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（35）、伤寒论临床应用：本条“阳浮而阴弱”与第3条“脉阴阳皆紧”为对照文法，提示表虚与表实的脉象区别。……因太阳中风证未必见发热，但必见汗出……“鼻鸣”：……指鼻窍不通，气出不畅而发声响，与后35条（太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。）麻黄汤证之喘作对比，提示太阳中风之寒邪不甚，肺气之郁闭较麻黄汤证为轻，故其表现也相对较轻。……“干呕”……与第3条（太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。）伤寒证之呕逆亦是采用对比文法示太阳中风证感受风寒之邪较伤寒证为轻……曰桂枝汤主之唯第12条、第13条，可见桂枝汤之功用当从此两条中求取……除太阳所主统之营卫不和外，病变尚涉及肺及脾胃……桂枝汤是太阳中风证的主方，功效是调补脾胃、调和营卫、解肌发汗。……桂枝、生姜、大枣俱为日常生活中常用佐料，功可调补脾胃。……而甘草亦具补益脾胃之功……而《伤寒论》中小建中汤、桂枝加芍药汤均用芍药治疗邪中焦脾胃之腹痛，只是小建中以虚为主，桂枝加芍药以实为主，故前者多饴糖建中。可见芍药可治邪犯中焦所致的腹痛。由此可见桂枝汤中诸药无不是脾胃药也。…… 【验案举要】 1）脑疽：老妇，患脑疽，周围蔓延，其径尽许。启其所盖膏药，热气蒸蒸上冒，头项不能转侧。先以治脑疽法，膏药敷之，三日不效。四日晚诊之，见病者伏被中不出，询知每日于此时恶寒发热汗出。余乃悟此为“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”之桂枝证。即用桂枝5分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。一剂而病大减，后逐日增加剂量，至桂枝三钱，芍药五钱，不加他药，数日后竟告痊愈。（曹颖甫《经方实验录》） 2）月经后期：女，无表证，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。血运迟滞，胃肠虚弱，宜桂枝汤：川桂枝三钱、大白芍三钱（酒炒）、炙草三钱、生姜三片、大枣十二枚。（曹颖甫《经方实验录》） 3）盗汗：某，男，28岁。02年12月26日诊。自述自2000年冬天起，夜间睡后汗出，醒来汗止，衣被皆湿，伴怕冷，反复3年。诊为“自主神经功能紊乱”，经服谷维素、维B1等药，无效，多次服当归六黄汤泻火敛汗及玉屏风散固表止汗，及五倍子粉醋调敷脐部三月，亦无效。诊时面白，神差，怕冷，喜热饮，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，脉缓无力，卫表气虚，营卫失调，治以调和营卫固表敛汗。桂枝6克、白芍20克、大枣12枚、生姜2片、炙草9克、炙北芪20克、党参20克、浮小麦30克、煅牡蛎30克，二剂，每天一剂，分三次饭后温服，28日复诊，自述盗汗明显减少，效不更方，续服十剂，随访2年，愈。（李丽权：桂枝汤加味治盗汗症） 4）叶，大暑之夜，游于大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，觉南面王不易也。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡，适有友人来访，强起坐中庭，相与周旋。夜阑客气，背益寒，头痛更甚，自作紫苏生姜服之，得策汗，但不解。次早乞诊，扶至楼下，急呼闭户，吐绿色痰涎甚多，盖系冰饮酿成也。两手臂出汗，抚之潮，疏方：桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。（曹颖甫《经方实验录》） 按：夏日感冒并非全系伤暑、风热，桂枝汤是夏日冰食饮冷者外感常用之方。 （36）、伤寒论临床发挥： 【辨证提要】 要点：汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓 病机：风寒袭表，营卫不和 治法：解肌祛风，调和营卫 【思考与启迪】 1）阳何以浮？……人体本身有抗病和自我调节的能力……阳浮的目的是为了防御外邪，是具有积极意义的病理生理现象。 2）如何战胜邪气？