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-------------------------------------------------------------------------------- 继2005年2月在香港举办了第一届开同国际研讨会后，2006年5月13-16日，费森尤斯卡比医药有限公司在土耳其最大的港口城市伊斯坦布尔举办了第二届开同国际研讨会。来自世界各地的近200位专家参加了本次会议。会议由美国William E Mitch教授、法国Michel Aparicio教授、中国上海复旦大学附属华山医院林善锬教授及捷克共和国Vladímir Teplan教授共同主持，14位国际肾脏病专家在会上作了专题报告，现将重点内容整理如下。 慢性肾脏病延迟治疗原因 由于慢性肾脏病（CKD）的延误治疗，在过去的10年里，终末期肾病（ESRD）的发生率不断增长，目前已达150～350例/年/100万人口，发病率及死亡率均很高，严重影响患者的生活质量，同时ESRD治疗严重增加社会的经济负担。因此，ESRD已成为全球的公共健康问题。 延迟就诊的原因包括：治疗费用高，治疗方法不理想，开始考虑治疗为时已晚，甚至晚到开始透析之前。延迟治疗的特殊原因有以下几方面：疾病、患者、医生及医疗保健系统。应对上述问题的策略包括：改善用药前、后及继续用药教育；改善医患沟通；增加患者信息和改善医疗保健体系等。 基于肾脏保护的概念，理想的CKD治疗应达到以下目标：早诊断，延缓疾病进展，防止尿毒症并发症，预防并治疗合并症，以及理想的治疗规划和启动ESRD治疗。上述问题可通过建立初级保健医师（PCP）与多学科治疗组工作网来轻松解决。 慢性肾脏病研究进展 捷克一项多中心、前瞻、随机、安慰剂对照研究，对复方α-酮酸片（开同）在肥胖慢性肾衰（CRF）患者中的长期作用进行了观察，旨在评价低蛋白饮食（LPD）+开同对伴有代谢综合征（MS）肥胖CRF患者的长期代谢作用。该研究将患者分为两组，1组33例患者采用LPD 0.6 g·kg-1·d-1（热量保持在30 kal·kg-1·d-1）+开同100 mg·kg-1·d-1；2组33例患者采用LPD+安慰剂。对这些患者每6个月监测1次，共3年。结果显示，在体重指数（BMI）、蛋白尿、糖化血红蛋白（HbA1c）、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）方面，1组较2组显著降低；而菊粉清除率、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1组较2组显著增加（表1）。 DODE（Diet Or Dialysis in Elderly）研究是一项前瞻、随机、多中心试验，目的是比较极低蛋白饮食补充（SVLPD：蔬菜蛋白+开同+维生素B族+2次高生物利用率餐/周，饮食组）与肾替代治疗（RRT，血液或腹膜透析，透析组）在老年CKD患者中的疗效。该研究在意大利的10个中心进行，将112例70岁以上、5≤残余肾功能（RRF）≤7 ml/（min·1.73m2）的患者随机分为饮食组和透析组，每组各56例。饮食组患者为（79.3±6.4）岁，透析组为（76.8±4.3）岁（P=0.0448）；饮食组男性38例（68%），透析组男性26例（46%）（P=0.0216），其他如RRF、随访时间等情况亦无显著差异。两组在开始治疗时的危险因素相似，包括外周血管病变、心律不齐、泌尿系统感染（UTI）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。饮食组患者接受蔬菜蛋白0.3g·kg-1·d-1，摄入热量控制在每天35 kcal/kg（60%来自碳水化合物），补充开同100 mg·kg-1·d-1，每周进2次高生物利用率餐，同时补充B族维生素。研究开始时两组的基线营养状况无显著差异。 