糖皮质激素副作用的中药治疗

369蓝田书院 2019-05-24

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在最近一次的教学查房中，带教老师对肾病综合征进行了系统的论述，从诊断到治疗，说了一堆西医的内容，教材中大部分可查；但作为中医医院，在整个治疗过程中，对中医药治疗只字未提！在肾系疾病中，中医药可谓大有作为，虽然哪些患者群能从中药治疗中获益，尚未见系统的论述或可参考的循证医学证据，但在近年出版的《中医循证临床实践指南》内科本中，对IgA肾病的中医治疗给予了可供参考的循证医学证据，并给出了临床指导意见。

个人体会

结合我临床亲听亲见，谈谈我感受到的目前中医的沦丧和临床的假大空。

曾在门诊，遇到一位患者来咨询开药，因没有处方资格，在门诊闲谈，她的检查提示她有隐匿性肾病，她曾坚持在省会一家中医院进行门诊中药治疗，而她的一位朋友在我院多次住院治疗，然而那位朋友，据她描述，已经濒临透析的风险了。虽然不知道具体病情为何，不能完全责之中西医之对错，亦许或是随访生活调理不够严格，但听后总觉得有些不舒服。

另一个案例是在我上学期间，患者肾功不全，一周要透析2-3次，患者状态来诊时极差，慕名而来吃中药。当时我根本不看好中药的效果，所以门诊病例记录也不详细。不过在数次门诊随访后，患者竟然状态好了起来，化验指标好转了，尿量增多了，透析次数也减少了！用的无非是非常普通的药味，辩证也极其简单。还有一例效佳的验案，那是在病房轮转，一位老年患者，自述之前曾患有肾炎，走访了全国多家医院，去了北京、上海等，曾被告知活不到X年，直到在一位老师父亲那里，吃了两年中药，竟然痊愈了。他所有的中药处方都保留了下来，有几本书那么厚，不幸被某大夫借走后再也不还。

从事例中总能得到诸多启发，至于事实本身，我们本可以进一步深究，或者说在之后的不断实践中不断得到验证。而事实，在一所三甲医院，所谓的中医只在病例中见到，那是一种多么大的悲哀！至于给患者过个生日，送个生日礼物神马的，好写新闻发表，太特么做作了！

早就想写一篇关于中医治疗激素副作用的文章，苦于工作心情不佳，脱了很久，查阅的文献也放置了很多天了。今天集中时间学习了文献，将部分内容分享，以后还要不断完善。

肾上腺分泌的激素包括了三种：糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。我们所讨论的激素副作用主要是针对糖皮质激素在治疗过程中所产生的副作用，包括：诱发和加重感染；诱发消化系统溃疡；诱发骨质疏松；血液系统损害等，其具体机制和表现可以在相关西医书籍或指南中见到。在激素使用过程中，随着疗程和剂量的变化，其药理反应和副作用也不同：①类肾上腺皮质功能亢进，主要发生在激素初始阶段，其发生机制是由于发病早期激素蓄积作用造成；②肾上腺皮质功能不全，主要发生在激素治疗维持阶段，其发生机制为激素对HPA轴负反馈抑制作用所致；③激素停药后综合征，多发生于突然停药或迅速减量时，与HPA轴系统暂时性功能紊乱有关。【潘xx.医源性皮质醇增多症研究述略[J].中医药学刊，2004，22(4)：643-658】

从中医学角度，生理剂量的GC常被认为是“少火”，发挥“少火生气”、“少火之气壮”的功用，维持正常生命活动。中医学的肾与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统有密切的关系：肾阴虚为HPA轴活动增加，肾阳虚为HPA轴活动降低。因此，辩证总不离肾阴肾阳。外源性激素常被认为是“壮火”，发挥“壮火食气”、“壮火散气”甚至“壮火之气衰”的病理作用。清亮认为外源性激素药性偏阳，归肾经【清亮.对激素副反应的认识与用药心得[J].中医药信息，2002，19 (1)：1】。外源性激素在临床实际治疗过程中，除了用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗外，用于免疫抑制、炎症、肿瘤化疗等治疗用量常超过生理需要量，因此势必影响人身“少火”的生理功能，因而在治疗时不可避免的出现了一定的副作用。大致情况如下：

GC致阳亢火壮生气反衰：“壮火”发越、耗损人体正气的，“壮火食气”、“壮火散气”、“壮火之气衰”。

GC致火旺伤阴及湿热内蕴：外源性GC具有“壮火”之性属“邪火”，“阳盛则阴病”，火盛伤阴，导致机体燥热阴伤，“阴伤”常伴湿浊而生。大量、长期的应用GC有醛固酮作用，水钠潴留导致水肿；加之GC的阳热之性，就会形成痰湿或湿热。

GC发越肾气而伤肾终致肾阳亏虚：外源性超生理剂量的GC发越肾气、肾精致火旺阴伤，日久累及肾阳，最终形成阴阳两亏。发越肾气、肾精致肾不藏精，影响生殖发育及水液代谢。