……要补充营阴，必先振脾气，这就需要用桂枝汤。……要滋生营阴，必须有化生阴液之品，故选大枣、芍药，然阴药不能自成营阴，须通过中焦之气化才能产生。 【医案选】 1）谵语狂笑：某，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之，士材诊其脉浮大，因思：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜桂枝汤。众皆咋舌，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙也。士材：汗多神昏，故发谵妄。虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。（清 余震《古今医案选》） 2）过敏性鼻炎：女，37岁，03年3月28日诊。患过敏性鼻炎十余年，反复鼻痒，喷嚏、大量清涕，春秋两季发作较频，平时亦发。此次无明显诱因发作两天。现鼻痒，眼痒，喷嚏连连，清涕特多。查：鼻粘膜水肿，色苍白，舌淡苔薄白，脉浮。风邪中卫，方用桂枝：桂枝10克、白芍10克、大枣10克、炙草10克、干姜10克、细辛5克，1剂水煎，每日3次趁热服。1剂后症减，去干姜、细辛加防风10克、白术10克、黄芪10克，2剂，随访一年未发。（桂枝汤治验三则） 3）上鄂部瘙痒、耳鸣：某，男，64岁。05年7月19日诊：5年前确诊为2型糖尿病，一直服美迪康及三黄降糖片。就诊时诉上鄂部瘙痒1年余，耳鸣半年余，夜间尤甚，四肢烦疼，腹胀不适，大便难，3日一行，小便调，纳可，舌淡红，苔薄白，脉弦弱。太阴虚寒，营卫不和。党参20克、白术15克、干姜15克、桂枝15克、白芍15克、大枣5枚、炙草10克、熟附子15克（先煎）、独活15克、麻黄5克、细辛6克、防风10克，7剂。7月26日复诊：精神好转，止方两剂后上鄂部瘙痒感消失，现大便已畅，已无四肢烦疼，仍腹胀，耳鸣如蝉，腰酸，小便调，胃纳可，舌淡红，苔薄白，脉弦弱。疏方：党参20克、干姜15克、桂枝15克、白芍15克、熟附子10克（先煎）、柴胡10克、法夏10克、枳壳10克、黄芪30克、山萸肉15克、桑寄生30克续断15克、炙草10克、独活15克，7剂。此后，皆按温阳补肾之法调治耳鸣，然随访一年，上鄂部瘙痒感无再发。（编者医案） 营卫不合，营[根据相关法规进行屏蔽]弱则表现为多汗，卫弱营强则表现为少汗，……体温过高或体温过低是阴阳在体表失去平衡的表现，肠蠕动亢进或抑制是阴阳在肠道中失去平衡的表现，阴阳无处不在。 （37）、陆渊雷《伤寒论今释》：其实，太阳病之浅层动脉皆大而软，皆当属浮，近尺部之脉渐主皮下深藏，故觉似弱尔。……鼻鸣干呕，为兼见症，然亦可见有正气上冲这势。如上文所说，太阳之正气上冲，为欲祛除毒害性物质，使与汗俱出，桂枝汤所以助正气达此目的也。……患流行性热病者，于日常体力之外，聚需抵抗毒害性物质之力，故代谢亢进，体温增高而为发热。于此而欲强退之，必抑减其代谢机能而后可，代谢机能被抑制，无以产生抗毒害之力，体力不足抗毒，则毒害性物质愈益滋生，此取死之道也。故治太阳病，用寒凉抑热者，非是；视太阳方为退热剂，非是。 《总病论》：凡桂枝汤证，病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦，而又憎寒，始可行之。若病者身无汗，小便数，或手足逆冷，不恶寒，反恶热，或饮酒后，慎不可行桂枝汤也。 《皇汉医学》：余之经验，凡用芍药大枣甘草之证，必诊得肌肉挛急，而于腹直肌最为明确，易于触知，故诊得此肌肉挛急，即可为应用三药之目标。然则此肌肉之挛急，可为三药之腹证，桂枝汤中有此三证，则腹直肌亦必挛急，三药之腹证，亦为桂枝汤之腹证。又，桂枝汤证之腹直肌痉挛，非属于瘀血性，故其挛急，必现于右侧，而左侧则不现，或左侧稍挛急，比之右侧则甚轻。其气上冲之际，亦必沿右侧而发，不沿左侧也。以上纯属理论，于实际上，本方之应用，当随师论（案谓《伤寒》《金匮》也），准据脉证外证，可以不问腹证也。 渊雷案：论中太阳正方，无不用桂枝，而不必皆用芍药，是知桂枝为解肌发表所必需。解表既为祛毒，而桂枝洗涤血液，排除毒害性物质于肌表，从可知也。……且古今治自汗盗汗之方，无专任芍药者，知芍药非为敛汗也。……能破能收，世人徒知其能收，而不知其收实破而不泄之功也。……不需芍药者，虽似热高病重，往往一汗而愈。