 编辑推荐语 基于《黄帝内经》的神志理论以及古代医家“阳主阴从”理论，认为阳气不振是抑郁症发病的病机之一。现代社会抑郁症高发，临床诊疗可从“养阳以养神，养神以开郁”的角度考虑。 ［摘要］以《黄帝内经》神志理论为起始，论述了神在抑郁症发病过程中的必要性。以《黄帝内经》重阳思想为突破点，结合古代医家“阳主阴从”理论，论述阳气对人体生命活动的重要调节作用，以及阳气与神的相通性。基于抑郁症临床表现及神与阳气的相关性，将抑郁症的发病部位集中在心（脑）、肝、脾（胃）、肾；并通过这些脏腑与神的相关性，论述抑郁症的发病病机。 目前抑郁症已成为一种常见的情感性障碍疾病，严重危害人类身心健康。其典型临床症状表现为思维迟滞，食欲及性欲减退，心情低落沉闷，睡眠障碍，自我评价过低甚则自杀及自残等。古代文献虽未有抑郁症之名，但古籍记载之郁证、梅核气、脏躁、癫证等与其有许多类似之处。现代临床治疗抑郁症，常将其归于中医学郁证范畴，认为病位在肝，肝气郁滞不舒为其基本病机，以疏肝化痰解郁为主要治则。但对临床过程中抑郁症患者所出现的倦怠乏力、声低懒言、妄想幻觉、活力不足、症状“晨重暮轻”甚则自残、自杀等，用肝气郁滞理论尚不能完全解释。基于中医学整体观念及形神一体观，抑郁症之躯体活动的障碍当归属于形质损害，形受损则神亦病，神病亦出现形体的损伤。而神又与阳气有着千丝万缕的关系，如从阳气出发来解释上述症状出现的病机较为妥当。通过复习《黄帝内经》理论中“神”的论述，以及“神”与阳气的相关性，着重阐述抑郁症主要的病变脏腑在于心（脑）、肝、脾（胃）、肾。提示临床治疗抑郁症要把养神、养阳气作为一种重要思路。 1 神与抑郁症的关系 “神”的概念带有浓厚的哲学色彩，《黄帝内经》将神引入人体生命、疾病领域并渗透到整个中医理论体系，指导临床的辨证与治疗。《黄帝内经》之神有多种含义，但就抑郁症而言，《黄帝内经》所指的神，意为狭义范围内的精神、意识、思维、情志活动，即五脏所藏之神。“五脏神”以五脏所藏营养物质为基础，以五脏所化五气为动力，用以化生五志与七情。若“五脏神”出现问题，对应而来的就是抑郁症患者食欲紊乱、睡眠障碍之躯体症状和幻觉、焦虑、自责之精神症状。因此，从神志理论的狭义意义上剖析抑郁症，能够更好地指导临床辨证与治疗。 2 《黄帝内经》重阳思想 2.1 阳主阴从 《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”“凡阴阳之要，阳密乃固”。郑钦安受《周易》与《黄帝内经》“阳主阴从”哲学思想影响，在《医理真传》中提到：“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不知死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气。气即阳也，火也，人非此火不生。……阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻。……阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”。郑钦安在临床辨证中始终遵循“阳主阴从”的主导思想，重视扶阳，提出阳气为主、阳主阴从是维持阴平阳秘的基本条件。《黄帝内经》在论述阴阳的相互关系时，虽阴阳居于同等地位，但尤其重视阳气对生命活动的主导作用。认为大凡阴阳的关键，贵在阳气的致密，唯有阳秘才能固守阴精于内，人身阳气才得以通达内外，在外可固护肌表，使形体功能协调灵敏；在内脏腑气血津液得阳气之温煦，使气机调畅，其脏腑所产生的七情五志得以发挥正常，使人维持乐观向上的生理状态。 2.2 阳气调节人体生命活动 阳气在人体生命活动过程中极其重要，如《素问·生气通天论》所论“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，将阳气比拟为自然界中的太阳，为人体生命活动的原动力，万物无阳之温煦其生命便会终结。在人体，若心无阳则神明无所主，肝无阳则气血无所主，肾无阳则封藏无所主，脾无阳则仓廪无所主；若阳不足或不振则会影响人体健康，身体功能减退至疾病丛生，甚则影响寿命。《素问·生气通天论》云：“阳气固，虽有贼邪，弗能害也”。即人体若阳气充盛，或平日注重摄生护阳，即可“正气存内，邪不可干”。阳气为五脏功能的外在表现，在人体生命活动中举足轻重，其形神均受阳气的影响，故机体精神活动的活跃、迟滞都根于阳气的充盛与否。 3 神与阳气相通 神为何如？《灵枢·天年》中云：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。