【杏林精粹】姚乃礼辨治慢性萎缩性胃炎癌前病变经验

姚乃礼辨治慢性萎缩性胃炎癌前病变经验

朱昱翎  白宇宁  姚乃礼　中国中医科学院广安门医院

慢性萎缩性胃炎(CAG)及其癌前病变（PLGC)在我国人群临床发病率高，它需经过一个漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程而发展成胃癌，Correa曾提出的“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎、肠上皮化生→不典型增生→胃癌（肠型）”模式现被广泛接受。中医药治疗PLGC具有较大优势，有效地干预阻断（二级预防）PLGC，对胃癌防治具有重要意义。

姚乃礼教授系中国中医科学院主任医师、博士生导师、博士后合作导师，国家第四、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床及研究工作40余载，长于诊治脾胃、肝胆疾病及内科杂病，其中对慢性萎缩性胃炎及其癌前病变临床疗效确切，颇有临证心得，兹将姚师的临证辨治经验总结如下。

1.脾胃虚弱（损）是发病的基础

脾胃是后天之本，气血化生之源，“内伤脾胃，百病由生”。在慢性萎缩性胃炎及其PLGC的长期发展过程中，多由饮食不节、情志失调、劳倦过度、外感邪气、他脏之病等原因损伤脾胃，脾胃受戕，运化不力，气血郁滞，不能为胃“行其津液”，胃体失养而致。由于正虚无力祛邪，内外之邪相乘，羁留难去，病情反复发作，日久脾胃正气则愈虚。故于临床上大部分PLGC患者存在脾胃虚弱之症状与体征，并多在胃镜下可见胃黏膜苍白粗糙、变薄、血管影显露，病理组织固有腺体减少等脾胃虚损、胃体失养、萎而不荣之征象。可见PLGC无论从宏观辨证，还是微观分析，都具有脾胃虚弱（损）之候。

治疗上总以健脾益气和胃、顾护脾胃之气为要。姚师用药根据脾胃虚弱之具体情况，以及气虚、阴虚的不同，兼寒、兼热的轻重，分别予以健脾益气、温中散寒、益胃养阴等不同治法。临床常用太子参、党参、生黄芪、炒白术、茯苓等健脾益气；用吴茱萸、干姜、桂枝、乌药等温中散寒；用百合、北沙参、石斛、麦冬、玉竹、乌梅等益胃养阴。由于萎缩性胃炎病久多伤及气阴，故健脾益气常喜用太子参补气生津。同时考虑“胃以降为和”的特点，在健脾补气同时，加入理气降气之品。以求补中有通、消补结合，调畅气机，以免单纯补益壅滞中焦，故常佐以厚朴花、紫苏梗、陈皮、香附、预知子、砂仁、鸡内金等行滞消积之品。

2.胃络瘀阻是基本的病机特征

胃为多气多血之腑，胃气以通降为用。若肝郁犯胃、湿食内阻、气虚无力推动、阴虚血行涩滞、阳虚血寒凝滞等均可致胃络瘀阻。故诸邪犯胃，气机闭结不通，郁结于胃络，或病久正伤，失于通降，脾胃之气滞塞，气血运行不畅，而终致胃络瘀阻，胃膜失其濡养而致损伤。故《脾胃论》曰：“夫脾胃不足，皆为血病”；《临证指南医案》亦指出：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，虚邪、贼邪之乘机窃发，其间消长不一，……初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”可见邪壅伤胃，日久必由气入血，伤及胃络，导致胃络瘀痹，这是慢性萎缩性胃炎及癌前病变的重要病机所在。长期气血运行不畅，胃府络脉瘀滞，则胃膜日渐形成有形之积，此与胃黏膜肠化及不典型增生在胃镜下黏膜表面凹凸不平、结节状过形成现象相符合。