凡桂枝汤葛根汤小青龙汤诸证，方用芍药者，虽似热浅病轻，往往缠绵不能速起。此无他，毒害性物质结与不结也。故发表剂中之芍药，所以使毒害性物质与血液相游离也，血为阴，故为破阴凝。病毒游离，则得桂枝而祛出肌表，桂属阳，故曰布阳和。芍药虽能游离毒害性物质，而不能排之外出，故曰破而不泄。……今于攻泄方中用桂枝，于温补方中用肉桂。……今于攻泄方中用赤芍，于补益方中用白芍，此则后世辨析之进步，不可以泥古也……意在病瘥，不在汗出，不然，证本自汗，药汗与病汗，将何从分辨哉。 （38）、李心机《伤寒论通释》：恶寒恶风不得以轻重论，若以轻重言恶风、恶寒，那么则是当病情轻而仅有恶风时，必不至恶寒的程度；而当病情较重，已至恶寒的程度，则必已不恶风。而本条恰恰是恶寒与恶风同见。……鼻鸣，感受风寒后鼻音声重……21条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”，280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”。此二条，前者下后阳气受损，故去芍药，后者胃气弱，慎用芍药。可见在仲景心底，芍药性凉，属阴无疑。故《神农本草经》云芍药“益气”只能是益阴气而不能是益阳气。……若不温覆，不啜热希粥，即使桂枝汤重用桂枝，更加桂二两，也是不发汗的。如117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”论中对于服桂枝汤不温覆，不啜粥，顺其自然者，称为“小和之”。如387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”……本方方后注所强调的根据病情连续用药的方法，有重要临床意义，今人服用中药，不分病情缓急，概以一日一剂，此误也。《伤寒例》指出：凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。 【启示与范例】 1）药量：某，外感发热，体温39℃。伴头项牵紧微痛，微汗出，脉浮缓。舌淡红苔白，实习生拟桂枝汤原方三剂，余审之证方相符，无异议。但第二天，患者复诊，诉非但热不退，且诸症加重，体温38”7℃。余细阅昨之处方，发现桂枝用量为24克，遂改为8克，一剂而愈。（陈灿医案） 2）某，男，25岁。78年2月27日诊：7天前患感冒，当时高热40℃，晚10点钟服阿斯匹林2片，夜间1点钟大汗淋漓，以后每于夜间1点钟即出汗不止，擦而复出，到3点钟渐停。至今汗不稍减，周身乏力，关节骨肉酸痛，兼有咳嗽，吐黄白痰，发热，微恶风寒，脉浮稍数，舌略红，苔薄黄，表邪未解化热，营卫不和。拟调和营卫，解表清热止咳：桂枝9克、白芍12克、甘草9克、生姜3片、大枣5故、黄芩9克、杏仁9克。1剂汗减咳轻，又服2剂。（柳学洙医案） （39）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和第C2条”太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”合在一起来看。 太阳病中风的脉象是”阳浮而阴弱”，”阳”是指浮取，”阴”是指沉取（按：渊雷、李心机谓寸尺，刘老与之不同，不知何从）。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。”阳浮而阴弱”是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。”阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，两个”自”字说明中风的发热和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同（按：言下之义谓伤寒发热较迟？）。”阳浮”就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的（按：先发热后出汗？）。”啬啬恶寒，淅淅恶风”，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。”啬啬”指怯冷貌，是对恶寒的形容。”淅淅”是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。”