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袁红霞教授认为胃癌前病变分为血瘀热毒型、阴虚有热型和气阴两虚夹瘀型，临证中辨证与辨病相结合，参考现代医学检查结果，重视治疗相兼疾病。作者详细总结了其治疗思路与用药经验，值得阅读借鉴。 ［摘要］袁红霞教授认为胃癌前病变以脾胃正气亏虚为本，瘀热毒邪留滞为标，病机发展是由轻到重、因实致虚的渐变过程。根据虚瘀的病机演变，袁教授将胃癌前病变分为血瘀热毒、阴虚有热和气阴两虚夹瘀三种证型，并提出在疾病不同阶段，应按照虚瘀特点，参考内镜及病理检查，采取不同治法：早期肠化/异型增生程度较轻时着力祛邪，中期轻中度肠化/异型增生时扶正与祛邪并举，后期病情进展，肠化/异型增生程度较重，以益气扶正为主。列举验案1则以说明疗效。 我国是胃癌高发国家，胃癌发病率为679.1/10万，死亡率为498.0/10万。胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）属于病理学概念，是指与胃癌发生密切相关的病理变化，即上皮内瘤变（异型增生）。PLGC如果得不到有效的诊断和治疗，就会沿着慢性萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变→胃癌的路线逐渐进展，因此PLGC的早期治疗是胃癌二级预防的重点。西医对PLGC主要以祛除危险因素和跟踪随访为主，缺乏特效的治疗手段，如何有效控制病情发展是其薄弱环节。治未病理论是中医防治PLGC的重要指导思想，大量临床及实验研究表明中医药在治疗PLGC方面具有确切疗效。袁红霞教授是全国首批优秀中医临床人才，临床从虚、瘀入手分期论治PLGC，疗效显著，现将其治疗经验总结如下。 1 病因病机 脾胃为后天之本，胃腑与外界相通，最易受戕。PLGC主要表现为胃脘部痞闷、疼痛、胀满等症状，多因长期感受外邪、内伤饮食、情志失调等损伤脾胃，脾胃升降失职、中焦气机不利、气血生化乏源、胃络失于濡养，逐渐导致胃黏膜腺体萎缩及组织病理改变。袁教授在临床中发现PLGC患者多病程较长，在脾胃虚弱的基础上多伴有血瘀表现，如舌质紫暗、瘀斑瘀点，脉象细涩、夜间胃脘隐痛等。中医有“久病入络”“久病多瘀”之说，久病耗气伤精，气衰无力则血瘀，血行不利则胃络失养而瘀毒留滞不去，因此袁教授认为虚瘀夹杂是PLGC的核心病机，贯穿于发病过程的始终。但在病情进展的不同时期，虚、瘀各有侧重，证候不尽相同。发病早期，腺体萎缩及伴肠化/异型增生病变程度较轻，以炎症细胞浸润为主，此时多热证、实证，属于血瘀热毒；发病中期，腺体萎缩及伴肠化/异型增生病变程度为轻中度，瘀热毒邪伤及胃阴，属于阴虚有热；发病后期，腺体萎缩及伴肠化/异型增生病变程度较重，病程迁延，瘀热留滞日久，耗伤正气，此时因实致虚，属于气阴两虚夹瘀。其病机发展是一个由轻到重、因实致虚的渐变过程。 2 诊疗经验 2.1 补虚祛瘀为基本治则 袁教授认为PLGC的病机以脾胃正气亏虚为本、瘀热毒邪留滞为标，故治疗应在辨证论治的基础上抓住虚瘀夹杂的本质和主要矛盾，以补虚祛瘀为基本治则，根据疾病发展不同阶段正邪衰盛的不同分期论治。 疾病早期以血瘀热毒为主，临床多见胃脘痞满而痛、烧心、泛酸、口干苦等症状。胃镜检查提示胃炎活动期，见炎症细胞浸润，肠化/异型增生程度较轻或无。患者脾胃虚弱程度较轻，以实证为主，治疗重在祛邪，治法以活血祛瘀、清热解毒为主，多采用丹参、三棱、莪术、姜黄、地鳖虫、半枝莲、白花蛇舌草、蜂房等药物。 疾病中期以阴虚有热为主，多见胃脘痞闷、食后腹胀、灼痛隐隐、胃纳不香，舌暗红少苔等。胃镜检查提示萎缩性胃炎，或伴轻中度肠化/异型增生。