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［摘要］历代医家论治月经病，大多以肝、脾、肾辨证为主，治法上常从补肾、扶脾、疏肝着手。通过查阅古今文献，阐述心对月经生理、病理的影响，包括其经络联系，心气、心血、心神对月经的生理作用及病理影响，并列举相关文献，为月经病从心论治提供理论依据，探讨从心辨治月经病的思路及可行性，拓宽临床辨证思路。 月经病是以月经的量、色、质、期发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病，是妇科临床的常见病、多发病。第九版《中医妇科学》阐述月经产生机制时指出，若五脏安和，气血调畅，冲任通盛，则血海按时满盈，经事如期。可见脏腑在月经的产生机制上有重要作用。历代医家论治月经病，大多以肝、脾、肾辨证为主，治法上常从补肾、扶脾、疏肝着手。《灵枢·邪客》载：“心者，五脏六腑之大主也。”故在月经病的辨证施治中不能忽视心的重要作用。笔者结合古代文献，就心与月经的生理、病理联系及从心辨治月经病作粗浅论述。 1 心与月经生理联系 1.1 经络联系 《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心，而络于胞中。”“胞脉”一词，《中医大辞典》释义为分布在胞宫上的脉络。《资生集·经闭》说：“胞脉者，胞中之脉也，冲任皆起于胞中，故曰胞脉。”《黄帝内经太素》云：“胞者，任冲之脉，起于胞中，为经络海，故曰胞脉也。膀胱之胞与女子子门之间，起此冲脉，上至咽喉，先过心肺。”《太平圣惠方》云：“夫心主于血，合于小肠，小肠者，通于胞门子脏，故手少阴、太阳之经以为表里，其经血上为乳汁，下为月水。”又心神君主为君火，肝肾内寄相火，君火动则相火亦动，从而影响阴阳气血的协调，且心与肾相交在调节月经周期方面有着极为重要的意义。由此可见，冲任等奇经八脉，皆属心君所主，冲、任二脉加强了心与胞宫的密切联系。心与胞宫在经络上既有联属关系，又有主宰作用，血脉充盈则胞宫气血畅旺而经潮有时。 1.2 功能联系 心气、心血、心神均在女性月经的生理过程中发挥重要作用。心血作为月经的来源，心气推动血液输注胞宫，心神调节月经周期活动，三者共同促进月事以时下。 1.2.1 心气与月经 《黄帝内经素问直解·五脏生成》谓：“心为君主，奉心化赤，故诸血者皆属于心。”水谷精微及津液依赖心气的作用，才能化生为血。女性在生理上有月经、带下、胎孕、产育、哺乳等特殊功能，均以血为用。《黄帝内经素问直解·评热病论》注：“中焦取汁，奉心化赤，血归胞中。”因此，心气对女性生殖生理包括月经、带下、胎产、哺乳等均有重要影响。《素问·评热病论》曰：“……今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”《济阴纲目·经闭门》评述：“经不通……或心情伤心，心气停结，故血闭而不行。”可见，心气不通则无力推动血液输注于胞宫，导致闭经。此外，根据五行理论，心气虚则无力克制肺金，肺金克制肝木太过，影响肝血，血枯经闭。心气除气化生血外，还能温通血脉，下通胞宫，血海按时满盈，月经来潮如期。由此，心气充沛对于月经生理发挥重要影响。 1.2.2 心血与月经 心主血脉是心的生理功能之一，包括心生血和心行血两方面。心生血使得血液源源不断，这依赖于水谷精微贯注心脉，即奉心化赤。心行血使得血液到达全身各处，包括胞宫，故而月事以时下。妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期。中医学认为，人的意识思维和功能活动皆由心所主。《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》说：“凡此十二脏腑，如职官之各有所司，不得相失者，独赖心神清静，则气化调和，盖清静则心明有主，君主明则下安矣。”体现心为五脏六腑之大主，心神清明，五脏安和。然血者，神气也。血乃中焦脾胃所纳水谷生成之精微物质，上输于心变化为赤色的血，是人体精神活动的物质基础。正如《校注妇人良方·引产宝方序论》中云：“气血者，人之神也。”血液与人体神志活动关系密不可分。《景岳全书》说：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”可见心神赖心血所养，间接说明了心神通过心血对月经产生重要影响。如上所述，心血充足则能化气养神，使心神灵敏而不惑，五脏六腑各司其职，气血化生有源，血海蓄溢如期，经候如常。 2 心与月经病理联系 心气不通可致闭经，心血不足与月经过少、月经后期、闭经、痛经等关系密切，心神失养则会导致经行情志异常、崩漏、闭经等。