翕翕发热”，卫阳被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热（按：刘老大家，此之见也），所以叫翕翕发热。”鼻鸣干呕”，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会”鼻鸣（按：有指鼻音加重）”，胃气上逆就会”干呕”。 针对这种病情，应该用”桂枝汤主之”。”主之”的意思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中，甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须是相等的（按：刘老大家，此之见也）。煎服方法很有讲究。上五味，口父咀”，在赵本中口父咀后有”三味”两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，口父咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。”以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhé zhé，也有念zhízhí的），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不汗出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。 服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。”若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间”；”若汗不出者，乃服至二三剂”。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程度有要求，”遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，就是遍身和润如有汗貌。”遍身漐漐”，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗出的特点是”微似有汗”，”似”字当继续讲，汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像”如水流漓”的程度，否则就”病必不除”，那个病好不了。 与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸敛之品（按：此说与他家不同，李心机谓破阴结，陆渊雷谓解除毒害性物质与血液的结合），因此它的发汗力量很微弱。如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件：”服已须臾”，”须臾”就是不久的时间，”啜热稀粥”，”啜”就是大口而喝，热粥能振奋胃气，”以助药力”，帮助桂枝汤发汗。然后，”温覆令一时许”，”温覆”就是保暖，”一时许”就是两个小时，等着发汗。通过喝热稀粥，盖上被子温覆避风，才能”遍身漐漐，微似有汗者益佳”。以上就是桂枝汤的汗法。同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要”周时观之，一日一夜服”，”周时”就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服这个方子还要忌口，”禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂枝汤的效果。 下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。《神农本草经》说大枣”气味甘平无毒……补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，可以看出大枣有补津液的作用。为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之（按：陆渊雷谓芍药主要起”破阴结，布阳气”作用，与此有异）。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。