利用问诊准确判断病机『灵素真要』第176期 （摄影：老严） 中医的问诊不是字面意思的问问病人哪里不舒服，这些对哪里不舒服的病情记录只是一个对现象的描述，不属于诊断。我们通过问询知道病人哪里不舒服，或病人主动向我们表达哪里不舒服，这些所问询所得到的只是疾病的表现，我们要通过我们的问询知道病人的病机状态，这样的询问过程才是问诊。可以说西医的问诊是客观公正的描述病人的不适，这个过程中不能有任何的主观因素，而且是从头到脚每一个细节都要询问到，以防止有遗漏病情。中医的问诊是“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡”。即我们让我们的大脑保持安静，放下各种胡思乱想的思辨，用心去体会病人，如身临其境般的体会病人的不适，通过反复的问询病人不适的感觉，知道病人真实的意愿，这真实的意愿能够反映出与这个不适相关的病机状态，守住这个病机去治病，就是得神者昌，不去找寻这个病机，只是问问哪里不适就开方，就是失神者亡。张仲景批评当时的医生“省疾问病，务在口给”，病人告诉我们头疼我们就治头疼，这不是真正的中医思维。 我们静下心来体会一下病人不适所传达的信息，不要逻辑推理或胡乱猜测，要真实的去体会病人不适所传达的信息。如果一个人的神经系统与免疫系统是瘫痪的，或者一个人处于深度的昏迷状态，无论他身上有什么病变，这个病人都不会有不适的感觉，这是中医所说的“神不使”，神不使是中医认为最糟糕的状态，这种状态精坏神去，针石不能治，良药不能及。当人体表现出不适，一定是两方面共同作用的结果，一方面是外邪刺激引起人体的气血发生偏倾；另一方面人体有自愈性，有正气要引导人体的气血回归正常，两者相持不下故会引起人体的不适。一切的变化都是围绕着中心的道在旋转，天地四时是在围绕中心一年四季的旋转，人体的营卫气血伴随着呼吸围绕着中心旋转，当变化不在围绕中心，而是一直都偏离中心，那就是阴阳离绝，天地如果阴阳离绝就会毁灭，人体如果阴阳离绝就会死亡。所以人体有不适的症状，说明人体的正气一直想要引导偏离中和的人体回复阴阳匀平的健康状态。仲景曰：“脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无苦。”《难经》亦言“人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。”如果一个人脉象明显显示已经病了，说明人体的气血已经失于中和，理应人体有正邪相争的不适反应，而相反的人体没有任何不适，说明这个病人没有了正气，不能够向更好的方向恢复，如同行尸，随时有可能阴阳离绝而死。如果一个人病人身体有不适，而脉象很好，说明人体的修复能力很强，只是缺乏点力量让人体恢复正常，只要让病人多吃点五谷，补充从足的谷气，病会好起来。 我们体验一下人体的不适是不是就是这个样子的，天地以风雨雷电来纠正天地间的偏差，人体以各种不适症状来纠正人体气血的偏差。因此当人体有不适的症状出现时，无论是医生还是病人都当以平和的心态去对待，对不适采取昏沉的不去理睬或躁动的去强烈的与不适对抗都不利于人体恢复常态，也就不利于疾病的康复。因此我们治疗任何的不适症状，不能以不适症状的消失为治愈的标准，而是以人体恢复相对的阴平阳秘为治疗标准。因此我们判断人体真正的正气的方向，我们治疗顺应正气的方向导引才是真正的治愈，这种治法为顺，是得神者昌。反之如果我们不明人体正气的方向，针对症状一通的乱治，往往旧病不已新病复起，使疾病更加复杂。更有甚者，无论病人怎样的不适，都用大剂量极苦寒或极温热的药耗散正气，正气一虚症状就减轻，病症虽减轻，而人体的状态却更加恶化，如此杀人者多。故经言：“故曰上工平气，中工乱脉，下工绝气危生。故曰下工不可不慎也。”我由衷的要叮嘱一下，人命至贵，治疗不可有好勇斗狠之心，当始终保持平和之心，我们只是帮助人体正气使人体恢复健康，不能做哪里有不适就去消灭哪里的莽夫。 