正解桂枝去桂加茯苓白术汤

《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

关于这段条文，古今医家，争论不休。有认为发热是表证不解的，有认为心下有水饮的，有主张去芍药留桂枝的，有主张去桂枝留芍药的。众说纷纭，好不热闹。这些观点，在我看来，都没有正确领会张仲景的愿意。而正确理解这段条文与否，关系到是否正确认识人体水液代谢的问题，可谓关系重大。所以我不得不表明我的观点了。

我认为，本段条文所论述的病机，没有表证，没有水饮，只有伤津；方药应遵循原文，去桂留芍。

津液被伤，所以头项部筋脉津液不足，所以头项强痛；津液被伤，阳气浮越，所以翕翕发热；津液被伤，化源不足，所以无汗；汗血同源，津伤血少，心下络脉拘急，所以心下满微痛；津液被伤，所以小便不利。所以我说，这段条文的病机，只有伤津。

或许有人问，如何伤津了？“服桂枝汤，或下之”，所以伤津了。汗下伤津，本是常识，无需多讲，不知道为什么单单在理解这一条的时候，大家都糊涂了。服桂枝汤，会伤津吗？会！第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。不正是说的服桂枝汤造成的伤津吗？只不过26条的情况更严重。“翕翕发热”是伤津吗？是！第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利者，微热消渴者，五苓散主之。71条说的就是大汗伤津造成的发热，小便不利，而和表证无关。（不理解这条的，以后会有专门的文章讲五苓散，到时候会详细讲。）

或许有人问，没有水饮，为什么加茯苓、白术？确实，茯苓、白术治水饮，《伤寒论》中有苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散等，治水饮的。但这不代表，用了苓术，就都是治水饮的。时方当中的四君子汤，也是苓术同用，就不是针对水饮的。何况苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等，都是苓术与桂枝同用，这里却把桂枝去掉了，显然不是针对水饮。那么为什么用苓术呢？用苓术的意思，是健脾。胃是水谷之海，脾健则能“为胃行其津液”，用苓术健脾可以促进胃中水液的吸收，促进津液的恢复，所以张仲景在这里用了茯苓、白术。

或许有人说，去芍药留桂枝，就是茯苓、白术、桂枝同用治水饮了。此言差矣！首先，原文就是去桂，除非有确凿的证据，不应该轻易改动原文；其次，从条文中并没有任何有关水饮的提示，不能想当然的认为有水饮。另一方面，“心下满微痛”，所以要留芍药，这在《伤寒论》中，是有证据的。大柴胡汤证，“心下急”，用芍药；小青龙汤证，咳嗽，是肺系急，用芍药；柴胡桂枝汤证，“心下支结”，用芍药，所以这里也要用芍药。

通过上面的分析，桂枝去桂加茯苓白术汤的立方之旨，已经很清楚了。如果还不清楚，想一下劳累而缺水的时候，是不是发热而渴，反不出汗，小便减少，与28条所论述的情况非常相似，当喝了水休息一下，身体的水分得到了补充，就会热退汗出。仔细揣摩，就会知道我所说的是对的了。