 今天分享的医案是关于中药汤剂治疗小儿外感急症，由我和××同学一起来讲，因为这个是给××同学的孩子所治的病案。 接下来我们就把时间交给××同学，一是希望她站在病人家属的角度来讲一下孩子发病的整个过程，以及所经历的心路历程；二是希望她能站在一个学习中医的学生的角度来谈一谈对中医新的认知。 ××同学： 祁老师好，各位同学好！下面我把我们家孩子这一次外感急症的过程跟大家分享一下，也特别感谢祁老师大爱无私的帮助，帮我渡过这次难关，当时我的心情是波澜起伏的。 我家是男孩，2岁3个月，平时体质稍弱，爱感冒，可能是跟我们的带养方式有关，当然这也是我走上自己学习中医道路上的原因之一。今年3月19日（2019年3月19日），他因为着凉了，当然也许是本身内热也比较重了，于是就开始打喷嚏、流鼻涕。我给他吃了半包同仁堂的感冒清热颗粒，但是没有压下去。3月20日早上发现情况继续严重，打喷嚏、流鼻涕都更严重了，还有点咳嗽。同事给推荐了当地××儿童医院的一个中医儿科，我们家孩子从小就是尽可能不去打针、输液，到现在两岁多的确也从来没有去打过针、输过液。所以这次同事说这个中医儿科还不错，就去挂号、看诊，医生给开出了下面的这张药方。   依据药方我们中午抓了药，给孩子吃了一次，在吃药之前喘劲儿就有点上来了，吃药后从下午到晚上，喘得越来越厉害，睡觉都躺不下。我发现因为没有压住喘劲儿，所以我就又给孩子喝了一支葵花牌的小儿肺热咳喘口服液，加上半袋百蕊颗粒。小儿肺热咳喘口服液也是祁老师之前给孩子开过的，原来吃着还是有一定作用的，但这次就是压不住了。 最后儿童医院中医科开的药和小儿肺热咳喘口服液都没能控制住，孩子一晚上没怎么睡觉，我得一直抱着他。我一边抱着他一边在想这样不行，我必须尽快找到祁老师，因为孩子这次情况非常严重，所以3月21日早上6点多，我就给祁老师发微信求助，而且拍了孩子舌苔照片，描述了当时孩子的症状：大便比较干，流鼻涕，喘的厉害，发烧38度多。  祁老师那天还要出诊，很忙，但最后还是给我回复，并远程拟好了一个方子。拿到方子我们就像拿到救命符一样马上跑到我们当地的著名的××堂抓药，但是没想到，抓药过程中遇到了阻碍，他们先问药是给谁吃的，当时我也没有多想，就说是给孩子治感冒和咳喘的。药房的人听了，马上就不给抓了。他们说这个药量太大，而且是给孩子吃的，这个药量不敢给孩子抓，药房还拿着我手写下来的祁老师开的方子去问自己的坐堂大夫，他们圈出了他们认为药量太大的几味药。  没有办法，我就给祁老师发微信问该怎么办，同时我周围的几个同事们也给我说中医治不了急症的。祁老师回复说：“你就说是你自己吃的。” 因为我已经去过药房了，就又换孩子的姥姥去抓药，药房还是不愿意给抓，要求抓药的人必须写上姓名、年龄、谁吃，姥姥就写上自己的名字、年龄、自己吃。这个时候药房才勉强给抓了药，还叮咛说：你吃这个药的时候要小心，药里面有炒杏仁，有毒。葛根、姜黄用量太大，您这个年龄不适合吃。 不管怎么样，我们总算是把药抓了，我们就拿这个赶紧回去。这期间，孩子的奶奶，包括回家的路上小区里碰到的邻居，我看到的人全都在跟我们说：孩子都病成这样了，赶紧去给孩子输液吧，中医治不了这个急症的。还是输液快，加上雾化，赶紧快治，别把孩子给耽误了。因为我和我妈爸对祁老师已经很了解，加上我也一直在跟着祁老师学习中医，所以就自动屏蔽所有杂音，坚定信心，回家赶紧给孩子熬药吃。 