同时，桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴阳的作用。桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。 我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又治杂病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。无论是什么病，作为治疗也不外乎“阴平阳秘，精神乃治”桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。 桂枝汤的发汗有以下几个特点： 其一，发汗以止汗。在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营止汗的作用。 其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用这个方子进行治疗。通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。 （40）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这条啊，就是承太阳中风那一条，开始不是太阳中风嘛，就是承那一条而申明其证和治。太阳中风咱们头前有一个概要的认识了，那么这个详细的证候和他的治疗，这一节啊，就是接着那个来谈的。“阳浮而阴弱”，指这脉说的。外为阳，内为阴。阳浮而阴弱呢，就是指这个脉呀，有浮于外而弱于内的这个形状，实在说起来就是浮弱。脉，我意思说这个脉呀，轻按浮，那再使劲一按呀，不禁按，弱，非常地软弱无力。（按：同刘老所解，与李心机、渊雷异）仲景这个脉呀，有的指上下尺寸说的，阴阳，上为阳，下为阴了。也有的指这个浮沉说的，就是外为阳，内为阴，指这个脉的外内上说的。这一节说的“阳浮阴弱”呀，我方才讲了，就是外和内。脉是浮出在外，但不禁按，软弱无力。这个弱脉同这个弦脉是对比的，比如说我们这个琴弦铣丁丁给它上上，一按这个弦呢，上下端直，这叫做弦。你这个弦上得不紧，拿手一按，软弱无力，这个叫做弱。 “阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个说阳浮之脉，那么为有热之应，就是发热之应。阴弱之脉呢，就是汗出之应，就是由于汗出，脉就弱，脉与证是相应的。 底下这个“啬啬恶寒”，这个啬，就是嗦，嗦嗦的意思。冷了，人就拘蜷，就是嗦嗦然而恶寒，就是形容恶寒这个状貌。 淅淅恶风，淅淅这两个字，本来是风的声音，微风的声音，淅淅。也有这个淅呀，指着咱们这个淘米的水，叫做淅。所以当水讲也行，当风声讲也行。那么这一段应该当风声讲，本来没有风，太阳中风这类的病呀，老感觉有微风淅淅然来袭的可证，老感觉得有微风吹得慌，其实没有，就是因为出汗那，感觉外面有风，有风刺激。 “翕翕发热”，这个“翕”，你看这个字，一个“合”字，底下搁一个“羽”字，就是合而不开的意思。这个翕当合，当闭，关闭的闭讲。“翕翕发热”这个意思，就是表证这个时候这个热，弥漫全身，合而不开，感觉着闷热这个意思（按：刘老形容为像穿衣盖被过厚所捂出来的发热），合而不开嘛。那么总起来，上面就是发热、恶寒和这个恶风，用一些状词，形容词。 “啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”，这个表证啊，这个气不得旁达。我们平时这个人啊，皮肤感觉不出透气，（其实）也是透气的，要不然我们衣服总得洁洁，我们老洗澡，衣服还脏，它也往外排出废物，也通透气息。那么这个表证呢，就是不透，不透这个气就不得旁达，那就往上壅，逆于上，就鼻鸣干呕，这都是气往上壅的一种反应。那么这一节说的是太阳中风的证候，比以前说的太阳中风的证候详细多了，那么至于治疗呢，他用桂枝汤，桂枝汤主治这种病。 桂枝汤这个药物啊，桂枝三两，我们现在不要去皮，这个去皮呀恐怕是个错误。现在干脆有的就把这个去皮去掉，不要了。这个桂枝呀，能够有点发汗作用，就依赖这层皮，这层皮有一种挥发油这种成分。。。。。。（音频缺失）。这就是十六两一斤的，它一两合这个三钱，三两不就是九钱吗？可是古人的一付药开的一付单子，它一煎就是三付药。