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从今天开始我们介绍科胡特和他的自体心理学关于自恋与自恋性障碍的理论、治疗理念。自体心理学是弗洛伊德精神分析的延生和扩展，主要是针对那些人格结构水平在神经症水平之下的边缘水平和精神病性水平案例，并且在发展上伴有自体病理案例所提出的理解方法和治疗方法。
一、前言 海因兹·科胡特，1913年生于维也纳，1938年得到维也纳大学的医学学位。之后他来到美国并把他大部分活跃的专业生涯都耗在芝加哥精神分析学院，在那里他是一位训练分析师及教师。1964到1965年他成为美国精神分析学会的会长。虽然他拥有这些正统的分析凭证，科胡特后期的著作却在精神分析学界挑起了强烈的反应和批评，因为他的理论越过了传统精神分析的驱力模型。 和费尔贝恩、温尼科特及玛勒的工作有很多相似性，科胡特的工作和客体关系理论共同享有一种对关系的强调以及对弗洛依德驱力模型的一种撤离。这种对驱力模型的撤离以及他对‘自体’的看法挑起了许多来自传统精神分析作者们的抗议。他关于自体的心理学标定出新的理论和临床基石，不同于客体关系理论并且指出精神分析一个重大的新方向。科胡特在很长的一段时间里，发展出了他关于自体的理念并继续不断修正他的理论。到了1977年，他完全不再谈及力比多，只偶而提到自我和超我。 自体心理学虽然在很多方面不同意古典精神分析理论，但科胡特并未彻底排斥该理论，而是赞同把它放在清晰界定的区域中来使用，诸如具有完整人格的人的神经症冲突上。然而，由于家庭互动形式上的变迁，他觉得新的问题出来了而许多关于心理的领域并未被精神分析的古典模型加以阐明（1977，pp.xviii，269）。科胡特的自体心理学解释了某些古典驱力模型未能加以解释的一些心理现象──特别是，且对科胡特而言最是重要的是，“自恋性人格”的领域。他关于自恋人格的研究所做的贡献是非常重大的。就像科恩伯格一样，科胡特把精神分析应用在比神经症更为宽广的领域中，并且拓展了精神分析的使用范围（cf. London，1985，p.96）。 然而，不只取代古典精神分析的驱力模型，科胡特还提出了“两种”模型。第一个提出的是‘广义的自体心理学’，把自体放在中心地位。他最根本的贡献即在此处。较狭窄的是他所提的第二个取径是狭义的自体心理学，即保留基本的传统驱力模型并稍微加以扩张，把自体含括在自我结构中而为其一结构（Kohut，1977，p.xv），类似于雅各布森所发展的模型，也类似于当前美国古典精神分析理论家所能接受的概念。 二、科胡特和古典驱力模型： （本章将把科胡特模型和古典模型加以对照，界定他的关键概念，检视他有关统整自体（cohesive self）正常发展的相关理论，自体的病理学以及治疗学。同时呈现一案例研究以及对科胡特的评价和批判。） 科胡特的整合陈述大部分是从他对自恋型人格障碍所做分析工作而来的。作为一种科学方法，他根据的是对他的患者内在世界“内省及同理性溶入”（introspective and empathic immersion）的方法来做观察。因为精神分析的主题材料是复杂的心智状态，科胡特说它的科学方法学不可能是冷酷客观的，也不可能远离患者的体验。因此科胡特把其理论整合并陈述以解释那些同理并主动积极介入患者经验而得来的资料。 古典驱力理论视神经症患者为具有一完整人格结构的人，其结构是以原我、自我及超我，还有所有各种不同的适应及防御性功能等概念来加以理解的。神经症是在各种相当完整结构之亚结构（彼此）之间的一项冲突。因此，古典的弗洛依德驱力理论对精神病理学的解释是以某一俄狄浦斯本能被潜抑的、未解决的冲突之方式来加以理解的。成功的经典精神分析治疗意味着能克服本能的介入而达到相对的免于冲突（Kohut，1977，p.2）。 对照来看，自恋和自体障碍意味人格的最中心结构是有缺陷的（defective）。科胡特把‘自恋’解释为人在‘孩童期获（习）得（chldhood-acquired）性自体结构缺陷以及继发性的防御或补偿结构之建立’（1977，p.3）。