 《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译 《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更쿄大家之风范，令人高山仰止。 （语音对应的文字在正文） 桂枝汤 · 桂枝加芍药汤  1、 患感冒辄畏寒不止 某患者，每次患感冒都特意从福井县来东京找我诊治。或许有人认为像感冒这样的病没必要如此费事。但是该患者每次感冒，必须服用我的处方才能治愈。 与该患者的交往可上溯到1942年，当时患者30岁左右，住在镰仓。有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、头痛等症状不见好转而来我处就诊。当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转，后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。 后因战争激烈化，该患者疏散到了福井县。每次感冒仍然是畏寒、低热、头痛等症状总不见好转，所以特意从福井县来东京就诊。 但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转，而用柴胡桂枝汤可以治愈。症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状（参考80、99），这是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡汤和桂枝汤合在一起的柴胡桂枝汤。这表明患者由可以使用桂枝汤的虚证体质变成了适用柴胡桂枝汤的实证。 2、 桂枝汤备忘录 桂枝汤是《伤寒论》中第一个出现的方剂，用于有头痛、恶寒、发热等症状，脉象浮弱者。在《伤寒论》中，出现这些症状称为有表证。 桂枝汤常用于感冒初起，但有时也用于长期有发热、恶寒症状而无其他明显异常者。 使用麻黄汤和葛根汤，虽然汗出，但是仍有发热、恶寒不能去除时，有时也宜于使用桂枝汤。这种情况下，脉浮弱是指征之一。 浮脉如水漂木，一按就躲开，不应指腹。 桂枝汤有强壮的作用。古人认为它有改善气血循环，调和阴阳的作用。 比起体力充实者，桂枝汤用于衰弱者较多。 名古屋玄医（1628-1696，日本江户时期医家---译者注）经常在桂枝汤的基础上加上各种药物运用。他认为疾病是由于阴阳不调和引起的，所以宜于用桂枝汤来调和。 《金匮要略》妊娠篇的一开始就出现了桂枝汤。论述了妊娠初期使用桂枝汤的情况。下一个验案就是这种病例。 桂枝麻黄各半汤是将桂枝汤和麻黄汤合二为一的处方，用麻黄汤发汗但脉太弱，用桂枝汤又虑其药力不足时为其使用指征。 桂枝麻黄各半汤亦用于感冒缠绵不愈者。 柴胡桂枝汤用于恶寒、发热、关节痛、头痛、腹痛等主诉者，与小柴胡汤（参考第四章）证相似。所以不仅用于感冒缠绵不愈者，也用于胃炎、胃溃疡、胆囊炎、阑尾炎等。  3、 妊娠初期持续低热 某妇人，诉从妊娠二个月起感觉身体不适（身体违和），轻微头痛，低热，体温在37.2～37.3℃，持续十余天未见好转。脉浮弱。 我诊断为妊娠恶阻，投予桂枝汤治疗，五天后全身感觉变得爽快，体温也降至正常。 另一妇人，从妊娠七个月起，每天下午发热，体温38℃多，持续十余天不见好转。在其他医院考虑是肺结核引起的发热，建议人工引产，但是患者对手术有顾虑，故来我院求治。 诊察，脉浮大弱而不数，咳嗽也不剧烈，食欲尚可。检查发现左肺上叶有浸润。 我投予桂枝汤治疗，从第三周开始，体温下降，最后平安分娩。当时出生的男孩，现在已经大学毕业，在某公司工作。 四年后冬季寒冷的一天，该患者又来医院，诉妊娠三个月，每天下午发热，体温37.4℃～37.5℃，还有咳嗽，食欲不振。妇产科医生说尽快实施人工流产，但患者不希望这样。说几年前你的药救了我，所以这次还请给我开治病的良药。 于是诊察患者，和数年前一样，脉浮弱，左肺上叶仍有浸润。仍给予桂枝汤治疗，二周后咳嗽消失，食欲大增，发热也退去，直至最后平安分娩。当时出生的女孩，现在已上大学。并且该妇人的肺结核没有进行特别治疗也已痊愈，现在一家人生活很幸福。 对于肺结核的低热，有时也用桂枝麻黄各半汤、小柴胡汤、柴胡姜桂汤等进行治疗。近年有了链霉素等各种有效药物，但在当时的年代，治疗该患者费了很多周折。 4、 妊娠初期汗出不止 某妇人，素患有胆石症。几乎每个月都有剧烈腹痛发作，很痛苦。我投予大柴胡汤治疗，发作完全消失，六个月中没有任何不适。但是在一九四一年二月寒冷的一天，该患者又来诊，诉最近苦于汗出多，疲惫乏力。伴轻微的心下部位疼痛，恶心，大便每日二次。月经二个月未潮。几年前妊娠时也曾有同样的症状，莫非这次又是妊娠。 