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作者：王宝军 来源：医学界影像诊断与介入频道 【临床资料】 1、老年男性，69岁。 2、病史特点：患者体检查腹部彩超示：肝左内叶实性占位，大小约8.6x8.4 cm，无明显腹痛及腹胀，无恶心及呕吐症状，继而查腹部MRI示：1 肝左叶内侧段多血供肿块伴坏死、囊变。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，偶有便秘，排尿正常。 3、查体：腹部较平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无肝掌及蜘蛛痣，全腹部触较软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肾区、肝区无明显叩击痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。 4、辅助检查：腹部MRI：肝左叶内侧段多血供肿块伴坏死、囊变，考虑：恶性可能性大。 【影像图像】
【影像表现】 肝体积尚可，肝左叶内侧段见约86x8x96 mm等和稍长T1、长和短T2异常信号肿块，DWI呈稍高信号，反相位图像病灶及肝实质信号未见减低；动脉期病灶中度不均匀异常强化，门脉期及延迟期持续性强化，病变内部分区域始终未见强化。肝内外胆管、胰管未见异常狭窄或扩张，胆囊、胰腺、脾脏和双侧肾上腺未见异常，门静脉、肝静脉和下腔静脉未见充盈缺损影，肝门及所见腹膜后未见异常增大淋巴结影。 ----------♀【病例讲堂】分割线♀--------- 小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
【手术病理】 印象诊断：肝左叶内侧段多血供肿块伴坏死、囊变，考虑：恶性，肝细胞癌可能性大；不能完全除外肉瘤。建议：外科会诊和临床治疗后定期复查。 手术经过：探查腹腔无腹水，肝脏呈中度肝硬化外观，肝脏体积轻度缩小，质地偏硬。左肝内叶脏面可见肿瘤，肿瘤大小约8x6 cm，表面灰白色，质地柔软，肿瘤被周围网膜包裹伴侧枝形成，并与腹壁粘连。胆囊外观正常，充盈良好，未扪及结石或肿物。 【病理诊断】 切除肝组织一块，大小11x10x6 cm，断端面积7x3 cm，距断端1 cm见一结节性肿物，大小8x8x6 cm，肿物切面灰黄间灰褐色，与周围分界清楚，包膜完整。（左）肝细胞非典型腺瘤，局部肝细胞出现脂肪变并中-重度不典型增生。建议密切随诊。肿瘤大小8x8x6 cm。侵及未突破肝被膜，肝脏断端未见肿瘤。 免疫组化染色显示：CD10（小胆管+），AFP（-），CD34（血管+），CK19（-），Ki-67（+<1%），GPC-3（-），Arg-1（+），Hepa-I（+）。 【最后诊断】 肝脏腺瘤 【讨论】 肝腺瘤（HCA）：CT平扫为界限清楚的低或略低密度，增强扫描动脉期病灶明显迅速强化，门脉期及延迟期扫描呈低或等信号表现。病变<5.0 cm者动脉期强化多较均匀，但肿块较大者多为部分强化，强化区间有形态不规则的未强化团块区。 MRI病灶均表现为边界清楚的类圆形肿块，T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号。增强扫描为动脉期快速增强，门脉期迅速减退的'快进快出'方式强化。部分动脉期增强较为均匀一致。HCA主要见于年龄为20～40岁、有长期（>5年）口服避孕药的中青年女性。 HCA患者多无特异的临床表现。表现为肿瘤凸出于肝表面、伴发慢性胆囊炎或是肿瘤破裂导致失血性休克等，实验室检查缺乏特异性。 临床上对于无乙型肝炎及肝硬化背景，AFP阴性，无恶病质表现；影像检查肿瘤界限清楚，周围无卫星灶，动脉期迅速较均匀的强化，门脉期及延迟期扫描呈均匀一致的低或等密度表现；肿瘤未出血的区域仍呈现典型的均匀一致的增强表现，怀疑出血区呈边缘欠清的片状灶且增强扫描时无强化时，应首先考虑HCA。腺瘤的中央为不规则块状、无增强且多为偏心分布的出血灶。HCA有丰富的血窦和薄壁静脉，内压力较高，有自发出血倾向。HCA有恶变倾向。瘤细胞呈异形性及中度不典型增生表现。 国内HCA多为自发性，且与口服避孕药无关。由于有恶变和出血的潜在危险，有时难与肝癌鉴别。HCA一旦确诊，应手术切除，且预后较好。 【鉴别诊断】 1、原发性肝癌：起病隐匿，早期缺乏典型症状，应用AFP及B超检查时偶然发现。到中晚期常有肝区疼痛、饮食减退、乏力、消瘦和肝肿大等表现。CT可有特征性表现，典型的表现CT平扫可见低密度灶，增强扫描可有'快进快出'的特征。较大的原发性肝癌大多都伴有门静脉癌栓。但小肝癌增强扫描时亦可表现为等密度和局灶性结节增生、肝腺瘤等良性肿瘤难以鉴别。肝细胞不典型增生的特点：肿瘤的发生一般经过启动、促进和演进三个阶段。癌前病变是指一类具有癌变倾向，但不一定演变成癌的病变。目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生、腺瘤样增生和肝硬化。 2、肝血管瘤：一般无症状，血管瘤较大，压迫临近脏器时才出现相应症状，甲胎蛋白阴性。CT增强动脉期结节状强化，静脉期显示向心性强化，MRI有明显的灯泡征，可供鉴别。 3、肝脏局灶性结节增生：也可有均匀一致的动脉期增强表现，但一般肿瘤相对较小；较大肿瘤多无瘤内出血表现，常可见中心放射状并于延迟期增强的瘢痕（瘢痕主要是不规则增生的小血管及胆管）。 4、肝腺瘤：常无肝病背景、女性多见，有长期口服避孕药史，CT扫描没有内出血的腺瘤，其密度与正常肝实质接近或略低边界清晰，光滑呈球形。若有陈旧出血，出血区可呈低密度，如为新鲜出血则呈高密度，由此病灶可呈高低密度混合。增强CT显示腺瘤动脉期有短暂的增强，其后密度下降，静脉期为等密度或低密度。延迟扫描呈低密度。MRIT1加权相示低信号，有边界清晰的包膜，T2加权相呈不均质高信号。 |
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