到家后，马不停蹄地给孩子熬上药，按祁老师医嘱：少量、多次、温服，基本上是每隔一个小时给他喝20毫升。 结果到中午的时候，他基本上就能睡下了，因我有工作要处理,就让姥姥和保姆阿姨在家里看他。到晚上我下班回家的时候，孩子喘的劲儿小很多了，也不再老让人抱着，愿意下地去玩会儿了，当天晚上睡觉的时候也没一直抱着，可以阶段性地放他躺下睡一会儿了。这是吃了第一付药的时候，其实就已经有了很大的改善。 到3月22号，第二付药，继续每隔一个小时给他吃20毫升，这一天，喘息的情况明显改善，大便也不那么干了、通畅起来了。而且，最好的表现是他胃口也好了，不像原来什么也吃不下了，开始主动去找吃的了。我跟我们同事说，祁老师给开的药，两付药的时间就基本上好了一大半儿了。我们有同事还都觉得挺惊讶的，还半信半疑的。 到3月23号，第三付药时，除了他奔跑的时候会有偶尔的咳嗽或是痰音，平时已经基本听不到喘的声音了。当天晚上孩子一整晚睡了个踏实觉，一晚上没有咳嗽、没有来回翻身、折腾，咳嗽和喘的声音基本上就听不到了。然后我就按着祁老师的嘱咐，在喝完三付汤药后，又喝了三天橘红痰咳液，作为汤药之后的善后。又三天之后，孩子咳喘就痊愈了，再也没有发生咳喘的情况。 这件事也给我触动很大，因为只有自己或者是自己的家人自己的孩子生病的时候，才真正更有体会，我觉得我一定要跟祁老师继续好好学习中医，能够好好把自己和家人的身体调养好，这个真的很重要。这次我们家孩子突发外感加咳喘的急症，作为妈妈，我当时真是感觉快走投无路了，因为在我们这边，虽然也是省会，既不知道哪里有很好的中医，也没有一个能快速缓解孩子症状的办法。就只能是去医院，像他当时咳喘的这种情况，诊断估计就是肺炎了，根据同事孩子的经验，连输液带雾化没一个礼拜估计是出不了院了，再加上周围的亲戚、朋友、同事一群人都在催着你去输液的情况下，心理压力的确也是挺大的。 最后，我非常感恩祁老师一直以来对我们一家老小身体健康的护佑。周围也有人说中医治不了急症，只能是慢慢调养，你先去给他输液、做雾化，治好了再慢慢调养，这个时候真的需要家长能坚持住，更关键的是，得有像祁老师这样医德、医术都非常高超的医生才行，还要有像祁老师这样有担当、有责任感的好中医。 在孩子整个治病的过程中，我深刻体会到，作为有孩子的家长来说，学好中医，能在平时调养好身体，在孩子生病的萌芽状态时就调整好身体也是非常重要的。 我现在经常翻看的书就是祁老师的《家庭小药箱讲记》，平时家里的大人，比如父母或者自己生病的时候就可以用书里的方法来调理。孩子病的时候，因为自己学习得不好，很多地方还有欠缺，还是会感到手足无措，十分的无助，觉得特别对不住孩子。所以还是一定要继续好好学习。 通过这一次经历，我坚信好中医在治疗外感急症方面是非常有效的，关键是得遇到好的中医大夫。再次感谢祁老师！ 祁老师： 今天之所以想讲这个医案，坦白讲让我有点生气。我在北京看诊的过程中，每一天都会碰到外感急症的孩子，而××同学孩子的这个医案对中医是一个很好的打脸。当时她给我发微信说祁老师您给孩子开的方子，药房不给抓，说药量太大。我当时是有点生气和无奈的，我心想中医看不好病，压根就不是中医的问题，是中医人的问题，我当时就理解到中医在很多人眼中为什么治不好病了。