经过诊察，确诊为妊娠。投予桂枝汤治疗，汗止，心下部位疼痛消失，食欲也增加了。 5、 关节炎后的丹毒 五十一岁男性，十几天前患急性关节炎，投予甘草附子汤七日量，服药治愈，但是昨天晚上开始出现重度恶寒，发热，体温达39.0℃，要求我往诊。 患者像是感冒，但是详细诊察时，发现前额部稍微红肿，触摸局部有灼热感，轻微疼痛，诊为丹毒。脉浮弱，自诉头痛。 遂以脉浮弱、头痛、发热、恶寒为指征，投予桂枝汤治疗。 服药后恶寒减轻，汗出，翌日体温降至37.5～37.6℃，服药八天痊愈。 关于丹毒，曾用过白虎加桂枝汤、十味败毒汤，这次知道了用桂枝汤也能治愈。 急性关节炎初期疼痛剧烈时，有时使用甘草附子汤。这种情况下，恶寒、脉浮大而数是其指征。体温上升接近39.0℃时，也可使用。 6、 主诉腹胀、腹痛、便秘 四十三岁妇人，一九五〇年一月二十五日初诊。素来身体健壮，好像从来没有生过病。数年前丈夫病故，现与双亲、女儿四人一起生活。 一月二十一日傍晚，突然剧烈腹痛，请附近的某胃肠道专科医生到家出诊，注射了药物。医生考虑轻度阑尾炎，嘱其冷敷盲肠部。 但是，夜间又腹痛难忍，医生出诊又予以注射治疗。第二天注射二次，第三天注射了三次镇痛剂。然后嘱其服用了驱虫剂。 从那时开始，腹部出现严重膨满，背部和腰部疼痛，口渴。 此日予以灌肠，但只是药物逆流而出，没有排出大便样东西。 翌日腹痛加剧，医生出诊数次，又予以注射治疗。并嘱用湿薄荷敷在腹部，然后灌肠，结果出来的仍只是药物。 又过了一天，也就是发病的第五天，邀我往诊。 往诊时症状如下，患者因腹痛呈痛苦表情，四天来几乎未眠，也几乎没有进饮食，但看上去不太虚弱，面色也较好。 脉大而缓，体温37.0℃，无汗出恶寒，无下肢发冷等症状，但也在使用暖水袋。因口中无唾液而发音困难，用水湿润口腔后，才能说话。 腹部膨隆，各处按之疼痛。回盲部并无明显压痛。 诊断为阑尾炎有些奇怪，这种症候并不能断定是阑尾炎。若是肠扭转，脉搏和一般情况都过于好，不相符合。因而考虑开始不是很重的疾患，是不是因误治而出现了这种状态。 在汉方医学，即使病名诊断不明确，也能确立治疗方案。 该患者有腹满、腹痛、便秘、口干等症状，其中便秘可能是某医师持续使用镇痛剂抑制肠管运动所致，口干也可能是服用莨菪浸膏所致。严重腹满，大概是便秘五天引起的。基于以上的考虑，虽说有腹满、便秘等症状，但轻易使用大承气汤也是很危险的。其证据在脉象上表现出来，大而缓之脉不是使用泻下剂的脉象。但是在这里必须注意的是，《金匮要略》中有“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”的条文，该患者腹满疼痛，不就是实证吗？若是实证应该用泻下法。根据自己以往的经验，结核性腹膜炎等病也有腹满，也有按之疼痛等症状，但是几乎没有作为实证使用泻下剂的。既然这样，此条文也不能无条件地参考。 基于以上的考虑，我让患者服用了桂枝加芍药汤。该方剂见于《伤寒论》太阳病篇，用于腹满、腹痛、呕吐、腹泻者，即使无呕吐、腹泻，但有内虚者也可用之。 该患者不是用大黄类攻下的实证，诊断为虚实夹杂，使用桂枝加芍药汤。如果手足冷、脉弱，也许可以使用真武汤，但该患者无手足冷、脉大而缓，所以否定了真武汤。 患者服药三小时后，接二连三排气，腹痛缓解了许多。翌日仍有腹痛，但是间断发作且变得很轻。至晚上八点，排出了大量黑褐色软便，身体舒适了许多，晚上睡得很好。 第二天有了食欲，此后每天有自然正常的大便，腹满消失，心口窝仍有压痛，少许痞塞感，遂改服半夏泻心汤。服药五天，心口窝处压痛、痞塞感消失，但是又出现便秘、下腹胀。再给予桂枝加芍药汤，服药七天，治愈，患者已可坐电车来诊。 7、 桂枝加芍药汤备忘录 桂枝加芍药汤，虽然只是将桂枝汤中芍药的用量增大，但其用途却与桂枝汤有了很大不同。古人用桂枝助阳，用芍药助阴，桂枝汤是太阳病的治疗方剂，但增大了芍药用量的桂枝加芍药汤成为太阴病的治疗方剂。 桂枝加芍药汤用于腹部膨满、呕吐、腹泻、时有腹痛，但也可用于无呕吐腹泻者。 腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏弹力和底力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂。 所谓脉缓意味着疾病为轻证。 缓脉为浮软而无力，来去缓慢。 桂枝加芍药汤证多见于腹部膨满和腹直肌紧张，但腹直肌紧张不是必然出现的症状。 桂枝加芍药汤证出现腹泻时，多数伴有腹痛、里急后重。 太阴病腹满是虚证，可用桂枝加芍药汤、小建中汤补益，即使出现便秘也不能泻下。 （待续） |
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