因此，在月经病的辨治过程中心的作用不可忽视。 2.1 心气与月经病 《内照经》曰：“女子不月，血滞病也。原其本，则得之心气不通。故不治其血，而治其心可也。”《妇人大全良方》说：“盖忧愁思虑而伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散而月水先闭也。”《圣济总录》云：“治室女思虑太过，心气不足，气结不得宣利，月水不应时，或久不通，或血隔成劳，渐有寒热，肌肉不生，不思谷味，凡此病不可服破血有性之药，宜通心气，行荣卫，滑经络，人参汤方。”《素问病机气宜保命集》说：“女子不月，先泄心火，血自下也。”以上古籍文献详述了心气不通与闭经的关联。素体虚弱，心气不足，经血泄后，气血更虚，向上脑髓失于充养，故头晕目眩，向下冲任不足，月经量少，色淡质稀，常伴神疲肢倦，治疗上应以通心气、调心经为主。 2.2 心血与月经病 《古今名医汇粹》曰：“经闭者何？夫经水，阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水……有因劳伤心而血少者……劳伤心血而不行者，静而补之。审而治之，庶无误也。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人从人，凡事不得专主，忧思，忿怒，郁气所伤，故经病因于七情者居多。”可见内伤七情是导致月经病的主要因素之一。《素问·灵兰秘典论》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”由此可知，心与情志密切相关。化源不足，或是由于经、孕、产、乳失血、耗血过多，心血不足，心神失养；心血逆乱、心神昏冒均可致月经病。如《陈素庵妇科补解》说：“经正行发狂谵语，忽不知人，与产后发狂相似。缘此妇素系气血两虚……心神昏闷。”《女科秘要·经来狂言如见鬼神》也有类似记载：“经来或家事怒气触阻，逆血攻心，不知人事，狂言谬语。”《医学正传》说：“妇人百病，皆是心生……经闭不通之症，先因心事不足，心血亏耗，故乏血以归肝，而出纳之用已竭。”均体现心血异常，血虚，冲任血少，血海不能按时满盈，导致月经后期、月经过少、闭经等；胞脉失养，则会导致痛经。综上所述，心气不通可致闭经；心血不足与月经过少、月经后期、闭经、痛经等关系密切；心神失养则会导致经行情志异常、崩漏、闭经等。因此，在月经病的辨治过程中心的作用不可忽视。 3 从心论治月经病 月经病的治疗原则重在治本调经，临床上把握心与月经生理病理的关系，可以明确治则，有的放矢。 3.1 月经过少 月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2 d，亦或是点滴即净者，连续两个周期及以上。一般认为月经量少于20 mL。月经过少的病因除与阴血不足、血海空虚之外，还与其长期处于精神紧张、焦虑状态有关，致使心气不足或心火上炎、心肾不交。冯华认为治当补肾滋阴固其本、濡养心血培其源，故常在基础治疗上辅以益心气、养心阴之药物，如养心汤、天王补心丹等。临床研究发现，月经过少与失眠存在因果关系，月经过少病程越长，失眠病程越长，且二者常常并见，提示医者在补血调经的过程中辅以养血安神的药物，丹参最为常用。 3.2 痛经 痛经是临床常见月经病，表现为经行前后或经行期出现下腹部疼痛、坠、腰酸乏力，或伴其他症状。《景岳全书》说：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。”凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱；经前痛，则为气血凝滞。杨芳等运用“痛经从宫治心”理论，基于“通则不痛，荣则不痛”的原则辨证施治，加入宁心安神之品，结果治疗组（服用宁心缓痛汤）有效率95.2%，高于服用少腹逐瘀颗粒对照组（83.3%），P<0.05。李秀芳运用暖宫宁心汤治疗原发性痛经寒凝血瘀证患者40例，总有效率为90%。暖宫宁心汤是在艾附暖宫丸的基础上增加宁心镇静的药物，以消除患者的紧张、焦虑情绪。 3.3 闭经 闭经是指年龄超过14周岁的女性月经尚未初潮，亦或曾有正常月经史而后因故中断长达6个月以上。前者为原发性闭经，后者是继发性闭经。病因不外乎虚实两个方面，若心阳衰败，不能化生血液，血海空虚，经源枯竭而致闭经，此为虚证；气滞、寒凝、痰湿等致闭经者为实证。心气不足或者心气不通常与气滞相关。许慧红治疗闭经方用导赤散，引心经之火亢由小便而解，引导心气下通而开胞脉。