中医的问诊不是问病人的症状，而是问病人的所欲，通过病人的所欲判断人体的病机所在，顺应正气的方向恢复人体的平衡。所欲就是病人喜欢怎么样能舒服一些。一方面通过病人对感觉的描述来判断病人的所欲，另一方面通过病人描述不适时的口吻与神态，真实的感受到病人的所欲。“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。“身热而欲热，病人的真正病机是内被寒束，治疗当用温法；反之身寒而欲寒，病人的真正病机为内有郁热，治疗当清热。我们不能因病人说热就去清热，亦不能因病人说寒就去散寒，我们要深入的了解病人的正气的走向，顺应正气的治疗才是正治。 问病人所欲需要的是医生大脑安静下来，感同身受的体会病人所描述的症状，如果我们不能够静下来，就不能够真正的运用问诊。问诊既不能浮躁的去问病人的不适症状，也不能在问诊的过程中乱加理论的推演。如果病人主诉腹泻，我们不能够沉下心去体会病人腹泻的真实感受，理直气壮的认定病人腹泻的所欲就是止住腹泻，这种认识就没有沉下心去体会，一个腹泻我们可以得出无数的病人正气的方向，有的病人腹泻之后总是不爽，总是还想再解，这说明人体的正气要通过腹泻排出体内的郁滞，这时候治疗就是顺着正气的方向化解郁滞，甚至很多时候需要继续用下法。有的腹泻喜温，有的腹泻喜寒，有的腹泻怕寒，有的腹泻怕风，有的腹泻喜按，有的腹泻拒按，有的腹泻受心情影响，不胜枚举，真正欲收涩止泻的腹泻在临床中属于少数。同样道理，临床中经常能见到月经淋漓不尽的病人，久用止血药而病不解，审慎的辨证处以破血药后很快痊愈；发热病人用干姜、附子类热药快速退热；乏力倦怠的病人用泻法后迅速精神饱满而愈。这些案例在我们的临床中习以为常，所以问诊的诀窍是沉下心去真实的感受病人的真实的所欲，不要与病人症状的表象纠缠，更不要找寻治疗这些表象的秘方，一个病证开出皆然相反的方剂是再平常不过的事。取象比类的思维就是通过病人表象，清除的找寻到表象内部的机理，而外在的表象虽然千变万化，而内在的机理却逃不出几个规律，将所有的外在表现能够用几个内在的规律看清楚的思维就是取象比类的思维。 假设病人有五个明显的不适症状，我们中医问诊不是用五个症状和到一起推理出一证型，不是一加一加一的推理，而是先深入的问病人最重的那个症状，知道这个症状所反映的内里的气机状态，当我们把握住这个病机状态，就可以推理出其他九个症状的细节表现，这时再问第二个不适症状来验证一下，如果第二个症状和最难受的症状都反映共同的病机状态，我们甚至没有必要继续问下去了，剩下的不适也都会是共同的病机。“智者察同，愚者察异，愚者不足，智者有余”。智者的问诊方式是察看所有病证的相同之处，而愚者看到的是每一个症状的各异处，对于愚者，总希望病人多说一些症状，通过多说一些症状来希望能更准确的诊断，而智者只要在一两个症状中找到了病人当下的气机状态，这就已经足够了，病人再多说几个症状只会更确定医者已经知道的答案。所以我们问诊不要轻易放过最重的那个症状，这个症状最能够真实的反映出人体的气机的状态，通过数问其情，用心体会病人的这个不适，真实的感受到病机状态，再通过其他的症状更进一步的确定我们的诊断，这样的诊断是明晰准确的。 很多人会说如果有的人病机很复杂，病机状态是多个状态怎么办？或者病人当下有多个病机叠加怎么办？这种认为人体复杂的思维是因为执着于表象所致，没有形成中医思维，很多人一见腰痛就说是肾虚，一见吃饭不好就说是脾虚，当病人表现出腰疼和吃饭不好时就会诊断为脾肾两虚，这种思维不适中医思维，真正的中医思维会在腰痛与吃饭不好中看到共同的病机，这一点经典中已经有很明确的说法：”雷公曰：于此有人，头痛，筋挛骨重，怯然少气，哕噫腹满，时惊，不嗜卧，此何藏之发也？脉浮而弦，切之石坚，不知其解，复问所以三藏者，以知其比类也。帝曰：夫从容之谓也。夫年长则求之于府，年少则求之于经，年壮则求之于藏。