我们现在看这个量呢，要拿三除，比如这个三两，拿三除才一两，那么一两不就是三钱吗，那么现在拿“克”计算就是 9 克，这个也是约略数，古人的一两合现在的三钱，也是个约略数，也不是绝对准确，但是一般应用啊都根据这个分量差不多，有的说是二钱八九这个样子，也有的说就是三钱，或者还多一点，那么这个也没有一定的考据。历来的习惯呢，就是古人的一两合现在三钱（按：此大得一也）。我们现在呢，又把它变成公制了，就是克了。克呢就是 9 克，那么其他的分量也都是一样。它这个在汉的时候，度量衡特别小。芍药也三两，甘草二两，炙，这个三两，因为它是三剂，都要拿三除的。生姜也是三两，都要切成片。大枣 12 枚，把它掰开。 那么桂枝汤根据这个方剂的组成，对于上面这个中风证的治疗，我们要分析分析它。最好我们还要借助《内经》上有这么一段说得非常的好，能帮助我们更容易理解这个药。《内经》有个《评热病论》，这是《素问》里的。首先研究这个汗的问题，《评热病论》上说“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”（按：可否理解为汗生于精，精生于谷）。它意思是什么意思呢？是人所以出汗，就由于饮食，这个谷气，古人说的“谷”就是五谷的谷啊，主要的是饮食所化生的。那么这个谷气不能直接为汗啊，它得在胃经过消化之后，变成养人之精气，这个精就是精气，所以它又说“谷生于精”，就是谷气变成精气之后才能为汗。而拿到现在的生理学上来把它解释，就是说我们饮食经过消化，吸取的营养成分，血管吸收进来的营养成分供给周身。那么这种营养成分那，经过吸收这个时候，古人叫做精气。这个精气也是养人那，养人之精气，就是精真之气，古人这么样子来说的。 在《评热病论》那，它是阴阳交头一节把这个汗（讲了），因为阴阳交它也出汗。第二节它又说了“夫邪气交争于骨肉”，说这个太阳病这个阶段，就是在表时候这个阶段。这个邪，就指外邪了，咱们现在说病邪都可以的。与“气”，气就指的精气。“交争于骨肉”这个骨肉就是说的体表了，他是约略言之。我们这个体表是由皮肤、肌肉、筋、骨所组成的，外在的躯壳嘛，就是人身的外在的躯壳。《内经》上说是“交争于骨肉”，他是概举的，意思就是在体表这一块儿，来相交争，就是互相在这一块斗争。那么这就与我们头前讲的太阳病是一样的，太阳病的时候，就是人身上的正与邪是老发生斗争。“汗出者”，干什么呢？怎么个斗争的方式呢？就是这患病的肌体呀，打算要出汗，把这个病邪解除体外，就是为这个。那么交争的结果出汗了，出汗就是“精胜也”，就是精气胜了，精气胜了邪就解了，这根据这个《内经》上这几句话。 但是精要如果胜，起码这个人能吃东西，为什么呢？他根据头前那个“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，他是胃消化水谷啊。如果精气能把邪祛除出去，而胜了邪了，这个胃气一定旺盛，胃气旺盛人能吃东西，“当能食”。这个邪要是解除了，“不复热也”，人应该吃东西而不复，不再热了，这就是说机体的机能完全胜利的一个结果。那么，“阴阳交”不是这样的。“而复热者”，又还是发烧，这个邪盛也，就是这个发烧还是邪在那儿呢。那么那个汗呐，是精气也，这会儿提出精气来了，那个外边出去的汗呐，是这个精气跑到外头去了。那么如果再不能吃，“不能食者筋骨疲也”，他说如果人再不能吃，这个精气来源断绝了，唯独吃东西他才能够化水谷为精气呢。如果不能吃东西，只是邪留在人的体内，而邪留着，那样的人活不了了，“其寿可立而倾也”，这是《内经》上《评热病论》有这么一节。 为什么讲这个呢？我们看看桂枝汤，桂枝汤症啊就这个中风证啊，他并不是阴阳交，还能吃啊，没到那个程度，但是他也是汗出而复热呀。你看看这一段就看出来了“翕翕发热，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”。他也是汗出，一般这个说法，汗出就不应该有热，这个也是汗出而还有热，那么说明这个精气也是打败仗了，他不足以驱邪，他这个力量不足以驱邪，但是胃可不是衰，还能吃，所以不到阴阳交。那么对这个汗出呢？这个精气不足以驱邪，所以虽然汗出，而邪不去，这么一种病。这么一种病怎么治疗呢？ 我们根据《内经》上的这几句话我们可以理解的，第一个，我们必须要促进胃气，增强精气，那么再有汗，病就能解了，因为这个精气力不足以驱邪嘛，所以他出其微汗，可是邪还留着。