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中医书友会第 1938 期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：疼痛是身体的呼喊，怎么正确认识疼痛？临证不是见痛止痛，只知道活血化瘀，而是能真正通晓身体对我们的提示，了解真正哪里出了什么问题，疼痛就会应手而愈。（编辑/青立） 疼痛性疾病的辨治 作者/任继学 疼痛一证是临床常见的一种自觉症状，又是疾病的一个信息。所以疼痛既有保护作用，又有防御之功，且在一些疾病诊断上有重要意义。 疼痛性疾病，就其病位而言，既有脏腑性的，又有皮、肉、筋、骨、脉之分，即深浅的不同。所谓深者，五脏六腑而生；其浅者，则为肌、皮、筋、脉、骨而已。本病病程有长有短，病情有缓有急。本文以急者为主，分别谈一谈本病的病因病机、辨证论治。 一、病因病机 疼痛是内外二因相互作用而生。但产生疼痛的核心以神为主。故《灵枢·周痹篇》曰：“痛则神归之。”范镇曰：“形者神之质，神者形之用。”所谓神者，是神机也。故《病机撮要》曰：“其知觉，运动即神机之所发”，然“神为机之主，机为神之使。”神机者发源在脑，“脑为元神之府”“乃神之会”，神之所以主知觉、运动，而魂魄为使，因魂主知觉，魄主运动。 故《思问录》曰：“魂为神使，意为神发，魄待神功，志爱神摄，故神为四者之津会。”进而说明神主知觉，是以魂魄为传出传入之使，传递通道是以脊髓为主，“体液”（津会）为辅。何以言之？“脑为髓之海，脊为髄之路”，“百节皆有神”，皮肤、筋肉是感觉之官，气化是其载体，经络是其通道也。 盖疼痛发生的原因有二：一为外在六淫之邪毒所侵，或疫疠之气所犯，以及虫兽所伤，或化学药品所激而生。然外邪有寒热之殊，暑湿之异，其风寒之邪作用于体表肌腠筋骨者，卫气受累，营气受阻，则邪气客于分肉之间，致分肉之间的津液循行不利，转化为痰为饮，痰饮得寒则凝，凝聚则汁沫分裂肌肉，神机不舒，而生疼痛。 而温热火邪作用于肌表筋骨者，则温主散，热主蒸，火主灼，必然分肉之间津液受灼，津少液亏，导致筋、肉、骨失养，血脉干涩，发生绌急，经络不畅，神机受阻而生疼痛。 亦有九气为患，内而脏腑气化失常，外而经络气化不利，为郁为滞，滞则血脉不行，神机不舒而生疼痛。以上为疼痛发于体表、筋肉、骨脉之中之疾。 二为病生于内者，多为风寒之邪外束，正气内虚，侵犯脏腑之内，客于膜原之中。由于风之动泻，寒之冷激，引起阳气不行，经气流转不畅，络血凝注不行，造成“脉缩踡”，血少神机不展而生疼痛。 亦有火郁、温热之邪内犯脏腑，客于膜原之中。由于火热的蒸散、焦灼的作用，使津血受灼，引起血少津亏，经络血脉失养，发生绌急，神机不伸而生疼痛。 更有七情内变，饮食所伤，引起肠胃气化失去升降之力，导致气机不畅，津血不行，为郁为滞，为痰为饮，迫使神机受阻而生内脏疼痛之疾。 （注：九气：怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结） 二、辨证论治 “近世医者，遇疼痛之症，莫不以‘通则不痛，痛则不通’二句定案，所用之药，无非芳香辛通，破血、行气之品，岂知痛有虚实之别乎？”由此可知，疼痛性疾病在临床上须详加辨证，测知其寒热虚实之候。然，痛而胀，拒按，喜寒，饱甚，脉实气粗者，多实；不胀不闭，喜按，发热，饥而甚，脉虚气虚者，多虚。也即辨痛之法，全在切按二字上下功夫，方不至误矣。 