、结构化的运动、针对短板的训练、训练周期安排、循序渐进的量和强度）。④运动相关医学专业的运动效果评价，如心血管、糖尿病、心理、社会适应、生活能力评估等。 三甲医院的医联体社区医院：接诊三甲医院送来的患者。给患者介绍全科社区医师为中心的健康服务团队，尤其是运动指导师。记录运动习惯、膳食营养习惯、吸烟饮酒情况、精神压力情况、睡眠情况等等，建立患者生活方式数据库。在运动场进行医疗安全保障：监督运动中的生命指征，对运动风险进行监控。负责急救，备好急救设备。⑥接受三甲医院和体医融合中心的培训。 科学锻炼指导师团队：接受三甲专科医生和体医融合中心的培训，掌握健康运动技能。按照体育医学指导师的运动处方，编写患者运动训练计划。按照操作手册的要求检查运动环境的安全性。④在社区医生安全监护下，给患者佩戴便携式监测仪，指导患者科学锻炼。严密观察患者表情，及早发现运动风险。风险高的，一对一辅导，风险低的，一对五指导，最多一对十指导。一旦病情突发，协助医务人员工作。及时了解患者运动后的各方面恢复情况。每天记录训练计划完成情况。⑨组织患者体育文化：微信群交流讨论、患者比赛、患者展示成绩等。 运动营养指导师：了解患者病情与运动营养习惯，评估营养状况。制定膳食计划和运动营养计划：运动前、中、后营养补充计划。为糖尿病患者监控血糖。指导患者执行营养计划。 体医融合将极大改变医生服务模式：医生从一对一服务转为以团队服务患者的健康，把科学锻炼指导师变为团队的重要组成部分；在团队中，分工协作，各负其责；将医生从院内服务延伸到院外服务；从医药服务获利转到健康服务获利；极大推动国家号召的两个转变。 2.4新高度 体医融合新理论和体医融合新模式，让更多医生认可和接受了体医融合，多个医学学科领域的专业委员会，如中华预防医学会儿童慢性病防治工作委员会、中国妇幼保健协会儿童早期发展专业委员会、中华医学会儿科学分会儿童早期发展委员会、中国心脏联盟心血管病预防与康复学会等，已经接纳体育科学专家并担任高级重要职务，为实现体医深度融合打下了基础。 2.5新实践 笔者已经分别与北大医院内分泌科、北医三院心脏中心、广安门医院呼吸科、北京安定医院精神科、重庆医科大学、国家疾病预防控制中心慢病与社区卫生处签署战略合作协议，共同建立体医融合联合研究中心。重庆医科大学成立了体育医学学院和体育医学教研室开展学科建设，对医生进行教育培训。除此以外，与北京儿童医院营养科、首都儿研所、301医院神经内科、中日友好医院呼吸科都有合作项目在进行中，共同探讨体医深度融合关键技术环节。体育与医疗共同培训的科学锻炼指导师已经进入临床实习，协助医生指导患者康复。 2.6新文化 在上述理论和实践引领下，逐步完善了体医融合健康服务供给侧的改革。但是，没有体育健康服务需求侧的革命，就不会有供给侧的革新。体育健康需求侧，即对生活方式、科学锻炼的需求。运动不应该只是用于慢性病治疗康复的医疗技术，更重要也更应该是通过体医融合能够更有针对性地、更有效率地开展全民健身，大力宣扬全社会体育文化。需要动员全社会参与健康生活方式的建设，即响应党中央号召的“健康革命”。健康革命，首先是观念革命，是基于体医融合对疾病和健康、对运动的再认识，是国家提出的大健康产业、体育产业、康复产业的前提。《“健康中国2030”规划纲要》中指出，到2020年，健康服务业总规模将超过8万亿元人民币，到2030年达到16万亿。实现这个目标，需要对健康与疾病的再认识，需要健康革命，让运动真正成为每个人生活的必须部分。没有健康观念革命，就没有足够的健康需求侧，就没有健康产业。 随着城市化的进程加速，我们越来越远离生活方式中的必须健康要素，需要三养文化革命：养育文化、养生文化、养老文化，提升新时代公众的科学锻炼素养，改变传统健康观念，这就是健康革命！ 作者简介：郭建军，博士，研究员，研究方向：体医融合 |
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