那么，这样咱们研究桂枝汤就好研究了。你看看这桂枝汤，桂枝汤的发汗，主要在桂枝和生姜这两味药，这都是辛温嘛。这两味药合起来足以使人发汗的，可是这两味药我们再分析分析，这个桂枝汤，桂枝这个药，我们后头也有，他主要治气上冲，气往上冲逆，他能治。那么后边那个奔豚气，所以他能泄奔豚气，这个生姜治呕逆。那么根据这两个药，一个治气冲，一个治呕逆的这种性能上看，他都有下达之性，都有往下的力量，而升发的力量不强。就这两个药合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。凡是大出汗的药都往上升发的力量非常强，旁的咱们没吃过，大葱就吃过，大葱往上升发的力量就强，所以容易出汗，而是容易出大汗。这个麻黄也是，这个药非常的轻，往上升发的力量非常的强。这个桂枝和生姜啊，他都有下达之性，往上升发的力量不强。 咱们讲太阳病也是，他这个汗要出，全是从上体部，所以越升发的药使汗越容易出。他为什么摘取这两个药呢？你看看这个病，“阳浮而阴弱”，就是津液有所损伤了，你再大发汗，那更损伤津液，所以不要大发汗，采取这么两个发汗的药，而不采取麻黄（按：之所以然，为后学之艰）。那么另外这两个药啊，都有健胃作用。桂枝也是挥发性的药，辛，有点稍甘，那么他刺激胃，也能健胃。这个生姜也是，生姜咱们都知道，古人食不离姜，就是起健胃作用的。这两个药啊，都有健胃作用。同时配合甘草、大枣，这都是纯甘之品哪，甜药，是甜能补脾，补脾就是健胃。所以这个桂枝生姜，再配合甘草大枣，他就有补益胃气的作用。那么这四个药，甘，温，这个甘温搁到一起他又怕出汗出多了。 那么这个病，中风的病啊，已经丧失人的体液了，他出汗嘛，再出多，人得虚下来，这可不行，所以他加芍药，芍药这个药其实他不是酸，但是这个药不利于发汗。在本经上说它是味苦，微寒，他这个苦，这个桂枝生姜，他是辣呀，辛嘛，用苦以制辛，使他辛散的力量更让他小；同时这个苦微寒的药配他这个甜药，还养液。所以一个药的应用两方面照顾，一方面制桂姜之辛，辛散的辛，同时一方面又助甘草大枣，甘药以养液，他这个寒嘛。那么这样五个药搁起来你再看一看，他既是发汗、解热药，这个发汗就解热，我们夏天出汗不就散体温嘛，所以它既是发汗解热，同时又是安中建胃，增加养液，安中养液，滋液的一种药。所以对于上面由于精气虚，力不足以驱邪，虽汗出而邪不去者，用这个正好。精气虚，亢进卫气，增强精气，这样就使邪不得以伏留于肌肉，后面要讲的，这叫解肌。这才能解除这个疾病，这是根据这个药物分析，对这个病的治疗的作用。 那么，我们再来看看这个药，根据后边它的煎服法来说，搁七升水，我们现在不要搁这么多水，他是三服药，他一堆儿煎，取三升。古人的升也小的多，要是大升，一回吃一升，那还了得了。他的一升就是现在一茶杯，你看他每服一升，就象我们现在吃一回药一样的量，没有我们的饭碗大，就象小茶杯那么一杯。他们有考据的，大概是不是现在还有那么东西，他们以前还有看到的，汉时候的一升，就像咱们现在那个大酒盅，东北那块叫（…）的那种酒盅，大，个也是很大，但是没有碗大，他就那么大。所以我们现在呢，就是一茶杯。那么，这个水就搁三茶杯就行了。你看他七升煮取三升，我们要搁三杯煮取一杯那是蛮好的。不过这点我们还是要考据，就是煎药的问题，古人他用微火煎，这个微火呀，它慢慢的使药的成份溶解到水里去。我们现在这个灶不行，都是用这个汽油，煤气。 这火，暴，这样子水要多搁点，按理应该是要用微火，早些时候这个柴火，而且不要让它大，慢慢慢慢煎，所以这个煎药于治疗的作用都有关系。你看我们要炒个菜，火候要不对头还不好吃，你吃这个药，更厉害了，要治病的。我们应该遵照古法，应该用微火，但是现在一般生活条件变了，这个微火也是比较难。要是用那个风窝煤火也行，小一点呀，慢慢煎，那水就可以少搁。否则，这水就要多搁，时间就要跟上。那么这个药呀，他一回吃一升，就是一小碗。而且吃完这个药，你看看他要喝稀粥，要服稀粥“一升余”，比服这个吃药的量要大点，药仅喝一升，这要一升余，以助药力。 你看看这个全书呀，只是喝桂枝汤有喝稀粥，再没有喝稀粥的办法了。什么道理呀？这就是增强精气。它有了甘温的药来鼓舞胃气，在这期间再喝点稀粥，这个精气是要能盛，这些都是挺要紧的。这才足以驱邪，再一有汗，这个邪就解了，不要发大汗。“温覆令一时许”，温覆就是要盖一盖，不盖也不会发汗的，虽然这个药是发汗药，你吃完药，跑外头逛去，也不会发汗的。