自体心理学成功的治疗包括‘藉由获取新的自体结构来治愈原来的自体缺陷’（deficits）。如果驱力经验及本能是有问题的，那么当它的需要没有被支持和满足时，就会产生自体的崩解。 三、关键概念 1、自恋： 弗洛依德（1914/1957）曾从内驱力模型和力比多观点来描述自恋。自恋因此涉及本能能量从外在客体的一种抽退以及力比多在自我中的一种投注。这个力比多在自我中的投注意味着该人无法去爱他人或与他人建立关联，是力比多自体吸收（陷溺）的（self-absorbed）。古典精神分析模型视自恋障碍的人们为不可以被分析的，因为他们的力比多无法投注在某一关系上，特别是治疗关系。精神分析情境中，移情（转移）现象的建立、诠释及解决构成了传统的精神分析治疗。 弗洛依德（1914/1957，p.109）曾经把自恋障碍的人比作正在睡眠中或生病中的人，由于病痛，他们抽退了所有对外在事物的情感投注，结果是，这样的人对所有外界的或她本身的事物均无动于衷和没有兴趣，因为所有的能量及注意力均集中在自体上面。 弗洛依德的模型，是一种驱力及客体模型，本质上视‘自恋’为病理性，唯一例外的是原发性自恋，那是自我所具有一早期的全能意识感，而成长中的孩童会逐渐藉精神集注到一客体时将之转化成‘客体爱’（object love）。一个把自体视为爱的客体的人就是自恋。 海因兹·哈特曼（1964，p.127）改变了自恋的定义以致于‘自体’而非自我成了力比多投注的目标或客体。因此，哈特曼对‘正常自恋’的定义是力比多在自体上的投注。这既保留了内驱力模型，却又因引入了自体概念而产生了更多的问题。雅各布森（1964，p.19）从哈特曼的假设处建立起来，把自恋解释成是力比多对自体表象（representation）的一种投注。 科胡特通过改变有关力比多的概念从而也改变了哈特曼的定义。他说自恋不是由本能或力比多投注的“目标”（target）来界定，而是由本能或力比多的能量负载（charge）的“本质”（nature）或“特征”（quality）来界定（1971，p.26）。‘自我夸大’（self-aggrandizement）和‘理想化’是自恋性力比多能量负载的特征。到了1977年，科胡特不再提及力比多了，而以一种新的理论来取代传统本能理论来理解自恋。 科胡特说，把自恋性力比多投注在他人身上的人们，是在自恋性地体验那些倍投注的他人——也就是说，把他人当成了自体-客体（self-object）。对于一个自恋的人，其自体-客体既是满足其自体需求的，也是分化不良的一个客体或一个人。“自恋的人幻想对他人有着一种控制，类似于一位成年人在控制他自己的身体一般”（Kohut，1971，p.27）。科胡特的理论帮助解释了自恋患者的人际现象，即该患者并不必然抽退对外在世界中客体的兴趣，而只是无法依赖他们本身的内在资源，且因而创造出和他人间的强烈依附感（Teicholz，1978，p.836）。 科胡特在1970年代早期其作品中，仍使用内驱力模型的传统用语，到了1977年已经很明显地越过了驱力模型，这时他已宣称经典内驱力理论模型不足以解释某些患者的临床现象了（1977，pp.128，224）。 传统精神分析把自恋视作为病理性的状态，科胡特（1980b，p.453）重新整合陈述了自恋的概念，所用的方式是看待“自恋”是如何在心理健康上扮演其角色的。弗洛依德视自恋为客体爱的前身，然后客体爱取代了自恋。科胡特相信，自恋有它自己的发展轴线，以致于最终并无（任一）个体发展成为独立于自体客体之外的个体，而任何个体其实在其一生中都需要一个能同理响应他的自体客体的氛围，以便能正常发挥其功能（Kohut，1980b，p.454；1980c，p.477）。 2、自体 “自体”（self）是个难以界定及概念化的词，部分是因为许多学科——神学、心理学、哲学——都从不同的经验和观点层面来解释它。理论家看待和观察个体所用的特别方法，会导致不同的见解而产生不同的对自体的界定方式（Shane & Shane，1980，p.27）。