《黄帝内经》认为脏腑、营卫、气血为产生神的基石，神藏于心则营卫气血通畅、五脏健全、形体充实，魂魄皆具，方为平人。一般说来，人体内有推动、温煦、发散、兴奋作用的气为阳气，阳气本无形之气，因其功能活动得知气的存在，故阳气便有了功能的性质特点。阳气的推动、激发功能可促进血液的生成、运行及津液的代谢和输布。若阳气推动作用减弱，就会滋生痰、湿、瘀，阻碍人体气血运行，在抑郁患者则表现出肢体倦怠、思维迟缓、兴趣丧失等低动力状态，此皆由机体“发动机”（即阳气）动能减弱所致。此外，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。此为倒装句法，乃“养神则精，养筋则柔”，阳气盛则养精而神充，养筋则筋柔韧，且神以阳气为根，同时神气旺盛又是阳气充盛的直接表现，五脏阳气通于脑，为脑神所用之所。张志聪在《黄帝内经素问集注》中论述：“阳气者，内养五脏之神，出而荣养筋骨”，“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。”意为阳气循其道，入五脏，温养五脏神，故阳气具有营养神志的作用，神得阳气为根，寓于气中，气以化神，气盛则神旺，若阳气虚损则无法养神，易引发神志疾病。丁元庆教授将抑郁症患者典型临床表现概括为懒（倦怠懒言）、呆（思维迟滞）、变（性情变化）、忧（担忧失望）、虑（敏感多疑），认为其出现神颓志衰的病理状态皆在于阳气病变。基于阳气不振、神颓志衰病机，丁元庆教授在临床施治抑郁症等精神心理疾病中效果突出。 4 神之所在 神与阳气相通，抑郁症患者之情绪低沉、精神不佳、生活态度悲观、行动懒散等，都与患病机体阳气虚损相关。在抑郁症患者，其阳气病变所导致的神志异常主要与心（脑）、肝、脾（胃）、肾等脏腑相关。心阳主一身之阳气，若心阳虚损或郁滞，其温煦失职，会直接影响心主血脉及藏神功能的正常发挥，致心神失养，表现为思维迟钝、精神萎靡、兴趣丧失等。此外，脑神失调是抑郁症发病的必要条件，脑总统神，为元阳真气所聚，且五脏阳气通于脑腑。脑主宰精神活动、躯体活动都通过载体——气来传递脑的指令。气传递脑的指令需肝阳之温煦，温煦功能正常则主疏泄及藏血功能才得以正常发挥，继之调畅气机，则指令得当，指挥机体在生理及精神方面作出正确反应，使头脑清醒，思维敏捷，情绪心态得以适时疏解，筋脉得以濡养。如若肝失温煦，则思维迟缓，悲观淡漠，四肢倦怠，碍于行动。肝阳不足或郁滞，损及后天之本，导致脾胃运输失常，在抑郁症患者表现为食欲减退，继之影响脾（胃）气血化生，累及阳气，致使脾（胃）阳气不足，如此恶性循环，食欲愈加不振其阳气愈虚损，阳气愈加虚损令食欲愈不振，最终累及到肾。肾阳乃全身阳气根本，为五脏阳气的根基，无论何脏阳气病变最终都会累及肾阳，继则出现阳事不举、性欲低下、决断及思考能力下降等表现。阳气充盛、运行畅达则神充，故脏腑阳气之盛衰及运行状态均可影响机体神的表现。 4.1 神之主导在心（脑） “识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。《灵枢·口问》亦云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”“心者，生之本，神之变也。”“心者，君主之官，神明出焉。”心为阳脏，以阳气为用，位居君位，为人体生命系统的领导核心，主通神明，被喻为“阳脏”“火脏”。《灵枢·本神》中提到“所以任物者，谓之心”，认为是心接受外界事物而作出反应，从现代心理学解释心所作出的反应包括感知、记忆、思虑、判断等能力。神志与心关系密切，心藏神，主宰意识思维等精神活动，对人体生命活动有至关重要的作用。神与阳气相通应，若阳气旺则生生不息；阳气不足则心神受损，心神之兴衰为生命存亡的标志，若神昏则病危，若心神散乱则尤如行尸走肉，灵魂丢失。在抑郁症患者若心神受损则沉闷冷漠、情绪不宁、神疲乏力、少气懒言、失眠等。《景岳全书·郁证》谓“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，强调了心在抑郁症发病过程中的重要地位。人体生命活动归属于五脏，脑功能亦归属于整体生命活动的一部分，因此脑功能亦归属于五脏活动。与神的关系体现在脑主宰神，运用神，神为脑功能活动所做出的反应。脑功能正常则精神充沛、思维敏捷、记忆力强、意识清晰；脑神失调则会表现出情绪不稳、烦躁焦虑、兴趣丧失及睡眠障碍等症状。《素问·五藏生成篇》中论述“诸髓者，皆属于脑”。