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这是 达医晓护的第1750 篇文章 我们都认为女性的尿道比较短、宽，是不易发生排尿困难的症状，但却经常发现身边的女性会有此类的不适经历。张女士一直有排尿困难的情况，到厕所努力几分钟才能排出小便，并且尿线细，排尿的时间长，刚排完尿却总会出现尿液浸湿内裤，这听起来，像男性的前列腺增生症状，我们把这种情况解释为女性膀胱出口梗阻，就病因来说，它比男性前列腺增生要复杂的多，这是一个女性泌尿外科绕不开的话题，但又必须在临床上弄清楚。 女性尿道的“钢筋”、“水泥”与控制系统 医学生理学表明：人体的排尿行为受神经系统控制，正常情况，女性用较低的膀胱压力，就可以让充盈的膀胱排空尿液，这是女性可以通过神经系统精细调节膀胱-尿道及周围一整套肌群来完成排尿运动。女性膀胱壁的逼尿肌按纤维方向分为：外纵、中环、内纵三层，外层纵行肌纤维延续至整个尿道；中层环形肌纤维在尿道内口处增厚结束；内层纵行肌纤维下行延续至尿道的远端；这三层肌肉在膀胱颈处增厚，我们称之为“尿道内括约肌”。尿道自有的横纹肌、平滑肌，我们称之为“尿道外括约肌”。这二部分肌群构成了尿道的“钢筋”框架，尿道的固有膜层、粘膜下层和粘膜层像“水泥”填充在它们间隙及尿道内壁，为肌群提供血液营养。 控尿神经由大脑高级中枢及脊髓初级排尿中枢组成。大脑内高级排尿中枢，控制着逼尿肌和盆底阴部神经活动，它既可以对逼尿肌和尿道外括约肌产生意识性控制，又可以对它们进行非意识性控制（即：保持储尿期逼尿肌无收缩和保持尿道外括约肌持续性收缩）。脊髓初级控尿中枢，分骶椎上下二个部位，骶髓内的初级中枢对逼尿肌的收缩、尿道外括约肌起直接的控制作用；胸10-腰2脊髓内存在膀胱尿道交感神经的初级控制中枢。因此，脊髓不同部位的损伤，会出现不同症状的排尿困难。 所有这些结构，都与女性的控尿机制有关，并且各行其责：神经系统控制着“框架”肌层的收缩与舒张，影响膀胱出口的开放与关闭。尿道外括约肌保持持续的张力，是控尿的关键因素，其松弛基本上受大脑意识控制，为随意运动；内括约肌的主要功能是在排尿时开放，保证有效的排尿；我们还不能忽视了盆底肌群，它们间接参与了女性控尿作用，盆底肌肉的收缩可以增加尿道的张力，肛门收缩时，提肛肌的收缩可以使尿道外括约肌受到牵拉，有助于控尿，盆底肌松弛患者做提肛运动对改善尿失禁有益。 细说病因 基础的理论掌握了，我们就不难分析判断女性排尿困难的病因，膀胱出口梗阻就是指发生于膀胱颈部及其周围病变导致膀胱尿液排出障碍的一种病理状态。既有神经系统的因素，也可以因肌群病变引起，因此又称“下尿路神经肌肉功能障碍”。可发生于任何年龄，以老年者为主，年龄越大，发病率越高。 慢性炎症所致的膀胱颈纤维化组织增生，膀胱颈部肌肉肥厚，以及老年女性激素平衡失调导致的尿道周围腺体的增生；尿道憩室、膀胱颈周围占位性病变（如：子宫肌瘤，宫颈癌，直肠癌等）压迫或累及膀胱颈部引起尿道狭窄性梗阻，归属在肌源性范畴。也为尿道局部病变引起。 神经系统病变致膀胱尿道功能障碍，要复杂些，按神经损伤的部位分 ①脑血管疾病、老年痴呆等如果影响了大脑高级排尿中枢，会出现尿失禁、尿潴留。 ②脊髓病变，如脊髓炎、椎间盘突出、颈椎病、脊髓转移性肿瘤，累及初级及高级控尿中枢，引起膀胱逼尿肌不能松弛，膀胱容量减少； ③骶髓神经损伤造成逼尿肌无反射，膀胱容量增加、膀胱感觉减退或消失； ④糖尿病、盆腔手术后、直肠癌根治术后造成盆底周围神经损伤，早期引起膀胱感觉差，排尿容量增加明显，随后出现逼尿肌收缩力减退，尿潴留。 由此可见，女性膀胱出口梗阻的诊治不是一蹴而就，探明病因，需要过程。如果患者能给医生提供一份完整详尽的病史，非常重要，有经验的临床医生，会根据这份病史，得出一个初步诊断，先通过一阶段的功能锻炼或药物治疗，病情可能会反复，治疗可能会无效，但却可以作为推断前期诊断的准确性，有利选择下步的诊治手段。 临床上会采用的一些特殊检查方法，去帮助诊断 ①泌尿系B超：观察膀胱形态，残余尿量，及排除盆腔占位性病变； ②膀胱-尿道镜检查：观察尿道状态、膀胱内逼尿肌形态、膀胱容量，及膀胱粘膜病理变化； ③尿流动力学检查：量化膀胱容量，逼尿肌收缩力，尿道压力等指标，更客观地评判控尿功能。 虽然排尿困难的病因可能不同，但治疗目标是一致的：最大程度避免患者因排尿困难而影响肾脏功能，改善其生活质量。“女性排尿困难”看似简单的问题，可能隐藏了身体的一个大“阴谋”。平时，我们必须保护好自己的膀胱，锻炼膀胱功能，使其维持正常容量（300-400ml)；正常感觉；良好顺应性（即膀胱具有良好舒张能力）。调整不良作息，改善情绪，预防及有效治疗尿道及阴道的感染，预防脊椎病变，控制好血压、血糖水平。掌握一些基本医学知识，是可以向排尿困难说“拜拜”的。 作者；上海市公共卫生临床中心 泌尿外科 包娟 主任医师 延伸阅读 滚开，讨厌的“尿频”君 “尿隐血”怎么办？ 绝经后女性尿路感染与雌激素 女性尿失禁的“来龙去脉” |
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