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·类方的相同属性，主要体现在核心治法上。“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法，丰富了水液代谢异常病证的治法，具有重要价值。 ·类方辨证是在主证基础上出现症状变化，对主方进行的加减。方从法出，法随证立，病机为辨证的核心，类方的治法相类、对应病机相似，用药是类方间异同的具体体现。 “类”概念是中国古代逻辑思想的代表，是认识由低级到高级进化的体现，是推动思维运动的重要方式。通过对事物“异同”的观察、判断能够形成类属，使同类事物处于有序的种属关系之中。对同类属性的深入考察和抽象，有助于跳出表象发现本质规律，从而建立有序的知识体系。尽管《伤寒杂病论》中并未明确提出“类”，却蕴含丰富的“类”概念。日本医学家吉益东洞在《伤寒论》类方间进行具体药物的比较，如桂枝汤与桂枝加葛根汤的差异在于葛根，通过辨析两方证的异同，得出“葛根主治项背强”，找出药证规律。 全国名中医、大连市中医医院主任医师白长川通过对《伤寒杂病论》中“类”概念进行深度挖掘，提出“方证辨证体系”，即从主方、合方、类方、类证、药证、随证六方面辨证，进而学习运用经方。类方的相同属性，主要体现在核心治法上。如“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法，丰富了水液代谢异常病证的治法，具有重要价值。笔者有幸跟师学习，现整理白长川对“苓芍术甘汤”方证的见解，并从类方与药证辨证角度对“苓芍术甘汤”及其类方进行辨析，旨在阐释苓芍术甘汤蕴含之理及其类方异同，望对仲景方剂的理论研究和临证运用有所借鉴。 方名由来与释疑 “苓芍术甘汤”是现代伤寒学家刘渡舟教授提出的“桂枝去桂加茯苓白术汤”的别称。张仲景提倡阴阳调和，桂枝汤中桂枝、芍药分别具有和阳、滋阴之功，刘渡舟研习《伤寒论》并从中发现了桂、芍相互对用的规律。由此认为，应存在“苓芍术甘汤”与“苓桂术甘汤”对应，指出“桂枝去桂加茯苓白术汤”即是“苓芍术甘汤”。 “苓芍术甘汤”提出至今已有30余年，但其流传程度不高，有必要对其进一步阐释。下文依据《伤寒论》第28条原文及医家注解，以原方名“桂枝去桂加茯苓白术汤”为切入点，解析以“苓芍术甘汤”为方名的必要性。 《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”关于本条，历代医家既有共识又有争议。一般认为本证存在“水饮内停”的病机，在组方“去桂”还是“去芍”上争议尤盛，本文尊明代方有执的说法，认为该条“无汗”是桂枝汤禁忌，应以原文为准而“去桂”。 既去桂枝，为何方名仍贯以“桂枝汤”？徐灵胎解释为：“殆以此方虽去桂枝而意仍不离乎桂枝也。”桂枝汤有解肌和营之功，其中桂枝解肌、芍药和营。由此分析，以“去桂”为名原因有二：第一，强调其证与桂枝汤证有易混淆之处，恐误用桂枝，直言“去桂”。发热、肌肉僵痛为二者相同点。28条见“仍头项强痛、翕翕发热”，桂枝汤证亦有“翕翕发热”，桂枝加葛根汤证也以“项强”为主要表现。《证治准绳》中记载，“此非桂枝证，乃属饮家”，“若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣”，说明本证项强与水饮有关。第二，意在和营。桂枝汤去桂，和营之力不减。本证经汗下，现“无汗，小便不利”提示津液不足，桂枝汤去桂后，生姜、大枣调养脾胃，以护津气之源，芍药、甘草和营生津。 可见，本证为桂枝汤的变证，以“去桂”为名，侧重与桂枝证鉴别。本方功效在于芍药而非桂枝，“苓芍术甘汤”之名与“苓桂术甘汤”相对应，突出利水化饮的功效，更契合水饮内停的病机。 方证病机 “水饮内停”为公认的“苓芍术甘汤”证存在的病机，但水饮形成的原因至今仍百家争鸣，主要存在以下4种理解：①膀胱气化失常。柯琴认为，本证“水气凝于心下”“然病根在心下而病机在膀胱”，膀胱气化失常，小便不利，水停于内。②阳郁水停。北京中医药大学王飞等人认为本证系表证未解，郁闭腠理，津不外达，故水停太阳之表（《从通法探讨桂枝去桂加茯苓白术汤的病机内涵》，《环球中医药》2018年第5期）。③脾失转输。