若论治法，则以宣通为主。所谓通者，乃指行气、理气、活络导滞、温通辛润、酸甘化阴、镇静止痛为法也。 盖用药者，古人分为一是内伤而痛，其为痛也，有一定的部位，并不移动。欲去痛，去伤活血可也。主要之药，广三七粉吞之，佐以续断、当归、川芎、乳香、没药、桂枝等品可矣。 二是热盛，热为气结，或为风搏，其为痛也，无定处，介乎于皮肤经络之间，须视其热从何脏何腑而举。 若在心，以黄连为君，佐以生地、山栀，若在肝胆，以龙胆草为君，地骨皮、青蒿、丹皮之类佐之； 若挟风，以羌活、蒿本为君，桑枝、钩藤、蝉衣为佐； 若挟痰，以竹茹、胆南星为君，半夏、青皮等为佐。 三是中毒而痛，或在筋或在骨节，其为痛也，无固定部位，总以搜毒退热为主，商陆、昆布、红花、桃仁、地丁、银花、甘草等主之。 除上述三者，余曰：突感寒则气滞，血脉不流，而为痛也。其外感寒者，以炙附子、干姜、肉桂、良姜为君，以细辛、仙茅为佐，是为医者应知也，不赘述。今将证类辨治陈述如下： (一）头角颊车痛证 主证：头角颊车疼，或左或右，其痛剧烈难忍，痛如电掣状为主。 1.寒客经脉候 主证：遇寒疼痛加剧，得热缓，甚则不得卧，以手按其痛处稍缓，小便色白，爪甲白，舌红苔薄而润，脉多弦紧而迟。 治法：温经散寒，缓急止痛为主。 方药：加味甘草干姜汤主之。药用甘草15克，干姜10克，细辛3克，炒川椒10克，酒白芍50克，葛根15克，水煎服。 2.热结经络候 主证：遇热疼痛加剧，得寒则缓，喜冷敷，颜面红赤，苔薄黄而干，脉多弦数。 治法：酸甘化阴，清热缓急为主。 方药：加味芍药甘草汤主之。药用生白芍30克，甘草15克，葛根20克，炒川椒5克，生地10克，天竺黄15克，全蝎3克，水煎服。 外治法：冰片5克，朴硝2克，为面塞鼻孔，左痛塞右，右痛塞左。 (二）腿足疼痛证主证 腰臀部疼痛，如放电样牵引腿及足疼痛，状如一条筋脉掣痛，疼痛甚不得卧，或左或右，亦有两腿皆痛者，穴位压痛以下髎穴为主。 1.寒客筋脉候 主证：痛有定处，痛若筋牵引，如电掣状，遇寒则剧，得热则舒，小便色清白，舌红苔薄白，脉多弦紧而迟。 治法：温经散寒，辛润止痛为主。 方药：附姜芍甘汤（自拟）。药用炙附子15克，干姜10克，桑枝20克，酒芍50克，甘草15克，炒川椒10克，细辛3克，鸡血藤15克，水煎服。 2.热伤筋脉候 主证：灼热而痛，牵引筋脉痛如电掣状，得热则剧，遇寒则舒，小便黄赤，舌红赤，苔薄黄，脉多弦数。 治法：甘寒养阴，舒筋止痛为主。 方药：当归芍甘汤（自拟）。药用当归15克，白芍50克，甘草15克，炒川椒10克，蜂房15克，豨莶草25克，木瓜15克，乌蛇15克，片姜黄15克，水煎服。 外治法：透骨草50克，伸筋草25克，冰片15克，炒川椒20克，片姜黄20克，水煎液，用纱布浸药液敷痛处。 (三）胃脘拘急痛证 主证：胃脘部拘急疼痛，甚则疼痛难忍，坐卧不安，伴有汗出，呼喊痛叫不止，腹皮紧张，多为阵发而作，穴位压痛以胃俞、中脘穴为主。 1.中寒候 主证：中脘剧痛不移，痛而喜热喜按，甚则肢冷，呕吐清水，颜面色白，舌淡红，苔薄白，脉多沉迟而紧。 治法：温中散寒、缓急止痛为主。 方药：温胃定痛饮治之。药用生白芍50克，公丁5克，甘草15克，红蔻15克，干姜15克，钩藤10克，藿香15克，川楝子10克，水煎服。 2.胃阴虚候 主证：胃脘灼热疼痛，口干，喜冷，痛热急迫，颜面色红，爪甲亦然，小便色黄，舌红赤苔黄干，脉多弦数。 治法，甘酸缓急，微辛和之为主。 