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作者：李伟伟 杭州健高儿科 雾化吸入是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点。
因其简单、高效、安全，已经成为目前的网红治疗手段。
但是问家长或者医生、护士：
雾化药物的顺序是什么？
大多表示不知道或者知而不行，在实际操作中仍是两种雾化药物或者三种甚至四种雾化药物一锅炖。
这样科学吗？能否发挥最大效果？安全吗？怎么样才能更好的发挥雾化吸入治疗的效果呢？依据何在？
近些年已有相关指南
在2009年在中国人民解放军第150中心医院儿科工作室我开始在思考这个问题，并且与广州呼吸疾病研究所钟南山教授、苏州儿童医院盛锦云教授、上海儿童医学中心鲍一笑教授等多位国内哮喘领域的专家交流沟通，得到答复均是当时的国内及国际指南均未涉及此问题。
但我经过认真思考后认为是先雾化吸入支气管舒张剂再吸入糖皮质激素，并且在临床中坚持按此原则进行，使我们医院的儿童喘息性疾病的平均住院日缩短至6天左右，结合其它规范的综合治疗措施使儿童哮喘的诊治在洛阳当地形成优势。 后来此问题逐渐在2014到2015年之后的各项指南及共识中得到解决。
目前国家允许的雾化药物有哪些？
《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版），明确指出，国内目前能合法用于雾化吸入的药物主要有四大类：
一、吸入性糖皮质激素（ICS） 其代表药物是布地奈德，是目前最强大的气道局部抗炎药物，为喘息性疾病治疗的首选药物。 它通过对炎症反应所必须的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用，同属一类的还有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。 二、短效β2受体激动剂（SABA） 代表药物是硫酸特布他林雾化液，是临床最常用的支气管舒张剂。其特点是：起效迅速、维持时间短，同属一类的还有沙丁胺醇。 作用机理是选择性激动气道的β2受体和稳定肥大细胞，5-15分钟起效，快速解除和减轻支气管平滑肌的痉挛，是喘息性疾病急性发作缓解呼吸困难症状的首选药物。 三、短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA） 常用的有异丙托溴铵溶液、复方异丙托溴铵溶液。 四、黏液溶解剂 常用的是乙酰半胱氨酸，降低痰的粘稠度、粘滞性，并使之液化而更容易把痰咳出来。
吸入顺序是什么？为什么？
《全球哮喘防治创议》（2017年更新版）指出支气管哮喘的主要症状有喘鸣、呼吸急促、胸闷、咳嗽，主要由中小气道痉挛引起气流通过受限引起。
依据《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用专家共识》（2018年修订版），支气管哮喘急性发作时，必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效β2受体激动剂，同时可使用吸入性糖皮质激素（ICS）缓解气道炎症。 轻中度哮喘急性发作时，在吸入速效β2受体激动剂的基础上联用雾化吸入高剂量糖皮质激素（ICS）布地奈德混悬液（1mg/次）作为起始治疗，2次/天，或必要时4-6小时重复给要1次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持7-10天。 对于部分重度急性发作患儿起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作，在第1-2小时起始治疗中，在吸入速效支气管舒张剂同时联合使用高剂量雾化吸入布地奈德混悬液（1mg/次，每30分钟雾化吸入1次，联合使用3次）能显著减少住院率和口服激素的使用，并能有效改善肺功能。 对于危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管扩张剂和全身使用糖皮质激素起始治疗基础上，联合高剂量雾化吸入布地奈德混悬液（1mg/次，2次/天），可缩短患儿的住院时间。 此外，2012年12月17日版复方异丙托溴铵溶液说明书的使用说明中有: 特别应提醒使用者注意的是：不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用！
2018版说明书更改为: 建议不需要将本品与其它药物混合在同一雾化器中使用。
在吸入用布地奈德混悬液的说明书中，对患者的指导第3条： 对于同时采用吸入用支气管扩张剂的病人，建议应在使用布地奈德前先用支气管扩张剂以便增加进入支气管树的吸入用布地奈德的药量。在使用两种吸入剂之间应间隔几分钟。
总结
多种雾化药物联合使用的科学合理的雾化顺序应该是首先吸入速效β2受体激动剂或者短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）等支气管舒（扩）张剂，间隔5-15分钟（如果病人情况紧急，可适当缩短等待时间；症状明显时，为尽快减轻症状，可不需等待，接续吸入糖皮质激素即可），待气道痉挛减轻后，再吸入糖皮质激素，可以使糖皮质激素更多并且更顺畅的到达细支气管及肺泡，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。
参考文献： [1]. 中华医学会临床药学分会.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）[J].医药导报,2019,38(2):135-146. [2].《哮喘全球防治创议》（2017年更新版） [3].申昆玲，邓力，李云珠，等，糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）[J].临床儿科杂志,2018,36(2):95-107. [4].复方异丙托溴铵溶液的说明书，核准日期:2006年10月27日，修改日期:2012年12月17日，2018年5月10日，生产企业:上海勃林格殷格翰药业有限公司 [5].吸入用布地奈德混悬液说明书，核准日期:2007年02月20日，修改日期:2015年10月19日,生产企业：阿斯利康制药有限公司
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