陈修园解释为“总由邪陷于脾，失其传输之用，以至膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出”。④津亏水停。方有执、徐大椿均指出“此证乃亡津液而有停饮者也”，但未进一步阐释津亏为何导致水停。 本方证属于太阳病的变证，病变过程复杂，其水饮形成非单一原因。以上观点是“水饮内停”成因的部分解释。白长川取各家之长，将本方证的病机系统地解释为：津液不足，脾阴受损，失于转输，水饮内停。本证汗、下后出现无汗，可知津液受损。《素问·逆调论》曰“夫水者循津液而流也”，津亏可致水停，譬犹雨水不足，即使河道通畅，水流不充也艰涩难行。脾是津液运化的枢纽，上散于肺，下输于膀胱。汗下伤津，脾阴受损，失于转输，则水饮停留。停于颈项肌腠则“仍头项强痛，翕翕发热”，停于心下见“心下满微痛”，停于膀胱为“小便不利”。 功效为和阴利水 基于上述病机，白长川认为苓芍术甘汤的功效可概括为“和阴利水”。“和”具有和谐、调和、中和、和合多重含义。“和阴利水”是指通过和平、调和的方式补充阴津、调整阴阳关系、促进阴阳和合，进而疏利水液。 苓芍术甘汤为“和阴利水”的典型，与“温阳化饮”的苓桂术甘汤相对应。苓桂甘草汤可视为桂枝甘草汤加苓、术，苓芍术甘汤可看作芍药甘草汤加苓、术。利水是两者共同点，关键在于二者均有治水气常用的组合——茯苓、白术。桂枝汤中桂枝、芍药配伍体现了阴阳对立与统一。桂枝甘草汤、芍药甘草汤均来自桂枝汤。前者辛甘化阳，与苓、术相合化为苓桂术甘汤，成“温阳化饮”之法，继见于苓术类方；后者酸甘相合化阴气、存津液，与苓、术合用化为苓芍术甘汤，成“和阴利水”之法，继而行于苓芍类方中。其中，芍药是和阴利水的关键，后文药证辨证将对此进行详细论述。 类方辨证与药证辨证 类方辨证是在主证基础上出现症状变化，对主方进行的加减。方从法出，法随证立，病机为辨证的核心，类方的治法相类、对应病机相似。现代医家从不同角度如病理因素、病位、病性等认识病机。 水饮内停为病理因素层面的病机，同时又存在部位、属性的区别。湿聚为水，水留为饮，饮凝成痰，痰饮水湿均为水气，症状多端。一般来讲，阳气不足的水气为病，治以温阳化饮的“苓桂”类方，再根据程度、部位的不同选用具体方剂，如饮停于胃用“苓桂姜甘汤”，下焦水饮上冲、欲作奔豚用“苓桂枣甘汤”。同理，“苓芍术甘汤”类方以“和阴利水”的治疗原则为纲，以具体类方为目，依方知法、据法识机、以机统症，病机细化，纲目结合，起到以简驭繁的效果，为“阴津不足、水气为患”病证的治疗提供对应方—法—证—机的处方思路体系，提高了辨证和选方的准确性。 类方之同 用药是类方间异同的具体体现。苓芍术甘汤类方之同在于茯苓、白术、芍药，三药同用体现和阴利水。 茯苓味甘而淡，健脾利水，渗湿化饮。有研究统计，茯苓为《金匮要略》水气病中除甘草外使用最多的药物。《神农本草经》谓其“利小便”。仲景取茯苓利水功效的方剂甚多，多用于治疗太阳蓄水、阳虚水停、胃虚水停、阴伤水停。 白术除水气、补脾之气阴。①除水气。痰、饮、水、湿异名而质同，均为水液代谢异常所生。《神农本草经》载白术“主治风寒湿痹”，《日华子本草》谓其“消痰，利水气”，《雷公炮制药性解》谓其“除湿，利水道”。仲景亦言白术能除水气。去桂加白术汤方后云“此以附子、术，并走皮内，逐水气”；枳术汤主治“水饮所作”，亦为证。②补脾之气与阴。脾为水液代谢枢纽，无论其气虚或阴虚，均可导致水液代谢异常。《本草问答》载“生白术内含甘润之油脂，可以滋脾阴，外发辛香之温性，可以达脾之阳”；《本草备要》言白术“同血药则补血，同气药则补气”。桂枝附子去桂加白术汤用于风湿兼有表阳虚，大便不通、小便自利者，此方中白术既补脾阴、润肠燥，又与附子相合而温阳、祛水气。 芍药是苓芍剂区别于苓术剂的关键，从益阴气、调营血重点体现了“和阴利水”。①益阴气利小便。发汗、利小便是治疗水气的两大法则。然利小便本有伤阴之弊，《神农本草经》谓芍药“利小便”，李东垣认为“芍药能停诸湿而益津液，使小便自行”，徐灵胎称芍药甘草汤为“纯阴之剂”、可“养阴气”。可见芍药益津液而助小便，利水不伤阴，为津伤水气所宜。②调营入血。卫为阳，营为阴。芍药调营益阴，如桂枝汤。桂枝新加汤，《长沙药解》释曰：“肝司营血，行经络而走一身，汗泄营中温气，木枯血陷，营气沦郁而不宣畅，故作身疼痛而脉见沉迟……芍药清风木之枯燥也。”