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邵和平 【摘 要】 仲景五“泻心汤”，首创祖国医学辛开苦降、寒温并用的治疗大法。其方最早载于张仲景的《伤寒论》，被列于“太阳病篇”中。医圣组此五方，意在治疗表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”。通过历代医家的不断实践，此组方剂在现代疾病的临床应用范围大为拓宽，已不仅运用于痞证，而在内科诸多杂病的治疗中，都发挥出良好的效果。 【关键词】 伤寒论 泻心汤 临床运用 1 半夏泻心汤加味主治内耳性眩晕 案例：患者谢某某，男，45岁。患者平素有心下痞闷感，2014年夏突发恶心，呕吐不止，头痛眩晕耳鸣，动则加剧，吐出物有少量食物，继而全是黄绿色涎液。被当地卫生院诊为内耳性眩晕，后又转入我院内科。患者自诉动则眩晕，呕吐更甚，心下痞满难忍，两耳如蝉呜，胸腹部无压痛，脉象浮数无力，舌质红，微白腻苔。方以半夏泻心汤加味：半夏15克，黄连6克，黄芩10克，干姜6克，甘草10克，大枣5枚，党参15克、天麻10克，厚朴10克，白术12克，竹茹8克。三剂。服一剂后，呕吐即止，三剂尽，恶心及痞闷感大减，尚有轻度眩晕，能食少量稀饭。继服四剂，诸症痊愈，纳食正常，乃以香砂六君丸善其后。 按：患者自觉常有心下痞闷，甚则眩晕呕吐耳呜。证由于患者平素脾胃虚弱，气机升降失司，寒热错杂，清浊相干，从而致呕吐头眩耳鸣。本例紧抓心下痞闷感，辨证属寒错杂证。药以芩、连清热消痞，苦降止呕；半夏、厚朴、干姜辛以开合；柴胡升清，和解少阳以除耳鸣；天麻平肝降逆；参草枣补正辅中。乃收良效。 2 大黄黄连泻心汤主治急性胆囊炎合并风疹 案例：王某某，女，36岁，患者长期心下痞满，隐痛不适，于2013年春因饮食不慎，突发心下疼痛，发烧，体温40℃，被我县某医院收治，诊断为急性胆囊炎，经西医治疗后心下痛减轻，体温降至38℃，但心下仍痞满，继发全身风疹，瘙痒难忍，服抗过敏药后，周身仍瘙痒，遂邀我院中医治疗。四诊患者烦燥不宁，小便滞涩，大便干结，口干饮食无味，脉浮弦数，舌质赤，苔黄腻，周身布满红色小丘疹。胆胃郁热明显，可直泻之。处方以大黄黄连泻心汤加味：大黄5克（后下），黄连6克，黄芩10克，石膏20克，青黛10克，麻黄5克，丹皮10克。连服三剂，大便通畅，体温恢复正常，丘疹及瘙痒渐减。改大黄为6克继服五剂，痊愈。再以小量防风通圣散口服十天善后。 按：此患者乃中焦郁热长期不解，结于胆胃，因热毒蕴蓄肌腠，发为“风疹”。治疗药以大黄、苓、连速泄胆胃热结，石膏、麻黄宣泄肌腠热毒，丹皮、青黛清热解毒，表里双解，诸症悉平。 3 附子泻心汤加味主治亚急性阑尾炎 案例：患者县某某，男，48岁，干部，右下腹疼痛二月，起初每三五日发作一次，患者未引起重视。后于2015年秋某天，突然右下腹痛加剧，伴恶心呕吐，经本院急诊科诊断：亚急性阑尾炎。病人惧怕手术，遂转我院中医诊治，症见右下腹明显压痛，大便涩滞微溏，脉沉数有力，舌质红，舌根白腻苔。处方以附子泻心汤加味：大黄8克（后下），黄连、黄芩各10克，熟附片6克，桃仁10克，丹皮10克，红藤20克，败酱草30克。先后共服九剂，右下腹压痛转轻微。再以当归芍药散加芩、连，半月而愈。 