《灵枢·海论》中论述“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脑发挥其正常的生理功能依赖于脑髓的充足，脑髓充足则脑的物质基础愈加雄厚，其功能活动就表现为记忆力强、思维敏捷、行动有力。 4.2 神之统领在肝 肝通于春，五行属木，主升发，升腾一身之阳气。肝主藏血，主身之筋膜，肝血的充盛与流畅依赖肝气的推动及肝阳的温煦，若肝阳失温、肝阳不足或郁滞，则筋膜失养，可致手足麻木、发凉，发为痿痹。肝主疏泄亦依赖于肝之阳气，其疏泄功能本寓有疏通、发泄之意。若肝脏功能正常则可调畅气机，舒缓心情，气血皆通畅，机体表现为春意盎然之象；若肝阳不足或郁滞则疏泄功能失常，在抑郁症方面主要表现为疏泄不及，在情志方面多抑郁、淡漠、无积极活跃之象，饮食上多影响脾胃运化，致使食欲减退，即“木不疏土”。 4.3 神之基础在脾（胃） 《灵枢·平人绝谷》言：“神者，水谷之精气也。”脾（胃）为气血生化之源，五脏精气的充盛及情志活动的正常发挥都依赖于脾胃运化的水谷精微。《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也。”《灵枢·决气》又提到“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，意思为化生神、保证神气充足的物质基础为脾（胃）运化水谷精微所化生的气血。若血旺则神盛，脾胃化源充足可滋养心肝气血，养心安神，保持活力旺盛，思维敏捷。此外，五脏吸入的水谷精微，排出的浊气、残渣都离不开脾胃的升清降浊，脾胃不仅为气机升降之枢纽，更为五脏气机之枢纽。正如《素问·五常政大论篇》中所述：“根于中者名曰神机，神去则机息；根于外者名曰气立，气止则化绝”。 4.4 神之源头在肾 肾为神之源。肾与神的关系主要由肾精、肾阳维系。五脏六腑功能活动的正常发挥在于肾精，肾精充盛则能够维持机体正常的生长发育和生理功能。《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志”，意即肾精充养机体则志得涵养，意志坚强不易被击垮；若肾精不足，则意志脆弱，生活态度悲观消极无望，意志易被磨灭，神之源头被破坏，那机体犹如无源之水，辟如抑郁症患者，人生失去方向，就会使意志消沉，甚则出现自杀自残。肾与神的关系常集中于肾之阳气，肾阳为一身阳气之本，肾阳具有温煦、推动、兴奋、气化的生理功能，古人常以“太阳”比拟，气血津液依赖肾阳之鼓动温煦，肾阳旺则一身之阳皆旺，若肾阳虚衰，其推动、温煦的功能减退，脏腑功能下降，便可引起气郁、血瘀、湿滞、痰凝，导致抑郁症的发生。故肾阳在抑郁症的发病中居重要地位。 4.5 心（脑）、脾（胃）、肾与神的协同作用 肝喜条达而恶抑郁，其他任一脏腑阳气失常均可通过影响肝而出现情志的病理变化，故肝在抑郁症发病中居统领地位。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“主明则下安……主不明则十二官危”。主代指为脑，下应为心，脑明则心安，心安则寐安。人体睡眠的昼夜节律变化受心、脑、神的调节。若心神受损，脑为之不调，在抑郁症患者可出现不寐等睡眠障碍。此外也会出现记忆、思维判断的障碍，在抑郁症患者表现为记忆力下降、思维迟缓、丧失兴趣等；心者神之处也，神安所以心开。肾者精之舍也，精充则技巧出而智益。一身之主在于心，一身之根在于肾。神功能的减退责其脑的病变及心、肾之阳气不足或郁滞。脾胃、肾分别作为后天之源和先天之源，为脑提供“精”（营养）。且脾胃的健旺是心肾交通的必要条件，正如《证治汇补》云：“五脏之精华，悉运于脾，脾旺则心肾相交”。心肾交通，五脏则可以发挥正常的情志活动。五脏六腑协同合作，缺一不可，抑郁症患者其典型的抑郁情绪及低动力状态从神及阳气论治主要和心、肾、脾（胃）、脑相关。 5 结语 从中医学神志理论及阳气理论出发，结合抑郁症的典型临床表现，论述了神在人体生命活动中的重要地位，剖析抑郁症患者之神病主要与心（脑）、肝、脾（胃）、肾密切相关。在《黄帝内经》理论指导下，提示临床治疗抑郁症可通过养阳以养神、养神以开郁的方法，缓解抑郁症患者在发病过程中的痛苦症状，通过对神志理论及阳气理论的研究，为深入挖掘《黄帝内经》理论的丰富内涵，加强对精神因素与脏腑关系的研究，用以指导治疗抑郁症奠定基础。 ［基金项目］ 国家自然科学基金面上项目（编号：81673843） 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2019年第1期，本期原文见链接。 责任编辑：丁兆平 |
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