DODE研究结果显示，接受治疗18个月后，饮食组患者的营养状况如总蛋白、血清白蛋白及前白蛋白水平有所升高，而总胆固醇水平下降（图1）；生化指标如血清钙、钾及血红蛋白略有升高，磷、甲状旁腺素及碳酸氢盐有所下降（图2）。两组相比，透析组患者住院时间显著长于饮食组（11.9对比7.9天/患者-年，P＜0.007，HR∶1.5）。从费用方面考虑，采用饮食、腹膜透析、血液透析治疗的每例患者的每年花费分别为4900、18000和25000欧元。意向治疗（ITT）分析结果显示，饮食组患者的生存概率略优于透析组。 总之，DODE的初步结果表明，SVLPD不会降低老年患者的生存率，并且可以延长进行RRT的时间，即在RRF水平很低的情况下进行RRT；营养状况和钙、磷平衡在研究期间有所改善，提示SVLPD是一种安全的营养治疗策略；与透析组相比，饮食组的住院及治疗费用更低；可暂时解决透析床的短缺问题；可作为建立透析（腹腔导管或血管通路）和开始RRT 间的桥梁，特别是对于延误治疗的CKD患者；在发展中国家，SVLPD可节省尿毒症患者的治疗费用。 复方α-酮酸在透析中的应用 USRDS研究结果显示，当肾小球滤过率（GFR）水平在6～7 ml/（min·1.73m2）之间时，开始进行肾移植治疗的患者比例最大。老年、糖尿病、复发性腹膜炎，以及伴有抑郁、残余肾功能丧失等合并症者为高危人群。 持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者可代偿性保存残余肾功能，以延缓血液透析治疗，但较高的蛋白摄入和肾小球超滤过仍会对肾功能产生副作用。酮酸（KA）可稳定代谢状态且对残余肾功能无不良影响。一项长期、前瞻、对照研究，对采用两种治疗方案的CAPD患者的残余GFR、选择后代谢指标以及营养状况进行监测。方案A：修正后的LPD（0.8 g.kg-1·d-1，热量控制在35 kal·kg-1·d-1）+KA 100 mg.kg-1·d-1+每日蛋白损失量，采用方案A的患者共16例，被定为1组；方案B：标准饮食，共14例患者，被定为2组。所有1组患者均接受了中位时间28个月的A方案治疗，结果显示依从性好。两组患者均接受了每隔3个月的监测共2年。 该研究结果显示，与2组相比，1组患者的总肌酐清除率和总Kt/V值更佳（P＜0.01）；研究结束时，标准化蛋白质分解代谢率1组较2组高（P＜0.05）；1组的血浆白蛋白水平也显著增加（P＜0.025），同时血浆全段甲状旁腺素（iPTH）水平下降（P＜0.01）。修正的LPD+KA疗法可明显维持CAPD患者的残余肾功能和代谢状态。 一项研究纳入了24例有营养不良迹象的患者，他们均接受常规血液透析治疗。研究者对所有病例进行了为期2个月的监测。研究结果显示，个体化补充KA联合充分的透析治疗，可明显有助于控制血液透析患者的代谢情况，并且稳定残余肾功能，从而延缓患者接受血液透析的时间。 复方α-酮酸超越低蛋白饮食的作用 很久以来，酮酸仅被用于延缓疾病进展，以及补充采用极低蛋白饮食（VLPD）治疗尿毒症患者必需氨基酸（EAA）的不足。补充酮酸+EAA（如开同）的目的是纠正CRF患者氨基酸组成的紊乱。通常对LPD患者的每日处方应覆盖EAA的平均需求量。 KICA为亮氨酸酮酸类似物，动物实验显示，KICA可抑制鼠的肌肉降解，减少尿素氮产生，而亮氨酸可促进蛋白合成，那么二者相加可对蛋白质代谢起何种作用呢?细胞因子是否会抵抗白蛋白合成的抑制信号?有研究表明，低白蛋白血症与炎症反应密切相关。与强化蛋白摄入治疗相比，酮酸治疗可显著降低高敏C反应蛋白水平。此外，一项对17例GFR＜20 ml/（min·1.73m2）患者的研究结果显示，采用开同饮食治疗1年以上，治疗前患有纤维性骨炎（OF，8例）、混合性骨病[OF+骨软化症（OM），4例]或骨骼健康（NB，4例）者，治疗后骨骼转为正常者9例，2例混合性骨病患者转为单纯的OF（图3）。 总之，酮酸可改善胰岛素抵抗，改善骨骼疾病，增加白蛋白水平和食欲，改善脂类构成，但是否可减轻炎症尚有待进一步研究。 表1 36个月时1、2组各项指标的对比  |
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