瘀热实邪不去伤及胃阴，治疗当扶正与祛邪并举，以养阴清热、活血祛瘀为主。多采用天花粉、玉竹、女贞子、旱莲草、赤芍、重楼、蒲公英、夏枯草等药物。 疾病后期以气阴两虚夹瘀为主，多见乏力倦怠，胃脘隐痛入夜尤甚，纳呆食少，不知饥，稍食即胀闷不消，舌质暗淡有裂纹及瘀斑瘀点，舌苔少而干，脉细沉涩等。胃镜检查多提示腺体萎缩及肠化/异型增生程度较重。患者脾胃气阴两虚较重，同时伴有明显瘀滞症状，治疗当以扶正为主，兼顾祛邪，治法为益气养阴、活血消癥，多采用太子参、黄精、黄芪、石斛、鳖甲、玄参、莪术、仙鹤草等药物。 2.2 注重结合内镜检查 胃镜活检是西医诊断和监测PLGC的重要手段，近年来，内镜精细诊断技术取得了突破性进展，放大内镜、染色内镜和内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）等多种新技术相继应用于临床，极大地提高了PLGC及早癌的诊断能力。袁教授认为胃镜活检技术一方面可以作为中医诊断方法的延伸，提高辨证诊断的精确性。胃镜活检的结果一定程度上能反映疾病进展的阶段，临床上部分患者存在临床表现与胃镜活检程度不一致的情况，即病理提示腺体萎缩及肠化/异型增生程度较重，但患者临床症状表现较轻，此时不能忽视胃镜活检结果，应在常规辨证论治的基础上采取针对性药物干预，防止病情进一步发展。另一方面，胃镜活检技术还可以作为评价中医疗效的指标，提高中医临床疗效评价的科学性和客观性。目前中医临床疗效评价多以患者主观症状和体征的改善为依据，缺少客观化指标，通过与胃镜活检技术结合，能够提高中医临床疗效的客观性和说服力。 2.3 重视治疗相兼疾病 PLGC患者脾胃功能较差，临床常兼有其他消化系统疾病，袁教授总结了治疗相关疾病的用药经验。 2.3.1 伴反流性食管炎 PLGC患者脾胃虚弱，常因食管下括约肌松弛出现呃逆、泛酸、食道烧灼等症状，胃镜检查提示反流性食管炎。袁教授常在处方中加入旋覆花（包煎）15 g、赭石5 g、清半夏10 g，合张仲景旋覆代赭汤之意。赭石为介石类药，考虑本病病位在上，赭石用量不宜过大，否则其沉降之性易深入下焦，使药失病所。 2.3.2 伴胃息肉 胃息肉是指从黏膜表面突出的异常生长的组织，临床多直接采用胃镜下剔除术治疗，但不少患者存在息肉复发问题。袁教授认为息肉属内生癥积，亦由瘀热邪气留滞而成，治疗常加入乌梅30g、僵蚕15g等，效果显著。 2.3.3 伴消化道溃疡 PLGC发病早期血瘀热毒实邪较重时，常伴有消化道黏膜溃疡，患者胃脘灼热疼痛，袁教授常加入地榆、白及、蒲公英等活血祛瘀、生肌收敛之品。蒲公英常用于外科痈疡，王洪绪《外科证治全生集》载：“炙脆存性，火酒送服，疗胃脘痛。”国医大师朱良春教授亦认为其“不仅能清胃，还能消瘀，凡因瘀热作痛，用之最宜”。袁教授临床用之治疗消化道溃疡确有良效。 2.4 用药平和，配伍合理 PLGC的病机复杂，脾胃气阴两虚与瘀热毒邪夹杂为患。治疗时既要益气养阴补脾益胃，又要祛瘀清热。若过用滋阴养胃、补气健脾之药，恐滋腻过重导致脾胃气机壅滞、瘀热之邪留滞更盛，加重病情；若过用苦寒、行气、破血等攻逐之品，则更伤脾胃元气，加重气阴耗伤。因而在用药上要权衡轻重，灵活配伍。袁教授常选用药性柔和、补而不滞之品。 健脾益气常选用太子参、党参、茯苓、白术、甘草等，皆为健脾益气常用药物，应用时注意少佐理气调中之品，如陈皮、木香、白蔻、紫苏梗等，使补中有行，补而不滞，但用量不宜过多，在6～10 g左右，防止理气药耗气伤阴。袁教授还喜用仙鹤草，取其补虚强壮、止血解毒之效，此药止中有行，兼有活血之长，与PLGC虚瘀夹杂病机尤为契合，凡精神不振、四肢无力、疲劳怠惰等，用之确效。