GC撤药综合征：长期较大剂量GC治疗后，突然停药或减药过快，患者出现的疲乏、无力、情绪消沉、发热、食欲缺乏、恶心、呕吐、肌肉关节疼痛伴肌肉僵硬感等，是“壮火食气”“壮火散气”致“壮火之气衰”的集中体现。“阳气者，精者养神，柔则养筋。”阳气不足以荣养精神和筋脉，虚阳外越可引起撤药综合征的发生。

有了上述理论指导，可根据激素疗法不同阶段进行辨证论治:

①激素治疗初始期：激素初用未见明显副作用,但某些病人浮肿较甚,因激素类药物性热,易伤津耗气,气伤则气机阻滞不通,三焦不利,水液代谢失常而成水肿,治宜清热解毒利湿。

②大剂量激素冲击疗法后：由于激素服用量大且时间较长,伤耗阴液,阴不制阳,则阳热之气相对偏旺而生内热,表现为一派阴虚火旺之象,治宜养阴清热益肾。

③撤减激素剂量阶段：病人阴虚已甚,病变发展阴损及阳,阳气生化不足且无所依附而耗散,继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态，治宜养阴益气固表。

④激素撤减维持阶段：机体正气逐渐恢复以调整原有阴阳平衡,病情较为稳定,但阴阳两虚状态一时难以恢复，临床仍表现脾肾阳虚之证,治宜温阳健脾补肾。

中药在对抗激素副作用中的应用：

中药的应用，要及时连续，坚持疗程；单味中药可结合辩证灵活选用。若短程大剂量或长期大剂量使用激素者，以滋阴泻火药与激素同用为好，而长期中小剂量激素者以及当激素减量时以温阳中药为好。也有人指出，应用滋阴中药配合激素，早期（7天）为好，而在后期（30天）以温阳中药突出【杨连卿等滋肾阴,温肾阳中药对大鼠下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴受抑制模型的作用一肾上腺皮质束伏带超微结构观察,中西医结合杂志1983，3(6)】。下面摘录典型中药的应用经验：

1.生地：清热凉血，养阴生津。主要针对超生理剂量GC应用的初期所致的火旺伤阴。姜春华教授认为：“生地黄大剂量应用，每次用30～90g，有滋阴清热作用，同时有激素样作用，而无激素的副作用，用于热痹最为合适，我则推广应用于诸痹。”【克敏.姜春华运用地黄的经验[J].山西中医，2001，17（6）：2.】

2.知母：清热泻火，滋阴润燥，止渴除烦。短程大剂量GC以配合知母为好，而长期使用GC的同时加用生地为好。【沈自尹等。滋肾阴、温肾阳中药洁抗短程地塞米松反馈抑制作用的临床观察,中西医结合杂志，1983(6)：199】【查良伦等。生地对家兔糖皮质激学受休模型的实验研究,中西医结合杂志19888(2):95】

3．淫羊藿：补肾壮阳，强筋壮骨，祛风除湿。在GC撤减时补阳之品也不宜燥烈，适用温润之品，以缓生少火，典型的单药就是淫羊藿。沈自尹院士认为：“补肾药有类激素作用，而无外源性激素副作用”，“能有效地保护外源性激素对神经内分泌免疫抑制作用，因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素目的。”在诸药中，他最推崇淫羊霍，一般在递减激素时，淫羊霍用量为10～20g。【王兴娟.沈自尹在撤减激素中应用补肾药的经验[J].中医杂志，1999，40（10）：589.】

4.甘草：具有肾上腺皮质激素样作用（包括盐皮质激素和糖皮质激素样作用），与激素相比，副作用较轻，其作用机制与激素有异。

5.雷公藤：有激素样作用，多数长期依赖激素的患者，经各种雷公藤分糖制剂治疗后，激素能顺利撤除或大大减量，也避免了长期应用激素的副作用，但药物有毒，应严格掌握适应症和剂量。

PS：这里还要明确，上文点出了激素治疗中，中医诊疗的思路和应用指导，在临床使用中，可以根据其病理生理变化特点，适当选择中成药，如六味地黄丸、金贵肾气丸等，也可根据临床表现，使用经方基础上，适当调整药物剂量，也可以根据学院派的辩证用方原则组方立论，从文献所提及内容来看，都有效。

针刺研究：针刺穴位：以足三里和肾腧穴应用最多。

参考资料：

[1]张金良，王宪波，曾辉。从中医学角度谈糖皮质激素副作用的药理机制[J]。北京中医药，2010，29（4）：276-279.

[2]付文录，王朝云。糖皮质激素副作用中医对策研究近况[J]。中医药信息，1989（4）：15-18.

[3]陈凯，姜春燕。中药减轻糖皮质激素副作用的研究[J]. 中华中医药杂志，2005，20（10）：636

[4]金明柱。中医药干预糖皮质激素副作用的研究[J].辽宁中医药大学学报，2007，2（9）：23-24

补充：

[5]清亮。对激素副反应的认识与用药心得[J].中医药信息，2002，19 (1)：1

[6]杨连卿等。滋肾阴,温肾阳中药对大鼠下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴受抑制模型的作用一肾上腺皮质束伏带超微结构观察, 中西医结合杂志1983，3(6)