针对胃络瘀阻用药需以祛瘀通络为重。姚师临床常用莪术、丹参、三七粉、生蒲黄、五灵脂、贝母、当归、夏枯草等祛瘀通络、软坚散结之品。本病单纯胃络瘀阻者少见，往往间夹气滞、痰湿、血虚、阴虚等证候，故需根据瘀阻之邪及兼夹证候，采用相应的治法，如气滞血瘀尤甚者，酌加九香虫、延胡索、乌药等行气活血之品，以气血同调，加强祛瘀通络之力。

3．邪毒伤胃是重要的病因所在

在脾胃虚弱的基础上，邪毒内蕴，损伤胃膜是其病机的必然发展。而邪毒之由来，或由外来，或由内生。举凡饮食不节或不洁所伤，情志抑郁失于调畅，或寒热、湿浊、痰浊之邪瘀滞胃脘，皆可为邪为毒。姚师认为由于脾胃虚损，气阴两亏，邪毒内蕴，湿、热、寒、痰、瘀、毒相互搏结，壅滞为患，损伤胃络，缠绵不解，正气愈虚，最终导致胃膜萎缩化生恶变，是本病基本的病机变化规律。而邪毒在病机演变过程中起着重要的作用。其中幽门螺杆菌（Hp）感染是一种重要的“毒邪”，其本身及其产生的多种致毒因素，对胃膜具有直接或间接的毒性损伤，是引起胃膜发生异型增生甚至癌变的重要因素。可见胃黏膜的萎缩、肠化及不典型增生等病变，是内外正邪多种因素共同作用的结果。

所以，解毒祛邪是本病治疗的重要法则，当根据邪毒之性质，采用适当的方药。且邪毒结滞日久，多有化热之势，故姚师临床常用黄芩、黄连、蒲公英、炒栀子、连翘等清热解毒之品，这些药物亦有抑制Hp邪毒作用，同时应用藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲等长于解毒抗癌之品，增强解毒祛邪作用，以控制病情的继续发展及转变。而湿浊、痰浊较盛，则当佐入化湿祛痰解毒之品，如苍术、厚朴、半夏、白蔻、苦参等。

4.注重肝脾同调

肝属木而主疏泄，脾胃属土而主运化，肝与脾胃关系密切。姚师认为肝气调达则脾胃气机升降有序如常，反之若肝气郁结，失其条达，或脾胃虚弱，土虚木乘，肝失疏泄，则肝脾（胃）同病，而至气机阻滞，运化不行。故脾胃之病，多与情志有关，脾胃之治，亦以治肝为要。临床上肝脾不调、肝脾同病是CAG、PLGC常见的病机转化。故在调理脾胃的同时，不可忽视肝气、肝血、肝阴、肝火的情况，注重“肝脾同调”。

姚师认为治肝可以安胃运脾，常用疏肝健脾、疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃等治法，而用药须注意忌刚用柔。临床如见脾胃受损、化生无源，肝之阴血不足，而致土虚木郁，故在健运脾胃基础上佐以白芍、麦冬、生地、当归、沙参、枸杞子等养肝柔肝之品，并兼用柴胡、枳壳、郁金、预知子等疏肝理气，才可渐复脾胃升降之机。另若肝郁化火，又当清泄肝火，加入丹皮、栀子等。

5.宏观与微观相互结合

“脉以胃气为本”，而“舌为脾胃之外候”。故姚师在脾胃病之辨证中十分重视舌脉变化的作用。常参考舌象、脉象来判断病情之轻重、正邪之偏胜，以及症情之寒热虚实。如见舌质紫暗、瘀斑、舌下脉络迂曲青紫，乃胃络瘀阻明显；舌胖大、质暗淡明显，乃脾胃虚损严重；舌光红无苔、欠润，伴见裂纹，乃气阴两虚之候；舌苔粘腻厚浊，乃为湿浊壅盛；若见脉沉细弱，常为脾胃虚弱之极；脉弦硬或弦涩不和者，则提示胃气大伤，邪气瘀毒壅盛结滞、病情较重，虑其有恶化之虞。