今子所言皆失，八风菀熟，五藏消烁，传邪相受。夫浮而弦者，是肾不足也。沉而石者，是肾气内着也。怯然少气者，是水道不行，形气消索也。咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。一人之气，病在一藏也。若言三藏俱行，不在法也。《示从容论》”雷公问了几个症状，这几个症状中头痛筋挛骨重像肝病，怯然少气象肾病，哕噫腹满像脾病，所以雷公就诊断为三藏病，而黄帝就批评雷公的诊断是有失的，黄帝深入的分析了这三个症状都是共同的病机，最后得出结论“一人之气，病在一藏，若言三藏俱行，不在法也”。即是说一个人的当下只会有一种病机表现，无论这个病人多么复杂，多么的久经误治，当下只会有一种病机表现，只要当下病人有明显的不适，最明显的几个症状都会是统一的病机表现，当这个病机被纠正之后，其他并不很难受的病证会开始成为主证，病人虽然表现出新的不适，但是病人整体的感觉会好起来，而且不适的程度也会较以前轻很多，脉象上也会变好，虽然没有纠正到平和，也较原先更有胃气，更接近平和。所以说最明显的不适症状一定是共同的病机，而不适程度较低的或者若有若无的几个症状可能会在主证缓解后再表现出来，当这些原本微微不适的症状成为主要症状的时候，这些症状也一定是共同的病机。这样治病入解结一样，解开一个结病人就更接近平和，一个结一个结的解开，病人就越来越健康。 我们中医治病是扶助正气去恢复人体的平衡，所以找到病人的病机所在，用几味药精准的去顺应人体，这样很少的药就会起到很好的效果，这就是经方的应用原理。如果找不到气机所在的位置，我们无论用多少药，都很难起到好的疗效。而且方药就是针对病机的以偏纠偏，我们不要记各种特效方特效药，除了极个别病机简单的病证有特效药，大部分的特效药临床都不特效，也不要记方药的适应症，这些都是表象的，要体验方剂与药物对人体气机的影响，如此才能用药以偏纠偏的帮助人体恢复健康，最关键的生命理念是中医不是通过对抗的去除疾病来让人恢复健康，而是顺应人体的正气帮助人体恢复健康。 有很多医生习惯于推理疾病，病人一说症状大脑就开始飞速的旋转，推演病人的可能因素，在表象上的推理既复杂又不真实，中医的推理大多逻辑混乱。用推理来认识人体，我只要认定我的推理结果，这个病人无论表现的是什么，我都可以往我推理的结果上靠，并说服自己推理的正确性。如我推理出一个病人肾虚，无论病人表现怎样，我都可以将病人的症状与肾虚建立联系，其他肝郁、脾虚、瘀血、阳虚、阴虚、升降失调等等，都是一样，可以说任何一个证型只要我相信这个证型，不管表现出什么症状，我都可以推理出我想要的证型。这看似在推理，实际上是在强行将各种症状建立联系，这种对疾病的认识是扭曲的，停留在表象上看病本来就已经离开了真相，而在表象上推演就离真相更远了。 《难经》对中医的问诊有明确的定义：“问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。”问而知之谓之圣，可见问诊对静心的要求程度要高于脉诊，因为你要问的不是病人哪里不舒服，而是要问出病人的病机，而问的方法就是通过“数问其情”，问病人的所欲，其最代表的所欲就是饮食所欲，清楚的知道病人疾病之所起，正邪之所在。我们问诊不必非要通过病人明确的言语来告诉我们病人的所欲，很多病人究竟自己所欲时什么自己也说不清楚，而且很多病人表述的所欲不真实，我们要静下心去体会病人描述病情时的不适感，是明察秋毫的体察。我们中国人说耳聪目明，“视思明，听思聪”，耳聪不仅仅指的是听力好，聪字从耳从囱从心，耳闻而循心通上谓之聪，《说文解字》曰：“聪，察也。”即通过听能够明察言说者的真实心态。我们学习中医，其实就是修炼自己，获取不容易知道的知识不是功夫，提升自己让自己耳聪目明这是真正的功夫。 欢迎转载，敬请标明出处及作者
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