治病需要力挽狂澜的时候，如果按照对方要求的药量，那我开的方子就变成了一个“平安方”，很可能就不会是真正治病的方子，所以我们也就可以理解为什么当下很多人的眼中总是觉得中医的方子只是在调理而不是在治病了。 当然，冷静下来我也必须要说明的是，药房的做法也没有错，人家只是按照规定和标准在执行，人家没有错。 但退一步说，药房觉得这个方子药量大，那我想问的是，如果这个孩子送到医院采用输液采用雾化的方式，他输的一定是抗生素，难道抗生素的力量就小了吗？临床中很多孩子输两天或三天的抗生素之后，开始出现拉肚子的情况，很多孩子输了抗生素五天或七天之后，有很长时间开始不吃饭了，所以你觉得西药抗生素对孩子的力量会有多大？ 我发现当下中医行业中“平安方”有很多，死不死活不活的，吃两周不行再调，再不行再调。我一直都认为，想评判一个中医大夫到底牛不牛的基本标准，就可以给他一个外感急症看看就大体知道水平了，比如给个高烧，肺炎，重咳嗽等。我觉得，中医最可悲的就是未来有朝一日可能会成为一个养生保健行业，压根儿就不会治病了。所以如果中医招别人骂，那是中医人自己不争气，也不要怪别人。 同时，我也更需要进一步冷静思考，当下的医患关系紧张，行医首先也的确需要保护好自己，如果这个案例中，××同学不是我的学生，对我也不够信任，如果我的这个方子最后还是没有给人家治好，那结果也许就不是对我感谢了，即便我的发心再好，我也会欲哭无泪。所以医生行医也当真比较难，既需要去努力力挽狂澜，还需要胆大心细，还需要双方有足够信任的基础。 下面我们详细讲解一下这个医案治病的前后经过。我当时看了她之前求诊的中医大夫给开的方子，我当时觉得估计这个药量不够，但我是一个绝对尊重同行的医生，因为别人的处方就是人家的诊病思路，不服用你怎么知道效果呢。但到第2天的时候，××同学就告诉我病情加重了，孩子已经开始重咳嗽了，痰音也加重了，口气也大了，也已经开始有喘的症状了。这个时候如果还用那么三克两克的药，至少我认为是杯水车薪了。 我当时大体分析的结果是，孩子去看病的时候说是外感感冒了，然后开始咳嗽，咳嗽之后逐渐加重，加重后开始变喘，这说明整个肺系的问题变得越来越重。同时口气又变得较大，口气较大说明什么问题呢？这说明整个胃肠道的消化能力出问题了，同时大便前面干后面是正常的，这也说明阳明是有热有燥的。因为这次诊病我自始至终没有见到这个孩子，我没有摸到孩子的脉，没有面诊，也只能是远程来指导，来进行大体分析。 另外，我看孩子病历本上记载的是还没有发太高的烧，这应该叫无大热。同时病历上说有出汗的情况（病历截图见上文）。 好了，咳嗽，有喘，无大热，同时阳明胃家还有一点郁热，又稍有汗出。这个时候，我立马能想到刚好对证的一个方子就是麻黄杏仁甘草石膏汤，也就是麻杏石甘汤。《伤寒杂病论》原文当中说：“汗出，下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。” 所以我觉得这个孩子最初如果能用上一个麻杏石甘汤，也许就不必再来找我了。 麻黄杏仁甘草石膏汤在《伤寒杂病论》当中辩证最牛掰的点睛之笔就是两个症状：汗出而喘，无大热。 一天之后，××同学告诉我说：“咳嗽喘加重，开始变得呼吸急促。”她说她孩子已经呼吸急促了，也开始出大汗，同时温度开始上升。这个时候我再看他的整个舌苔情况（舌头照片见上文），整个舌头都是红的，舌尖更红，整个舌苔中后部是厚腻的、偏黄的，而舌两侧没有苔了。 