专题笔谈│儿童高血压精准诊治

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专题笔谈│儿童高血压精准诊治

李雪梅，于宪一

中国实用儿科杂志  2016  Vol.31（8）：585-589

摘要

        儿童高血压比较常见，而且随着食谱的变化，肥胖儿童逐渐增加，原发性高血压的发病率亦正在增加。儿童高血压的治疗分为非药物治疗与药物治疗，大多数原发性高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标，包括改善食谱、控制体质量和有氧运动。症状性高血压、靶器官损害或合并糖尿病时，应开始药物治疗。抗高血压药物的选择应根据高血压的病因和比较药物的副反应来决定。降压药开始应该用起始剂量，逐渐增加到血压控制满意，即升阶梯疗法。达到最大推荐剂量疗效仍不满意，可以添加另一种药物。

关键词

      高血压；儿童；治疗

中图分类号：Ｒ72　文献标志码：A　

作者单位：中国医科大学附属盛小儿心内科，辽宁   沈阳  110004

通讯作者：于宪一， 电子信箱： [e-mail]

流行病学资料表明，儿童高血压越来越普遍，而且随着社会经济的发展和食谱的变化，肥胖儿童逐渐增加，儿童原发性高血压的发病率亦正在增加［1-2］。一项荟萃分析结果显示，儿童高血压与成人高血压关系密切， 20年后，43%的儿童高血压发展为成人高血压， 而血压正常儿童人群中发展为成人高血压的比例仅有9.5％［3］。美国最近一项涵盖5年的保险数据库调查发现， 2006—2011年，数据库平均每年录入130 万2～18 岁儿童数据， 其中16 322例（2.6/1000）符合高血压诊断， 高血压患儿中5585 例（34%） 接受超声心动图检查， 发现8%的患儿有左心室肥厚或功能异常［4］。因此， 积极预防和规范化治疗儿童高血压有着重要的现实意义。

1  儿童高血压的定义和诊断

正常儿童血压的定义是收缩压和舒张压＜同年龄、 性别和身高儿童血压的第90百分位； 高血压前期（临界高血压）定义为平均收缩压或舒张压水平在同年龄、 性别和身高儿童血压的第90和第95百分位之间（不含第95百分位），或＞120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；高血压的定义是经过3次及以上不同时间测量的血压，平均收缩压和（或）平均舒张压≥同年龄、 性别和身高儿童血压的第95百分位。如果收缩压或舒张压在第95和第 99 百分位数之间 5 mmHg， 即高血压第1阶段（Ⅰ期）， 如果收缩压或舒张压水平超过第 99百分位数 5 mmHg，即高血压的第2阶段（Ⅱ期），也称重症高血压［5］。

2  儿童高血压治疗

儿童原发性高血压的治疗措施主要包括非药物治疗和药物治疗，继发性高血压以病因治疗为主。高血压前期：多采用非药物治疗；高血压I期：在非药物治疗的同时， 如出现高血压症状、 高血压靶器官损害、 合并1型或2型糖尿病， 应开始药物治疗； 高血压Ⅱ期： 非药物治疗的同时加药物治疗。
2.1    治疗的目标    目标血压有不同的标准。2004年美国儿童血压控制专题工作组会议第4次报告指出，原发性高血压患儿不伴有靶器官损害，目标血压应低于第95百分位，具有高危心血管发病率和病死率（慢性肾病、糖尿病或行肾移植手术）的患儿，目标血压应低于第90百分位［5］。
2.2    非药物治疗    大多数原发性高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标，包括改善食谱、控制体质量和有氧运动 ［6］。高血压前期或无并发症的高血压I期，改变生活方式可以作为单一的治疗方式。
2.2.1    改善食谱    提倡采用终止高血压膳食疗法 （dietary approaches to stopping hypertension，DASH），即增加水果和蔬菜摄入量， 低钠、 高钙、 高钾、 高镁饮食， 减少总脂肪量和饱和脂肪酸的摄入及限制糖类摄入。盐的摄入量与血压密切相关，推荐盐的摄入量为4～8岁儿童1.2 g/d， 8岁以上儿童1.5 g/d。最近在青少年中进行的研究表明，DASH不仅可以快速显著地降低血压，还有助于增强抗高血压药物的治疗效果［7］。目前，DASH的降压机制尚不完全清楚， 可能与DASH富含钾、 镁和钙有关，三者均有利尿作用， 钾的摄入可有效降低钠的摄入， 可以改变机体对胰岛素的敏感性和外周血管阻力， 镁是天然钙通道阻滞剂并参与细胞内钙的调节。
2.2.2    控制身体质量    降低体质量指数（BMI）与改善血压密切相关 ［8］。肥胖儿童坚持减少热量摄入和增加运动量能降低血压水平［9］。控制体质量可以避免药物治疗或推迟药物治疗开始时间。但是，对于高血压Ⅱ期患儿，血压尚未控制满意，应限制竞赛性的运动。
2.2.3    有氧运动    有氧运动可降低高血压及其他心血管危险因子的危害，建议每周安排3次以上的有氧运动，如步行、慢跑、骑车、游泳等，每次运动30～60 min，限制静坐时间至每天不超过2 h。
2.3    药物治疗    很多抗高血压药物缺乏在儿童中应用的正式研究，7%的用药说明书中没有标记可以在儿科使用， 29%的说明书未指明可以在6 岁以下儿童使用 ［10］。

