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目前国内外学者一致认同肠型胃癌发生的Correa模式即“正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”的发展模式，该多步骤过程中的一个关键阶段是胃黏膜萎缩的发展1,2。 然而，由于慢性萎缩性胃炎症状表现缺乏特异性，直至2002年才得以明确萎缩的定义，即“萎缩是胃固有腺体的丧失”， 进而将萎缩分为非化生性萎缩和化生性萎缩两个类型，前者是腺体丧失伴有黏膜固有层纤维化和纤维肌增生，后者是胃黏膜腺体被化生的腺体所替换。至此萎缩性胃炎的定义达成国际共识1,3。 胃黏膜发生萎缩多与幽门螺杆菌（Hp）感染相关，而萎缩的病理学和内镜下分级与胃癌发展的风险密切相关4。胃镜检查是萎缩性胃炎的主要诊查手段，但目前萎缩的确诊仍依赖于病理组织学检查，我国的内镜检查及病理组织学检查诊断慢性萎缩性胃炎符合率仅为66.7%～79.7%1。只要病理组织检查确定萎缩就可以诊断为萎缩性胃炎，但无论萎缩还是Hp的分布都是非均匀的，所以病理未确诊的，也未必不是萎缩性胃炎。因此，诸多患者最终获得诊断时，可能已伴有肠化生、异型增生等胃癌癌前病变。 多项研究表明胃体出现肠化生相比单独胃窦出现肠化生的胃癌风险更高（仅胃窦肠化生患者的危险比为3.6，胃体出现肠化生患者的风险比为3.8），提示肠上皮化生会与黏膜萎缩同时进展，并且胃癌风险更高5,6。近年来虽已尝试通过根除Hp以预防胃癌7，但高级别胃黏膜萎缩和肠上皮化生患者即便在根除Hp后也具有较高的胃癌风险8。最近的一些研究表明，根除Hp后肠上皮化生可能依然无法改善，这表明肠上皮化生很大程度上不可逆转9，尽管部分研究报道根除Hp在一定程度上减少了萎缩肠化的严重程度10。 综上可知，慢性萎缩性胃炎的定义直至2002年才得以明确，也因采取的诊断方法不同而导致诸多患者的诊断延后，导致病变进一步发展。而随着胃癌癌前病变的不断进展，一方面胃癌风险增加，另一方面治疗困难也加大，多项研究表明当疾病进展到慢性萎缩性胃炎后期甚至肠化，通过治疗逆转病变的可能性非常低。 目前探索：药物治疗或通过恢复黏膜 自身平衡，逆转癌前病变 近年来随着相关研究的广泛开展和深入，樊代明院士提出，胃黏膜存在着一种增生和消失的平衡，而胃黏膜发生病理变化主要有两个原因，增生不佳或消失过多，抑或兼而有之。按照这一思路，平衡状态下的胃黏膜不应该发生萎缩或肠上皮化生的。因此或许通过调整这一平衡可恢复胃黏膜原有的平衡，从而逆转已出现的萎缩或肠上皮化生。 针对这一机制，目前存在诸多治疗方式，如促进增生或减少细胞死亡。过去，主要采用化学药物干预。近年，从羔羊胃胃黏膜提取出来的物质所制成的复方制剂通过全国多中心双盲临床研究验证了其调节胃黏膜平衡的疗效。相关研究还在不断推进和深入，相信会有越来越多的药物以及现有药物的合理应用帮助胃癌癌前病变患者获益。 参考文献 1.魏玮，杨洋. 慢性萎缩性胃炎诊治现状及中医药治疗优势. 中医杂志. 2016. 57(1): 36-40. 2.Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259. 3. Rugge M，Correa P，Dixon MF, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1249–1259. 4. Kinoshita H, Hayakawa Y, Koike K. Metaplasia in the Stomach-Precursor of Gastric Cancer? Int J Mol Sci. 2017 Sep 27;18(10). pii: E2063. doi: 10.3390/ijms18102063. 5. Shichijo S, Hirata Y, Sakitani K, et al. Distribution of intestinal metaplasia as a predictor of gastric cancer development. J Gastroenterol Hepatol. 2015, 30, 1260–1264. 6. Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, et al. Histological intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest. Endosc. 2016, 84, 618–624. 7. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: An open-label, randomised controlled trial. Lancet 2008, 372, 392–397. 8. Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, et al. Dynamics of Helicobacter pylori infection as a determinant of progression of gastric precancerous lesions: 16-year follow-up of an eradication trial. Gut 2017. 9. Kodama M, Murakami K, Okimoto T, et al. Ten-year prospective follow-up of histological changes at five points on the gastric mucosa as recommended by the updated sydney system after Helicobacter pylori eradication. J. Gastroenterol. 2012, 47, 394–403. 10. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Chemoprevention of gastric dysplasia: Randomized trial of antioxidant supplements and anti-Helicobacter pylori therapy. J. Natl. Cancer Inst. 2000, 92, 1881–1888. |
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