1. 临床资料
1.1 一般资料患者女性，年龄 45 岁。1998 年于外院行右颌下腺肿瘤根治术，病理诊断为颌下腺癌。①2005 年 9 月： 以腹胀 5 个月余收入我院，腹部增强 CT 诊断为肝转移癌，胸部 DR 检查未见异常； 行手术治疗，术中见肝脏右叶及左外叶巨大肿物，约 25 cm × 23 cm，突出肝表面，膈肌有多处浸润，大网膜及盆腔有转移结节，遂行肝右 3 叶、部分膈肌、部分大网及盆腔转移病灶切除术； 病理诊断为肝脏、大网膜及膈肌转移癌 (腺样囊性癌) 。②2006 年 7 月：以腹痛 20 余天第二次收入我院，胸部 DR 未见异常，全腹增强 CT 示腹腔及盆腔多发囊性占位； 行手术治疗，术中见双侧卵巢囊性肿物，分别为 16 cm ×13 cm、10 cm × 8 cm，子宫颈前壁、盆壁及大网膜上散发多个结节，直肠前壁可见 6 cm × 5 cm 肿物，行子宫双附件切除术、直肠肿物切除术，乙状结肠造口术、肿瘤细胞减灭术； 病理诊断为子宫及双附件转移癌，一侧卵巢畸胎瘤伴转移癌，直肠转移癌。③2007 年 7 月： 于我院术后常规复查时发现腹腔肿物，胸部 DR 显示未见异常，全腹增强 CT 示腹腔多发转移瘤； 行手术治疗，术中见右上腹多发肿物 (直径 1 ～ 8cm，与结肠肝曲界限不清) ，脾门处有 4 cm × 3 cm 肿物，造瘘口腹膜见 3 cm 肿物，系膜散在数个 0． 2～ 2． 5 cm 肿物，行脾切除术、结肠部分切除术、腹腔肿瘤细胞减灭术； 病理诊断为腹腔多发转移癌 (腺样囊性癌) 。④2010 年 3 月： 以上腹部进行性增大包块伴间断上腹痛 2 个月入院，全腹增强 CT 示左腹壁肿物、肝多发转移瘤、腹水，胸部 DR 示双肺及胸膜转移瘤； 行腹壁肿物切除术，术中见 2 个约 4cm × 3 cm × 3 cm 腹壁肿物，占据腹壁全层； 病理诊断为腹壁转移癌 (腺样囊性癌) 。
1.2 病理表现①大体所见： 4 次转移灶手术切除标本大体改变相同，肿物分布在脏器表面和实质内，呈多结节状； 切面呈实性、囊性，黄白色，部分呈胶胨状。②镜下见： 4 次转移灶组织学改变基本相同，瘤细胞排列成筛状，筛孔中含有分泌物，经仔细查找未见明显嗜神经现象； 随转移次数增多，肿瘤细胞排列呈实性区域逐渐增多，第 1 次转移灶中瘤细胞绝大部分排列呈薄壁筛孔状，而第 4 次腹壁转移灶中出现多灶状实性区域。
1.3 免疫表型 4 次转移标本中，Ki67 表达均很低，在薄壁筛孔的瘤细胞区呈阴性，在细胞丰富区表达＜ 2%； 肿瘤蛋白 p53 表达较高，并随转移次数增多表达增加，第 1 次和第 4 次转移灶中表达率分别为 51%、80%； 钙黏附蛋白 (E-cad) 在所有转移灶中均为强阳性； 磷酸酶基因 (PTEN) 均为阴性； CD117 在前 3 次转移灶中以核阳性为主、细胞质呈弱阳性，而在第 4 次转移灶中以细胞质阳性为主； 第 4 次转移标本 c-kit、S100 蛋白及平滑肌肌动蛋白表达阳性。
2. 讨论
颌下腺腺样囊性癌由导管细胞和变异肌上皮细胞两种细胞构成，呈现筛状型、管状型及实性型三种组织学类型。其中管状型中可见形状完好的导管，由内层上皮细胞和外层肌上皮细胞形成； 筛状型最常见，表现为圆柱型微囊腔形成，囊内有黏液样物；实性型显示基底样细胞呈巢片状排列。据报道，实性型 10 年生存率为 21.1%，余两型约为 44．8%。综合各种文献，涎腺腺样囊性癌具有下列独特生物学特性： ①神经侵犯： 肿瘤可通过侵犯神经扩展到相当远的距离。②易于复发： 局部侵袭性强，易向周围组织侵犯。③具有较强的远处转移倾向： 文献报道，发生于颌下腺者最易出现远处转移，预后最差，可能原因为此部位的神经、肌肉及骨骼易被肿瘤广泛侵犯，手术常难以根治。④腺样囊性癌还可发生于其他肿瘤中形成杂交瘤。⑤放化疗均不敏感。一项综述了 49 例放疗和 177 例化疗病例的数据显示，术后放疗可部分控制局部复发，但不能治愈疾病； 而化疗仅限于不能手术、复发或转移的病例，由于疗效很低，目前没有标准化的化疗方案。与总生存率相关的预后因素包括组织分级、临床分期、实体型、肿物彻底切除和神经周浸润。手术是治疗此类肿瘤的首选方法，早期诊断和完全切除对患者局部病灶控制和长期生存均具有重要意义。本例首次手术切除原发灶后未行辅助治疗； 2005 年出现肝转移病灶时，术前行连续介入化疗，但肝肿物未见缩小； 2006 年第二次转移病灶切除后行 4 个周期的化疗，方案为环磷酰胺 (CTX) + 顺铂 (DDP) ，化疗后 7 个月出现更多新的转移灶，即两次化疗均未见效。病理学检查显示，本例组织学类型为单一筛状型，各转移灶中肿瘤细胞仍呈筛状排列，但随转移部位增多肿瘤中出现了实性型成分。提示随转移部位增多肿瘤的恶性程度逐渐增加。本研究中免疫组化检测显示，各转移灶中的瘤细胞增殖指数并不高，细胞黏附性存在，但瘤组织可能存在 p53 基因变化及 c-kit 基因表达增加。本资料显示，在原发灶切除 7 a 后，肿瘤开始出现转移，转移灶先后出现于肝、腹膜、双卵巢、大肠、脾、双肺及胸膜、腹壁等处，腹腔转移早于胸部，期间原发灶部位未见复发。本例首次术后出现多次、多处转移肿瘤及多次手术，但仍继续存活 13 a。提示积极采取病灶切除术及肿瘤减灭术可延长生存期。
综上所述，颌下腺腺样囊性癌可能存在 p53 基因及 c-kit 基因表达上调，其组织学恶性程度随转移次数增多而增加，化疗无明显效果； 出现转移者在积极采取病灶切除术及肿瘤减灭术后仍可获得较长生存期。
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