随着内镜技术不断发展，中医对胃黏膜病变的微观辨证认识逐渐完善，故将宏观辨治与微观分析相结合，这对宏观辨证施治是有益的补充及延伸。特别是胃的局部变化，镜下所见，更能反映胃府局部的病变，对指导辨证具有重要作用。临症时有的患者缺乏特异性症状，认真诊察舌脉变化，结合胃镜微观病变，对审度病机、辨证施治，确可提高辨证效果。而在治疗用药方面，姚师亦常结合镜下胃黏膜病变及病理组织学情况选择用药。如胃黏膜糜烂、甚至溃疡者，酌加收涩敛疮之海螵蛸、白芨、凤凰衣、煅瓦楞子等；胃黏膜疣状隆起者，酌加清热消肿之蒲公英、生薏苡仁、连翘等；伴胆汁反流者，酌加柴胡、郁金、代赭石、鸡内金、炒枳壳、旋覆花等疏利肝胆之品；病理见肠化或不典型增生者，酌加半枝莲、藤梨根、土贝母、露蜂房等解毒抗癌。

6.典型病例

案1.患者，男，61岁，2011年3月23日初诊。主因胃脘胀痛反复发作10年余，现症见胃胀满疼痛连及两胁，餐后和夜间明显，小腹胀痛，时有烧心、反酸，偶有嗳气，恶心、呕吐急躁易怒、焦虑不安，气短乏力，口苦、口干，胸闷，食欲不振，最近食量减少原来的1/2量，体重最近两个月减轻了8-10斤左右，大便粘滞不爽，质溏，1～2日一行。面色萎黄，眠差、入睡困难、多梦，舌体胖大，舌质淡暗，舌苔白浊腻，脉沉细弦。于2011年3月03日我院电子胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴肠化；病理活检示：（胃窦小湾）中度萎缩，中度肠上皮化生，部分腺体轻度非典型增生。（胃窦大弯）中度萎缩，中度肠上皮化生，轻度非典型增生。辨证：脾虚肝郁、湿浊内困、痰瘀阻络、毒损胃络。治以健脾化湿、祛瘀解毒。以四君子汤加减：太子参20g，茯苓20g，炒白术15g，白蔻仁10g（后下），苏梗12g，法半夏12g，焦栀子10g，黄连6g，藤梨根20g，预知子15g，丹参20g，莪术10g，生蒲黄6g，浙贝母15g，甘草6g，三七粉3g。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

服药后胃脘疼痛、胀满症状明显减轻，偶尔有间断发作，以腹胀为主，乏力减轻，纳可。舌胖，质淡暗，舌苔白腻，脉沉细弦。继以上方加减，去生蒲黄，太子参改为30g，藤梨根20g，加厚朴花12g，焦槟榔5g。调治6月余，患者诸症明显缓解，病情趋于平稳。于2012年11月10日我院复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化；病理活检示：（胃窦小弯）轻度萎缩，轻度肠上皮化生。（胃窦大弯）轻度萎缩，轻度肠上皮化生。

7.讨论与体会

姚师认为“脾虚络阻毒损”是贯穿PLGC的基本病机。慢性胃炎→CAG、PLGC→胃癌，是一个由气及血入络的渐变复杂过程。既有脾胃虚弱之本虚，又有邪毒内蕴及气滞血瘀之标实，脾虚、络阻与毒损虽各有侧重，然三者不能截然分开，故其治疗应以虚实兼顾、通补并用，健脾、通络与解毒权衡治之。上述病案胃镜检查，均具有中重度萎缩及肠化，且有不典型增生。慢性萎缩性胃炎癌前病变患者，脾虚及毒损胃络始终贯穿疾病全过程，故必须坚持健脾通络解毒之法治疗。上述病例经半年余施治，病理活检提示黏膜炎症、萎缩及肠化程度明显好转，不典型增生消失。说明中医药对慢性萎缩性胃炎癌前病变疗效可靠，特别是早期和坚持治疗，对胃癌的防治具有十分重要的意义。

（包克新校核）

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