方药：生白芍50克，甘草5克，百合50克，川楝子15克，石斛5克，元胡5克，炒川椒3克水煎服。 外治法：点眼止痛法，雄黄5克，火硝5克，麝香2克，共为细面，用汲水调，点目内眦睛明穴，扶行数步可止。 (四）胁肋急痛证 主证：左肋间或右肋间剧烈疼痛，咳、呵欠、喷嚏时痛尤甚,转侧亦痛，甚则痛不得卧，二便正常。 1.气滞候 主证：攻冲胀痛，胀而不食，嗳气、矢气，多怒、口苦咽干，面红目赤，舌深红、苔白厚，脉多弦紧。 治法：疏肝理气，通经止痛为主。 方药：加味推气饮治之。药用枳壳15克，片姜黄15克，桂心10克，甘草10克，川芎15克，生白芍30克，青皮15克，香附15克，水煎服。 2.气血互结候 主证：胁肋部痛如刺，痛而不移，日轻夜重，痛而灼热，便赤，两目周青暗，舌深赤苔白厚，脉多弦迟。 治法：行气活血，通络止痛为主。 方药：加味金铃子散治之。药用川楝子15克，醋元胡15克，酒军5克，生蒲黄10克，川芎15克，片姜黄15克，醋青皮15克，香附15克，水煎服。 外治法：琥珀膏、大黄10克，朴硝10克，同大蒜捣，再以当归、胆草、栀子、黄连、川芎、青皮、木香、芦荟各5克，麝香少许，共为细面，用姜汁调敷痛处。 (五）急性胆胀证 主证：右胁近胃脘处疼痛胀满，或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，甚则黄疸，穴位压痛以胆俞，章门穴为主。 1.湿热蕴结候 主证：右胁下近胃处胀痛，胸闷不舒，心烦口渴不饮，身热而重，口中粘腻，小便黄赤，颜面色红，舌红赤，苔黄腻而厚，脉多弦数。 治法：清热利湿，疏肝利胆为主。 方药：加减小柴胡汤治之。药用柴胡15克，姜黄15克，元芩15克，青蒿25克，茵陈30克，栀子15克，枳壳15克，龙胆草15克，地丁15克，元连10克，水煎服。 2.蛔厥候 主证，右胁近胃脘处痞满痛胀，恶心呕吐，痛甚则肢厥，吐蛔，两目气轮有蓝斑，爪甲花斑，甲沟糜裂，唇粟疹，红花苔，面白斑，脉多弦紧。 治法：利胃利胆，安蛔止痛为主。 方药：乌梅丸主之。药用醋浸乌梅15克，黄连10克，元芩10克，当归15克，细辛4克，干姜10克，附子5克，桂枝10克，醋炒扁蓄25克，水煎服。 外治法：川军15克，红花15克，芙蓉叶25克，胆草15克，姜黄15克，共为细面，用川椒1.5克，水煎调敷胆俞穴。 (六)麻凝证 主证：多发生于老年人，肩周关节痛，不能随意伸展内收，亦不能向上抬，甚则疼痛难忍。 1.寒湿候 主证：肩胛疼痛，且沉而胀，遇寒痛增，得热则缓，肢倦乏力，颜面色淡，舌淡红苔白腻，脉多弦迟。 治法：温经散寒，舒筋止痛为主。 方药：温经定痛汤治之（自拟）。药用蜂房5克，土虫10克，乌蛇15克，炙川乌10克，干姜15克，乳香5克，没药5克，川芎5克，桑枝50克，水煎服。 3.风湿候 主证：沉痛而重，其性游走，颈项不舒或病侧肢麻，恶风，颜面色苍黄，舌红苔薄白，脉多浮濡或沉缓。 治法：疏风驱湿，通络止痛为主。 方药：活络定风汤治之（自拟）。药用：川羌活15克，蜂房5克，乌蛇15克，防己15克，土虫15克，穿山龙20克，没药5克，乳香5克，甲珠5克，薏米20克，水煎服。 外治法：蚕砂500克，黄酒120克，将蚕砂与黄酒拌匀，分装入两布袋，放入锅内竹簾上蒸约10分钟，将布袋取出，趁热敷患处，凉则更换之。 |
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