王仕鑫认为经前志乱是以经前之际血注胞宫，心神分驰，志无所主，不知所从，邪气乘虚而入，应宁心安神。李晨等认为，心阴耗损，阴亏血少，加之心气不足，不足以下通胞宫，则月经量少进而闭经，以炙甘草汤治疗，使心气充足，下通冲任胞宫，则经血通畅，经量正常，收治32例患者，总有效率96.8%。炙甘草汤中阿胶、麦冬、火麻仁等滋养心阴，生姜助桂枝温通心脉，心之气血阴阳并补。 3.4 崩漏 唐容川《血证论》说：“崩漏者，非经期而下血之谓也。少者名曰漏下，多则名为血崩。行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，又称崩中。”王莉莉等认为，崩漏常是气血同病，冲任不固，多脏受累，其本源与心、肾相关，病理因素责之为热、瘀、虚。为物所感则心动，心动则相火亦动，心肾不交，水火不济，亦可发为崩漏。国医大师路志正治疗一19岁患者，崩漏6年余，多方寻医问诊无果。症见经血淋漓不断、心烦、心悸、失眠、善太息。观前服方药多为健脾固摄、调补肝肾、凉血止血之类。然路老师认为，其病程缠绵良久，郁火刑金，肺失宣降，气机壅滞，生湿化热，扰乱心神，应治以清心散火、宣利气机，郁火得清，气机通畅，心神安定，离经逆乱之血才可归经。刘甘露认为，崩漏由劳心所致者为多，心神所伤，故血无所主，心火不宁，肝肾相火从之，经血逆乱而致崩漏，治宜滋养心血、安冲止崩。临床发现崩漏加重多为气温较高之时，侧面证实与心主火之联系。鲍粉红等认为，崩漏不仅给患者带来生理上的伤害，对心理上的影响亦不容忽视，青春期、育龄期、更年期的患者往往因特定时期所承担的责任而造成的心理压力往往会加重病情。临床上除了心理疏导外，应予宁心安神之药，如合欢皮、远志、茯苓等。 3.5 经行情志异常 经行情志异常是指行经前后，或正值经期，出现情志改变，或烦躁易怒、悲伤啼哭，亦或抑郁不乐、喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，而经后如常人。心血不足导致经行情志异常，常伴精神恍惚、心神不宁、无故悲伤、心悸失眠、月经量少。《金匮要略方论》使用甘麦大枣汤合养心汤加减，方中小麦、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、茯苓养心安神，肉桂温养血脉、通心气。诸药合用，共奏补血养心、安神定志之功效。《竹林女科》记载用茯神丸治疗经来怒气触阻，逆血攻心，不知人事，狂言谵语，如见鬼神，方用茯苓、远志，取其宁心安神之效。《妇科一百七症发明》云：“经来狂言如见鬼神，心必先热而后狂。”月经周期的不同阶段与心的联系各有侧重，陈晓晖等认为，应在调摄心神的基础上结合具体情况审证论治。丁树栋等运用党参、黄芪、茯苓、夜交藤等健脾养心安神之类治疗经前期紧张综合征，取得良好成效。董红晓认为，经行之时心阳之气不能上冲于脑，故而癫狂，运用自拟“医肝坎离汤”治疗，合方具有宁心开窍、清热涤痰之效。 4 结语 月经病作为妇科常见病，其病变形式多种多样，证候虚实寒热错杂，必须在充分辨明病因病机基础上，才能取得满意效果。根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的记载，“肾气-天癸-冲任-胞宫”月经的产生机制得到广泛认可。因此与月经产生机制有关的因素便是治疗月经病的首要考虑点。其中肾、肝、脾、胃与冲任在经络上功能上关系最为密切，故滋肾补肾、疏肝养肝、健脾和胃也成为治疗月经病的主要治则。 笔者认为，整体观念是中医学理论体系的基本特点，月经的病理变化应与全身脏腑、气血、阴阳之盛衰有关，五脏六腑均对月经的生理、病理产生影响。脏腑功能正常及周身气血调和，方可经候如常。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也。”《仁斋直指方论》说：“血藏于肝，流注子脏，而主其血者在心，上为乳汁，下为月水。”心主血，其充在血脉，女子以阴血为至，胞脉属心而络于胞中，心主血脉的功能如何，将直接或间接影响到妇女月经的生理和病理变化。只有心神畅达，心阳之气下降，心血下交于胞中，则月经才能按期来潮。在治疗月经病时，不要忽略从心辨治，在常规辨治无明显疗效的情况下，常可收获奇效。从心辨治月经病既突破传统治疗月经病的思路，又在整体观念指导下确定新的治疗原则。 本文以经络、心气、心血与月经生理、病理的关系为出发点，探讨从心辨证治疗月经病的理论依据，在辨证施治原则基础上，整体与局部互参，有助于从更加全面的角度看待月经病，以期为临床治疗月经病提供新思路。 |
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