下面介绍的药物有些通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗儿童高血压，有些是基于成人数据、 临床经验和专家意见，由于种族和个体差异，仅供参考。
2.3.1    钙通道阻滞剂（CCB）    CCB抑制血管平滑肌细胞内的钙离子通道，减少钙离子内流，使血管平滑肌舒缓，从而降低外周血管阻力。此类药物有相对较少的绝对禁忌证，属于一线治疗高血压药物 ［11］ 。

二氢吡啶类钙拮抗剂包括氨氯地平、硝苯地平、 非洛地平等。（1）氨氯地平：2004年通过美国FDA批准用于治疗儿童高血压。儿科起始剂量为0.05～0.10 mg/（kg·d），最大日剂量5 mg；最大剂量0.6 mg/（kg·d） ，最大日剂量10 mg，每日1次口服。氨氯地平半衰期长，为36～45 h，往往经过 5～6 d，达到稳定状态时显效。（2）硝苯地平：是一种短效CCB，起始剂量为0.25～0.50 mg/（kg·d ），最大日剂量60 mg；最大剂量0.6 mg/（kg·d） ，最大日剂量120 mg；每日1次或分成2次口服或舌下含服， 10～15 min起效， 60～90 min效果最显著，6 岁及以上儿童均可应用。硝苯地平有可能引起血压过于迅速下降，缓释剂型可能更安全。（3）非洛地平：是一种长效的CCB，作为缓释剂型，必须整片吞服，在年幼的儿童应用受到限制。（4）尼卡地平：常用于儿童高血压危象治疗，剂量 1～3 μg/（kg·min），用药后5～10 min起效。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓等，因为有负性肌力作用，很少用于高血压治疗，用于儿童高血压的数据或经验就更少。
2.3.2    肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）   ACEI通过阻断血管紧张素转换酶的影响，防止血管紧张素Ⅰ转换至血管紧张素Ⅱ，从而减轻血管收缩、减少肾小管钠潴留，起到降低血压的作用［12］ 。

临床常用的ACEI如卡托普利、 依那普利、 赖诺普利、 福辛普利， 均获得美国 FDA 批准用于治疗儿童高血压。（1）卡托普利： 是最早应用于儿科的ACEI， 其降压作用明确， 临床应用安全、 有效，尤其适用于婴儿和新生儿。用法：0.5～2.0 mg/（kg·d），最大剂量为6 mg/（kg·d），分2～3次口服。（2）依那普利：适用于新生儿以外的所有儿童及青少年，起始剂量为0.08 mg/（kg·d），最大剂量为0.6 mg/（kg·d），每日1次口服［13］。（3）赖诺普利： 起始剂量为0.07 mg/（kg·d）， 最大剂量为0.6 mg/（kg·d），每日1次或分2次口服。ACEI保护心肾功能，抑制心肌重塑，成为心脏功能减退或左室肥大、慢性肾脏病或糖尿病患儿的首选药物。双侧肾动脉狭窄或孤立肾伴有肾动脉狭窄者应避免使用，可能导致患者的急性肾损伤。
2.3.3    血管紧张素受体拮抗剂（ARB）    ARB类药物竞争性阻断血管紧张素Ⅱ受体，拮抗血管收缩，减少全身血管阻力，从而降低血压［14］。ARB不会产生血管神经性水肿、 咳嗽等不良反应，故有可能成为不耐受ACEI 患儿的最佳选择［1］。一些研究报告的结果表明，由于ARB类药物的副反应，在6岁以下儿童应用ARB类药物是否安全，有待商榷［15-16］。

氯沙坦、 缬沙坦、 坎地沙坦和奥美沙坦均已成为美国 FDA 审核批准的儿科降压药。（1）氯沙坦：是儿科临床最常用的ARB， 适用于≥6岁儿童， 起始口服剂量为0.7～1.4 mg/kg， 每日1次。如果服用氯沙坦24 h血压控制不充分，可考虑拆分剂量每日两次；（2）缬沙坦：适用于1～5岁体重≥8 kg儿童，起始剂量为0.4 mg/（kg·d），6～16岁儿童起始剂量为1.3 mg/（kg·d），每日1次。虽然ARB类药物有不同的半衰期，但所有用药方法都是每日1次。
2.3.4    利尿剂    利尿剂主要是通过抑制氯化钠重吸收、利尿、减少血容量发挥降压作用，长期使用能降低全身血管阻力。