按：此肠腑热结，久郁成痈，故药以三黄速泻肠腑之郁热瘀毒，辅以少量附子，借其辛热以行郁滞之气，再加桃仁、丹皮活血化瘀，红藤、败酱草散脓肿解热毒。此寒热互用、标本兼顾之法。 4 生姜泻心汤加味主治十二指肠球部溃疡 案例：患者成某某，女，40岁，因上腹长期隐痛，于2014年加剧，经本院电子胃镜确诊为“十二指肠球部溃疡”。患者形体瘦削，面少光泽，自诉上腹部痞满，每于晨时疼痛，长期不愈，暧气反酸伴食臭味，腹中常有走注之雷鸣声，大便时泻时秘，脉来沉弦，舌质红，微白苔。方以生姜泻心汤加味：生姜8克，黄芩10克，人参（去芦）10克，干姜6克（炮），半夏10克，黄连5克，大枣3枚，香附10克，青藤香9克，失笑散10克。连续服二月余，诸症近消失，唯食欲不振。乃以加味六君子汤善后，嘱服三个月以强脾胃。 按：患者寒热之邪互结胃中，遂生诸症，此恰与《伤寒论》条文中所述“胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”相符，正合生姜泻心汤之主证，加香附、失笑散、青藤香行气化瘀止痛。 5 甘草泻心汤加味主治胃肠神经官能症 案例：患者刘某某，女，35岁，多年以来腹痛肠鸣，心下痞满，饮食不佳，便秘与腹泻反复交替发生。患者于2015年9月来我院就诊，经电子胃镜和钡剂灌肠检查，胃肠系统均无器质性改变。主诉：平素心情抑郁，善太息，上腹痞满隐痛，证见腹部胀满，按之濡软，腹中水声漉漉，食欲不振，大便稀溏，脉来浮弱，舌质红，白腻苔。方以甘草泻心汤加味：甘草15克，黄芩10克，黄连6克，党参12克，半夏10克，炮姜9克，大枣4枚，白芍12克，川椒10克。三剂后诸症大减，患者脾胃部倍感舒适。后按此方加减，连服20余剂，诸症渐失，一年多未见复发。 按：患者因脾胃气虚，兼气郁日久，遂脾失健运，消化机能逐步减遇，不能运行水谷，水湿停聚生痰，故症见腹软隐痛，肠鸣，大便稀溏。本方以炙甘草补益和中，参、枣扶正，芩、连苦降胃肠之邪滞，姜半夏燥湿散痞，芍药、川椒温中缓急止痛，以收扶正除邪之效。 体会： 1、临床应用这五个“泻心汤”，要分清虚实错杂、湿热兼夹、升降失调的病机，注意苦辛并进、攻补兼施、寒热并用的药物配伍，理解辛开温散、苦降泻热、补脾和中之方义。临证时，要根据湿热轻重及舌苔之薄厚的程度，而分别予以苦泻或辛开，或苦辛相等的不同治法。芩、连为苦寒降泄，姜、夏是辛开温散；热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。临证时要掌握病情时机和湿热邪气之比重，从而调节辛苦寒温药的配伍用量。 2、五“泻心汤”中，大黄连泻心汤和附子泻心汤证型单纯，容易区别，但生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤三者有较多异同点，应以鉴别：三方均有人参、大枣、甘草、黄芩、黄连，均可治中气虚弱，寒热错杂之症。但生姜泻心汤主治心下痞兼有水湿不化之证，故重用生姜散水；甘草泻心汤所治脾土更虚，痞结更甚，但未兼夹水气与食滞，故重用甘草甘缓补中；半夏泻心汤证无心烦、腹中雷鸣下利，但呕逆较甚，故方中半夏为君以降其冲逆气。 |
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