我们经常说，小孩儿的整个病症发展会比较迅速，小孩儿是一个纯阳之体，他就相当于一棵小树苗似的，你稍稍扶一把，扶对了，他可能就走入正道儿了，扶不对的话，他可能就出现了变证。所以对小儿的疾病诊断对医生的要求往往会更高。 这个病证，本来是一个外感表证，外有寒内有郁热，我觉得应该用麻杏石甘汤。但这个时候没有得到准确治疗，于是病情进一步加重，导致这个表证由表入里，并且已经影响到了中焦脾胃的运化功能，也就是表现为整个舌苔变厚。 那这个时候该怎么办呢？在我看来应该还是用麻杏石甘汤打底，但是单纯的麻杏石甘汤力度已经不够了，因为这个病情已经发生了改变，怎么办？后来，我就给他开了上面××同学晒出的方子，我们一起再看一下这个方子： 炒僵蚕5g，蝉蜕3g，姜黄15g，酒大黄3g，柴胡18g，黄芩8g，葛根20g，青蒿8g，芦根18g，生苡仁20g，炒冬瓜子20g，荆芥5g，炙麻黄2g，炒杏仁5g，甘草10g。三剂水煎服。少量多次频服。 给他开完药，服用一天之后我还有点不放心，赶紧问她：“吃了这个药之后，现在什么情况？”她回复我说：“整个状态，诸症都减轻了，舌苔也逐渐变薄了。”这个时候我觉得这个治疗方向是没问题了，于是我也就非常自信地告诉她：“不用担心，三副药吃完应该搞定。” 我开的这张方子是由以下四个方子来化裁加减的：升降散、柴葛解肌汤、千金苇茎汤和麻杏石甘汤。 咱们首先来看一下前四味药：炒僵蚕、蝉蜕、姜黄、酒大黄，这四味药叫升降散。什么叫做升降散呢？升是升，降是降，顾名思义，就是升降相因的，生降散最重要的一个功效和原理就是升清降浊、散风清热。 具体到这个案例当中来，因为现在病人的热已经入里，郁而化热导致体温升高，同时大便干，开始出大汗。为什么出大汗，因为热太大，人体只能靠出汗往外排。目前状况是外边依然有表证，但里边的郁热越来越大，这个时候你只能想办法帮他去升清降浊，把体内的郁热散出去，所以我用到了升降散。升降散这四味药的组方非常巧妙，僵蚕跟蝉蜕主要是升清阳的两味药，散风热、宣肺气。大黄跟姜黄这两味药，趋向性是往下行的，把热往下走是可以降浊阴，所以这四味药可以升清降浊。我认为这个方子是给他治病过程中起到最主要作用的底方。 我们不妨再拓展一下，如果现在没有表证，只有里证，比如说大汗，大热，大渴，这就叫阳明腑实证，这个时候就不是麻杏石甘汤证了，就应该用《伤寒杂病论》中的白虎汤了，对付阳明腑实证就应该是直接往下去泻热了。那回到这个病案，外有表证，内有里证，我们就只能想办法去升降。 讲完了升降散之后，第二个方子我用的是柴葛解肌汤。柴葛解肌汤原方中是有很多味药的，我只用到了其中三味药：柴胡、黄芩和葛根。柴葛解肌汤的功效是针对风寒外感但是表证还没有完全化解的时候，也就是表证入里化热的阶段，这个方子刚好是治疗外感病邪入里化热，主要目的是解肌清热，让肌肉的毛孔腠理打开，让体内的郁热更好地散出去。另外我们曾经讲过柴胡的用量，如果当下已经出现了高热、大汗的情况，要想达到解肌的目的，如果不把柴胡和葛根的用量提上去，就解决不了问题，所以方子中的用量是柴胡18g，葛根20g。 接下来，千金苇茎汤是针对症状来用的，芦根、薏苡仁、炒冬瓜子，原方中还有桃仁，但是我是怕这个孩子会拉肚子，为什么呢，因为这个方子中用了一个酒大黄，同时在原来那个大夫那儿又吃了20g生石膏，我就怕这个孩子可能会伤到脾胃，所以就把桃仁给去掉了，只用了芦根、薏苡仁、炒冬瓜子。