水钠潴留引起的高血压患儿应首选利尿剂，如肾小球肾炎、充血性心力衰竭。（1）噻嗪类：氢氯噻嗪 起始剂量为1 mg/（kg·d），最大剂量为3 mg/（kg·d）。（2）袢利尿剂：呋塞米作为降压药效果不明显，所以很少单独被用于治疗高血压。螺内酯可以与其他药物联合参与难治性高血压的治疗。
2.3.5    β受体阻滞剂    β受体阻滞剂能阻断内源性儿茶酚胺和去甲肾上腺素在血管平滑肌和心肌的作用，减少肾素分泌、降低全身血管阻力和心脏输出发挥降压作用。主要用于轻中度高血压，尤其是心率较快者［17-18］ 。

心脏选择性β受体阻滞剂如美托洛尔、 阿替洛尔对β1比β2 受体有更大的亲和力， 因而对支气管平滑肌的影响较小。（1）美托洛尔：2007年通过 FDA 批准用于治疗儿童高血压。起始剂量为1～2 mg/（kg·d）， 最大剂量为6 mg/（kg·d）， 每次服药前应监测心率。（2）阿替洛尔： 起始剂量为0.5～1.0 mg/（kg·d）， 最大剂量为2 mg/（kg·d）。（3）普萘洛尔：起始剂量为1～2 mg/（kg·d），最大剂量为4 mg/（kg·d），每日分2～3次口服。

目前认为β受体阻滞剂在儿童的副反应比其他抗高血压药更明显，故作为第2或第3线药物。本类药物主要的不良反应是心动过缓和诱发支气管痉挛。急性心脏收缩功能不全、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征等存在严重心脏功能抑制的患儿禁用。应避免用于胰岛素依赖型糖尿病患者，因为β受体阻滞可能会掩盖低血糖的症状［1］。此外，在应用过程中应避免突然停药，β受体阻滞剂可以引起反弹导致高血压和心动过速。这是因为在慢性治疗中，上调β-肾上腺素交感神经兴奋性增强［19］。
2.3.6    直接血管扩张剂    此类药物直接作用于血管平滑肌， 引起小动脉血管舒张。（1）硝普钠： 通过释放一氧化氮， 舒缓小静脉和小动脉平滑肌， 发挥降压作用。硝普钠半衰期短， 起始剂量为0.5 μg/（kg·min）， 根据血压监测数据调整静滴速度， 直至达到满意的降压效果， 最大剂量不超过 8 μg/（kg·min）。由于其代谢产物硫氰酸盐的毒性作用，应避免长时间大剂量应用。（2）米诺地尔在儿童和青少年降低血压是有效的，但多毛症的副反应限制了其应用。（3）肼苯哒嗪经常用于急性血压上升，起始剂量为0.75～1.00 mg/（kg·d），最大剂量为7.5 mg/（kg·d），分4次口服。
2.3.7    α受体阻滞剂    α受体阻滞剂能阻止内源性儿茶酚胺和甲基肾上腺素在外周血管的作用，使周围血管舒张，减少静脉回流。

由于其明显的副反应，这些药物通常用于难治性高血压。常用的有哌唑嗪和酚妥拉明。哌唑嗪起始剂量为0.05～0.10 mg/（kg·d）， 最大剂量为0.5 mg/（kg·d），分3次服用，其主要不良反应有体位性低血压。酚妥拉明主要用于高血压危象，是嗜铬细胞瘤所致高血压的首选药物，起始剂量为0.1 mg/（kg·d），静脉注射。

3  高血压急症及高血压危象

高血压急症是不伴有靶器官损坏迹象的重症高血压；高血压危象是伴有急性靶器官损伤的重症高血压，如脑病、 癫痫发作、 心脏衰竭或失明/严重视力障碍。高血压急症可以先选用口服降压药物，在随后的数小时或数日内达到目标血压。高血压危象确诊后需要紧急降压治疗，选择静脉用药，目标是在就诊8 h内使血压降低25％左右，在随后的26～48 h内将血压降到目标血压。应该注意的是，采取紧急救治前，首先除外血压快速降低禁忌证，降低太快也可以导致脏器低灌注，引发缺血性中风和其他组织缺血。

常用的治疗药物有硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平、拉贝洛尔和乌拉地尔等。硝普钠多作为高血压危象治疗首选药物，降压作用迅速且易于调控，较为安全。尼卡地平的优势是代谢不产生硫氰酸盐，与硝普钠比较可较长时间应用。必须在心电血压监护下静脉使用降压药物，当血压稳定时，可以开始口服长效药物，静滴的药物在口服药物生效后逐渐减少。

高血压在儿童中比较常见，伴随肥胖和饮食变化，原发性高血压患病率增加。高血压前期和Ⅰ期高血压，最初应采用非药物治疗，增加体力活动和改善饮食，即所谓的“改变生活方式”的治疗。当确定药物治疗时，应根据高血压的病因和比较药物的副反应来选择药物。降压药开始应该用起始剂量，逐渐增加到血压控制满意，即升阶梯疗法。达到最大推荐剂量疗效仍不满意时，可以添加另一种药物［20］。在联合用药时要注意考虑药物的互补作用 ，如 ACEI与利尿剂合用 ，血管扩张剂与利尿剂或者β2受体阻滞剂合用。经治疗后若血压控制满意，服药半年至1年后可逐渐尝试减量直至停药。

参考文献 (略)

　　　　　　　　（2016-04-26收稿）