因此一个客观的自体定义势必产生自一种系统观察研究所得到的数据，就像玛格丽·玛勒的研究那样。但科胡特（1980b，p.452）发现，玛勒的整合陈述并不令人满意，因为观察的方式完全是客观的，观察数据就远离了孩童的内在经验。科胡特认为一个不同的自体，基本上是比较靠近经验的一种概念，一定是在精神分析情境的架构下显现出来的，因为精神分析的观察方法是观察者对某个体内在生命世界的一种同理溶入（empathic immersion）。他强调了一种‘内省及神入’的方法学，这种方法使得分析师能够得以获取更加接近个体内在世界（自体）的数据，以便形成对该个体自体的整合性陈述。 然而，精神分析文献曾试图想澄清自体以及该词术语所指涉的意识与经验到底是那一层级。例如：哈特曼曾分辨自体为一个个体本身（one`s own person），而自我则是人格亚结构（substructures）的一种。雅各布森则进一步对作为个体本身的自体与源自‘自我’并且清楚地被嵌入（embedded）自我内在的一个作为‘自体表象或一个内在结构’的自体之间的差异进行了区别（1982，p.900）。雅各布森将‘自体’看作是一个人的全部，也包括这个人的身体，它作为一个主体(subject)区别于周围的客观世界。对于雅各布森来说，自我(ego)是一种概念层面而非体验层面的东西，‘自体表象’是在自我之中。科恩伯格希望只把自体用于‘自体表象的总和或全部’而不把个人看做一个主体。科恩伯格是这样对自体加以定义的：“自体，是起源于自我的内部结构，位于自我之中。”这意味着对自体的力比多投注即是对‘自体表象’的力比多投注。科胡特在他的讨论中则改变了这个概念术语的用法。他对自体的界定有狭义的及广义的含义，在他的自体心理学中所用的自体的界定是广义的。 仅仅在狭义定义范围内，科胡特坚持自体的传统用法，即自体是人格或心理的一个特殊结构，是自我内在的自体表象。至于科胡特的广义自体概念，则‘自体’是指一个人‘精神世界的核心’（1977，p.311）。这样的自体就其精神实质来说是无法用客观的方法获悉的，只能通过内省和神入性观察才能发现。对科胡特来说，自体不仅仅是一个概念，他基本上是觉察及体验这样的术语和方法来拓宽对自体的界定。他把自体定义为是“一套单元，在空间结构上是统整的，在时间上是连续持久的，它既是精神创始(initiative)的中心，也是对（各种外在）印象(impression)的一个接收和容纳者(recipient)”（Kohut，1977，p.99）。这样的定义和理解使得“自体”的功能地位大大提高，成为了人际关系发源中心和发生地，以及同时也成为并替代了传统理论上归属于自我执行功能的主要的功能管理和执行者（active agent）。 科胡特对广义自体的概念界定的后果，使得自体心理学在分析和概念化人格结构和功能特征和水平的时候，基本上不需要再涉及到‘自我’的概念。这是对经典精神分析结构理论和驱力理论的极大撤离，这种理论上的撤离已经触到了经典精神分析师所不能接受和容许的底线，针对广义自体心理学的反对和争论必然出现。 科胡特的理论描述了一个发展早期的自体核心（rudimentary）是如何从与环境中他人建立关联的过程中浮现出来，而逐渐发展成为一个连贯统整的(cohesive)自体。此‘自体核心’同时具有一个相伴随的内在“客体”，即‘理想化的父母意象’，以及一个相伴随的内在“主体”，即‘夸大自体’。逐渐地，这夸大自体被驯服并融合成一完整、连贯的人格。孩童的自体的成熟逐渐使它得以开始看待内在‘理想化客体’实为一分离而独立的外在父母客体，而被理想化了的父母客体的各面向则被内射为超我（cf. 1971，p.33）。 超级奶爸 二级心理咨询师 | 心理动力学治疗取向 80后新生儿爸爸 精神分析客体关系的实践者
崔永元心理平台《小崔不抑郁》签约撰稿人 心理圈里最懂车的 如有心理咨询需要可以添加我的个人微信账号Psyanalysis
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