“温覆”就是多盖点，差不多“一时许”，就是现在两钟头，古人一时辰合现在两钟头。“遍身漐漐”，“漐漐”就是微汗。“微似有汗者益佳”，顶好要出汗而不出汗才好，微似有汗，身上发潮糊糊的，那最好了。“不可令如水流漓”，大汗亡阳那就坏了，病必不除，所以这个发汗也要告诉患者。“若一服汗出病差，停后服”，这也要紧，这个发汗伤人津液的，如果吃一服，汗出，病也好了，那后头那个药就不要吃了。“不必尽剂”，它尽剂是三服药，一服药就是吃一回。假若，头一回药吃下去，不出汗，“更服，依前法”。“更服”，还无汗，方法得变变了。“后服小促其间”，这时候再给他吃呀，这个时间要缩短。“半日许”，就半天，要“令三服尽”。那么现在呢，就是半天内两个钟头吃一回。“若病重者，一日一夜服“，如果这个病比较重，白天晚上一起吃。”周时观之“，就是 24 小时，古人就是 12 个时辰。白天晚上一起吃，经过 24 小时，好好观察。“服一剂尽”，病没完全好，“病证犹在者，更作服”，给他吃第二剂，一剂就是三剂呀。“若汗不出者，乃服至二三剂”，如果汗还不出，可以吃两三剂，三剂就是现在的九剂呀。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药应该戒口的地方，按理这说都是对的，真要是得热病呀，他也不想吃。尤其这个五辛、生冷，它与吃药是有妨碍的。你看这个药吧，它不要发大汗，你要真吃辣的东西，它就配合这个药要发大汗了，那就不对了，所以该戒口的还是要戒口。为什么这一段我要这么详细的说呢？这就证明桂枝汤不是个了不起的药。 因为现在呀，把这个桂枝看的都是热的不得了。就我们这里也是，你开桂枝呀，这个病发烧怎么还吃桂枝呀？你看看，（伤寒论）是吃桂枝没有不发烧的，这个书就这样的，你一看就知道了，而且它非常平稳，不会发大汗的。这是发汗之中讲（究）养胃增津液的一种办法，不伤人，所以这个药最平稳不过了。所以他告你，吃了不发汗再吃，不发汗再吃，就是发汗病没完全好也可以再吃。那么以后，就不每一个方剂都这么说了。因为这个桂枝汤呀，现在也有这个陋习，都不敢用。 在陈修园那时候就有过这个情形，福建，陈修园是福建人，福建就怕桂枝，那也是南方，陈修园用过之后，大家一看用桂枝挺好，后来那个地方后来也用到四钱五钱，也不咱的，大家还敢用。陈修园在闽候，闽候那个地方要有熟人可以打听，他那边对桂枝后来就不怕了。这是头一节，太阳中风，发热汗出，恶寒恶风，那么这个一定，不一定干呕，这种太阳中风证，可以用桂枝汤，道理咱们都讲过了。 （41）、张长恩《伤寒论临证指南》：“阳浮而阴弱”，此以脉象示病机……桂枝汤由桂枝、芍药、炙草、生姜、大枣组成，其比例为：3：3：2：3：4。……方证的四要素，可以分为两组。第一组是证象与证质，证象是证质的外在表现，而证质是证象的内在本质。此二者是医者对方证的深刻认识，属于认识论的范围。第二组是证治与证方，证治是对方的指导原则，而证方是证治的具体实施。此二者是医者对方证的处理方法，属于方法论的范围。……【医案选例】某，男，56岁。95年12月26日诊：今春患冠心病，曾住院两个月，出院后自觉体质下降，稍有不慎，即患感冒。昨日着凉，旋即头痛身疼，鼻塞流清涕，发热恶寒，无汗，自服感冒通而汗出太过，遂致 全身酸楚，动则汗出，纳呆而呕逆，心悸气短，脉缓弱。表证未解，营卫失和，治以祛风解表，调和营卫：桂枝9克、白芍9克、炙草6克、生姜9克、大枣4枚。水煎分温服。2剂。 词解 阳浮而阴弱：具有双重意思，一是指脉象浮缓；二是指病机卫强营弱。 啬啬：即瑟瑟，本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音，这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态，就像秋天的凉风吹到人身上一样。 淅淅恶风：淅淅，风雨声，形容病人恶风寒的程度，就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒，淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻，就像秋天的风雨一样，而不像冬天那样严寒。 翕翕发热：形容发热轻浅，就像鸟把羽毛合起来的样子。 |
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