千金苇茎是来自药王孙思邈的方子，这个方子的主要目的是清肺化痰、逐瘀排脓。因为他现在喘，肺中肯定有痰，必须要帮他来化痰，所以说千金苇茎汤是针对症状而设，就是来清热化痰的。但这个时候你的判断他应该是热痰，那如果是寒痰的话，这个方子就不太适合了。 最后用的是麻杏石甘汤的变形，我把石膏去掉了，就是因为考虑他已经用了20g的石膏，我怕继续用会太寒，另外升降散中用了3g的酒大黄，所以我就把石膏给去掉了。麻黄外散风寒，杏仁降肺止咳，甘草来调和诸药。如果这时候你担心杏仁有毒，不敢用大量的话，结果就是肺气降不下来，病人可能就会照样喘照样咳。 咱们举一个例子，现在你要跟对手打架，你轻轻给他一拳，再给他一拳，结果对手啪直接就把你打倒了。天下武功，唯快不破，你就必须要想尽办法力挽狂澜，赶紧拿下。当然这是对急症的治疗，如果说是一个非常慢性的疾病，那咱可以慢慢来，边调边看。 我给大家讲解完毕之后，也是想跟大家分享，中医在治疗一些外感急症的时候，很多人说我不敢治，不敢治要承认那是自己没本事，没本事就不要说中医不行，是你自己不行。 一讲中医，很多时候我也会比较感慨，有点小愤青了，你发现中医行业中动不动就是养生，未来有一天我甚至预测“养生”可能会变成一个贬义词，别人笑话中医的时候，会说那就只会养生呗，吃点红豆薏米水去去湿，吃个黄芪当归补补血，就这么回事儿，真治病的时候该看西医还是看西医，如果真到了这个时候，中医也就完蛋了。 最后，我不能说我是一个非常好的大夫，但至少我是在努力朝这个好大夫的方向去前进，只能说我这次侥幸把××同学的孩子这么一个急症给治住了，整个治病的过程对我也是一个很好的再教育。当然最后的最后，我必须要提醒大家，远程看诊尤其是看这种急症，是在实在没有办法的情况下才进行的，对于急症的看诊，最好还是面诊。另外如果你跟病人不熟悉，还没有相互的信任，远程诊疗还是要尽可能谨慎，这既是对自己的保护也是对病人的负责。好了，再次感谢各位。 答疑部分： 摩西：孩子吃完之后要不要跟着去护一下脾胃？ 祁老师：我的个人观点，给小孩儿治病，如同弱柳扶风，点到为止，不要一味地让孩子吃药。同时这个孩子在治疗最后的时候还吃了点橘红痰咳液呢，橘红痰咳液中含有陈皮等药物，本身就可以化痰养胃，在我看来完全够了。 刘卿：杏仁炒过之后还有毒吗？ 祁老师：在《中药学》中，炒杏仁写的是有小毒。但我个人认为，有毒的药物就看你怎么使用了。别说有小毒的药了，比如附子、半夏、细辛等都有毒性，也看你怎么使用了，能治病的药都是好药，就看你怎么用。中药的药性历来叫做偏性，中药的治疗也就是在以偏纠偏。另外你说杏仁有小毒的话，难道你用的西药当中就没毒了吗？只是可能你不知道罢了。 亚光：如果四方组合，君臣佐使是发生变化了吗？ 祁老师：你在学《方剂学》的时候，你会学君臣佐使，君臣佐使相当于练功夫时扎的马步一样，但是真正实战的时候，你不会扎着马步跟对方打架，你在乎的是把病给治好。所以说，你学习的当下，你该怎么学还是怎么学，但是真正临床当中你得学会知常达变。 （按：本文是我主讲的《祁营洲私塾》面授课程学员交流群中的其中一次课下分享，由学生陈桂、李妍、小红花、阿杜、刘书娟、曾潇、华夏、闫慧根据我的讲课录音整理成文。）  阅读全文 |
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