张锡纯谓芍药“养血化瘀”。芍药入血分养血活血，津血同源。③缓急止痛，《神农本草经》载芍药“主邪气腹痛”“止痛”。“痛”为苓芍类方主治的常见症状，或在肌腠骨节，或在心腹。 类方之异 苓芍术甘汤本证病机为汗下伤津，脾阴不足，失于转输。方用芍药尚能补脾阴。《冯氏锦囊秘录》释芍药曰“禀天地之阴……气薄味厚，阴也，为手足太阴引经”，并直言“白芍补脾阴”。再如麻子仁丸，方证属“胃强脾弱”，胃热盛而脾阴虚，用芍药以安脾阴。“心下满”用生姜降逆水气。《药性论》谓生姜“主痰水气满，下气”。生姜、大枣是仲景补脾和胃、调和营卫的常用配伍。《本草思辨录》释曰：“生姜味辛色黄，由阳明入卫。大枣味甘色赤，由太阴入营。其能入营，由于甘中有辛，唯甘守之用多，得生姜乃不至过守。生姜辛通之用多，得大枣乃不至过通。二物并用，所以为和营卫之主剂。”二药并用甘中有辛，主和营卫。大枣合芍药亦可调营利水。炙甘草甘缓补中、调和诸药，伍芍药酸甘化阴，合白术甘温益气。 当归芍药散为苓芍术甘汤去草、姜、枣，加当归、川芎、泽泻而成，重在活血利水。“腹痛”为主症，乃妊娠血聚胞宫养胎，肝血不足，因虚而瘀所致。虽未明言水气之症，但津血同源，血虚津亏水停，为“血不利则为水”的典型。当归、川芎入血分，补血活血以止痛利水；产前多热，去辛温之生姜，加咸寒之泽泻以利水泄热；内热湿停不喜甘，故去炙甘草、大枣。 真武汤为苓、芍、术，加附子、生姜而成。肾阳不足，寒水泛溢为其主要病机。在六经辨证中真武汤证属少阴病，其提纲为“脉微细，但欲寐”。可见少阴病为虚寒不足之证，若经汗下易致津伤。真武汤有发汗、下利，说明其证尚存在津液不足。方中附子治脏腑真寒，振奋阳气。芍药一敛阴和营益津液，二缓急止痛，三反佐附子之燥热。配伍苓、术和阴利水。生姜佐附子辛温助阳，温寒散水。 附子汤为苓、芍、术加附子、人参。本方证病机为肾阳虚衰、寒湿内盛。《绛雪园古方选注》称之为“少阴固本御邪之剂”。生附子倍用，直入少阴注于骨间，助阳祛寒，除湿止痛；附子与人参相伍即后世参附汤，有益气升阳之功。虽“口中和”津液未伤，但元阳虚衰，津液生成运行易受影响，且附子性燥，需佐芍药以存津液。苓、芍、术同用以和阴利水。附子汤与真武汤药味仅参、姜之差，前者用人参以助附子温补真阳，疗阳虚之寒湿；后者用生姜解表祛饮，治水之力尤佳。 麻黄升麻汤在《伤寒论》众方中颇具争议，白长川认为其病机为阳气内郁、津亏水停、上热下寒。其为越婢汤（去姜、枣）、苓桂术甘汤、苓芍术甘汤（去姜、枣）、甘姜苓术汤、麻黄汤（去杏仁）、桂枝汤（去姜、枣）、白虎汤（去粳米）、黄芩汤（去枣）加升麻、天冬、葳蕤（玉竹）合方而成。其中前4首方均为治疗水气之方，由此推测其有水气内停。从下后脉沉迟微弱、手足厥逆、泻利不止，可推测下后邪气入里，津液不足，其或为水气成因。黄元御也认为本病下后出现中焦寒湿继而出现泄利与水气有关。曹颖甫也认为白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草可以解水分之寒湿。所以白长川认为方用苓芍术甘汤和阴利水，越婢汤发越水气，苓桂术甘汤温阳利水，甘姜苓术汤渗湿且温下寒；知母、葳蕤、天冬以养阴生津；当归养血；麻黄、升麻发散郁阳，以引邪外出；黄芩汤清上热且止利。全方用药味多量少，解表、清热、利水、温中、滋阴之法俱全。 苓芍术甘汤证病机为津液不足、脾阴受损、失于转输、水饮内停，组方体现“和阴利水”的特点，并贯穿其类方。苓芍类方应用广泛，凡有阴虚水停，无论表里上下、寒热气血俱可用之。当归芍药散证活血补血、和阴利水，治疗血虚血瘀之血水病。真武汤通阳温阳，利水不伤阴，治疗阳虚水泛兼津液不足。附子汤温阳除湿，温而不燥，用于少阴寒湿，甚则骨节疼痛者。麻黄升麻汤集解表、清热、利水、温中、滋阴于一体，温而不燥，凉而不寒，用于上热下寒、津亏水停证。苓芍术甘汤类方使用时还应与药证辨证配合，以更大程度地发挥经方的作用。（张丽丽 辽宁中医药大学 胡旭阳 大连医科大学 庞敏 辽宁中医药大学附属第二医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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