滋阴养胃药常选用沙参、麦冬、百合、天花粉等，少佐薏苡仁、白扁豆、佩兰、茯苓等甘淡祛湿之品，使滋而不腻，养阴不碍胃。PLGC患者多伴有肝气郁结、情志不舒，常因情绪波动引起胃脘不适，因此在调理脾胃同时兼顾疏肝，使土得木而达，常选用柴胡、佛手、豆蔻、香附、乌药、枳壳、白芍等药物。化瘀消癥常选用莪术、鸡内金、浙贝母、蜂房、三七、土鳖虫等药性较为柔和的药物，且需配伍益气扶正药，以防邪去正伤。总之，用药要时时考虑虚瘀夹杂的基本病机，以达到补虚不恋邪、祛邪不伤正之目的。 2.5 汤剂取效，丸药缓图 PLGC病变非一日而成，因此治疗也不能毕其功于一役，必须步步为营，从长计议。袁教授在临床中总结出一套治疗策略，即汤剂取效，丸药缓图。在治疗前期要连续应用汤剂，针对患者的主诉和其他症状体征辨证治疗。汤者，荡也，取其速效，尽快缓解症状。在治疗中后期，患者主要症状体征已明显改善，仅存在胃镜及病理结果的异常，多根据患者的体质，处以补虚祛瘀药物，制成水丸服用。丸者，缓也，其药力缓和，作用持久，且服用方便，适合常服久服，能提高患者服药的依从性。《伤寒论》和《金匮要略》中就有大量丸剂，如大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等，用来治疗病程日久、病位沉伏的癥瘕病证，PLGC也属于内生癥瘕的范畴，故在PLGC的治疗中应用丸药长服多能取得满意疗效。 2.6 综合调治，多管齐下 袁教授在临证中常常采用综合调治的方法，如对于胃脘不适、失眠、烦躁易怒、眼干目涩等症常用耳穴压豆疗法，用王不留行子贴敷于耳郭肝、胆、脾、胃、肠、交感、内分泌等反射区；对于急性胃脘疼痛或血证，常采用针灸、刺络放血等疗法；对于肠道腹泻、便秘等症在中药治疗的基础上采用益生菌制剂，调节肠道菌群，增强治疗效果。 3 病案举例 男，54岁，2016年5月27日初诊。患者自述胃脘痞满隐痛间作7年。刻诊：胃脘痞满，消化不良，胃脘隐痛，夜间明显，时烧心泛酸，神疲乏力，纳呆食少，寐安，大便时不成形，小便调；唇舌紫暗，苔白，脉沉稍弦。胃镜示慢性萎缩性胃炎；病理示重度萎缩性胃炎，腺体中度肠化伴轻度非典型增生。中医诊断：胃痞，气阴两虚夹瘀证。处方：太子参20 g，黄精20 g，黄芪30 g，石斛10 g，鳖甲10 g，玄参15 g，莪术20 g，仙鹤草30 g，鸡内金20 g，生薏苡仁30 g，三七粉（冲）3 g。日1剂，水煎服，早晚饭前0.5 h服用。复诊在上方基础上随症加减，连续服用1个月，同时嘱清淡饮食、禁辛辣之品，适量进行户外运动。待胃痞隐痛等症状明显减轻后，守方服丸剂巩固治疗，连续调理6个月后胃镜复查提示轻度黏膜慢性炎症，腺体偶见肠化。 按：本案患者胃脘痞满，消化不良，稍食即饱胀不适，同时伴神疲乏力，均为脾胃虚弱、气阴不足的表现；胃脘隐痛夜甚，时有烧灼，唇舌紫暗乃阴虚血瘀之症。胃镜及病理提示腺体萎缩较重，同时伴肠化及非典型增生。辨证属气阴两虚夹瘀，方药处以太子参、黄芪、仙鹤草健脾益气，黄精、石斛、玄参益胃养阴，配合鳖甲、莪术、鸡内金、三七粉活血软坚消癥。关于黄芪与莪术的配伍，张锡纯论述颇为精当：“参芪能补气，得三棱莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕”。袁教授亦宗其法，以益气药与活血药配合应用，连续调理6个月取得较好疗效。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第12期，本期原文见链接。 |
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